Introduzione

La sindrome del seno tarsale (SINDROME) si riferisce al dolore localizzato nel seno tarsale laterale, spesso associato all'instabilità del retropiede. Tuttavia, la sua definizione rimane vaga e la sua causa esatta non è ancora chiara. Descritta per la prima volta come dolore laterale del piede in seguito a un trauma, la sindrome del seno tarsi è stata osservata in atleti (ad esempio, ballerini, giocatori di pallacanestro e pallavolo) e individui con piede piatto o obesità. Nonostante le numerose segnalazioni, non esiste un chiaro consenso sulla sua eziologia, sulla sua patomeccanica o sui criteri diagnostici standardizzati.

Il trattamento della sindrome del seno tarsi può variare notevolmente, dalla gestione conservativa come le iniezioni di corticosteroidi alle opzioni chirurgiche come la denervazione, il debridement o la stabilizzazione subtalare. Tuttavia, a causa della sua natura poco definita, la sindrome del seno tarsi rimane una condizione controversa senza un algoritmo di trattamento unificato.

Questa rassegna si propone di chiarire l'anatomia del seno tarsale, la biomeccanica dell'articolazione subtalare, le potenziali cause e le diagnosi differenziali, le attuali strategie di valutazione e l'algoritmo di trattamento della sindrome del seno tarsi.

Metodi

Questa revisione narrativa, condotta nel settembre 2022, ha comportato un'ampia ricerca nelle banche dati mediche. Poiché lo studio è stato concepito come una revisione critica piuttosto che sistematica, non sono state applicate le linee guida PRISMA. L'obiettivo è andato oltre l'identificazione della letteratura specifica sulla sindrome del seno tarsi, includendo anche argomenti correlati. Sono stati ottenuti articoli a testo completo e gli elenchi di riferimento sono stati sottoposti a screening per ulteriori studi e capitoli di libri pertinenti. La letteratura raccolta è stata riassunta e analizzata criticamente, concentrandosi sull'anatomia, la biomeccanica, l'eziologia, la valutazione clinica, la diagnosi e il trattamento della sindrome del seno tarsi. Gli autori hanno anche incluso una panoramica anatomica e condiviso la loro esperienza clinica attraverso casi illustrativi.

Risultati

Anatomia

Compartimenti anatomici.

Il compartimento anteriore (verde) comprende la faccetta anteriore (AF), la faccetta media (MF) e la crista laterale (CT). Si articola con l'astragalo per sostenere la mobilità del mesopiede durante la deambulazione. 

Il compartimento medio (viola) forma il canale tarsale/sinusale (un tunnel conico contenente legamenti, nervi e vasi). Questo compartimento è il sito comune di impingement/dolore nella sindrome del seno tarsi.

Il compartimento posteriore (rosso) contiene la faccetta posteriore (PF), dove la superficie convessa del calcagno incontra la superficie concava dell'astragalo.

Il canale tarsale e il seno contengono una rete di legamenti, vasi sanguigni, nervi e tessuti molli. Questa regione riceve il suo apporto di sangue attraverso le anastomosi tra i rami dell'arteria tarsale laterale e l'arteria del canale tarsale, che origina dall'arteria tibiale posteriore e fornisce il principale apporto di sangue al corpo talare. L'area è innervata da rami dei nervi tibiale, peroneo profondo e peroneo superficiale. Le strutture legamentose di questa regione, in particolare il legamento talocalcaneale interosseo, svolgono un ruolo cruciale nel mantenimento della stabilità dell'articolazione subtalare.

Il seno e il canale tarsale contengono tre strutture stabilizzatrici primarie: il legamento cervicale (CL), il legamento interosseo talocalcaneale (ITCL) e le tre radici dell'Estensore cervicale inferiore (IER). Queste lavorano insieme ad altri stabilizzatori laterali, tra cui il legamento calcaneofibulare (CFL), il legamento talocalcaneale anteriore (ATC) e il legamento biforcato (composto dalle componenti calcaneonavicolare e calcaneocuboidea). Medialmente, la stabilità è garantita dal complesso dei legamenti collaterali mediali (che comprende le porzioni tibionavicolare, tibiospinosa e tibiocalcaneale del legamento deltoideo), dai legamenti tibiotalari anteriori e posteriori e dal complesso dei legamenti della molla (che comprende il legamento superomediale, il legamento obliquo plantare mediale e il legamento plantare inferiore). Le faccette articolari posteriori dell'astragalo e del calcagno sono sostanzialmente più grandi di quelle medie e anteriori, e questi sistemi di faccette sono separati dal legamento interosseo talocalcaneale. Questa rete legamentosa completa assicura collettivamente la corretta stabilità e funzione dell'articolazione talotarsica durante le attività di carico, dove la faccetta posteriore più grande sopporta la maggior parte dei carichi assiali, mentre le faccette anteriori e medie più piccole facilitano la necessaria mobilizzazione articolare.

Biomechanics

Struttura e movimento dell'articolazione

• L'articolazione subtalare (talocalcaneare) è un'articolazione a forma di sellacon orientamento convesso verso l'alto, che funziona come una "cerniera a mitria".
• Consente il movimento triplanare: inversione/supinazione (25-30°) ed eversione/pronazione (5-10°), in combinazione con la dorsiflessione/piegamento della caviglia per la deambulazione.

Implicazioni per la deambulazione

• Retropiede valgo: "Sblocca" il mesopiede durante l'impatto con il tallone, consentendo l'assorbimento degli urti.
• Varismo del retropiede: "Blocca il mesopiede nell'appoggio tardivo, creando una leva rigida per la spinta.

Eziologia

Sono state proposte diverse cause della sindrome del seno tarsi. Descritta inizialmente da Brown nel 1960 come impingement da ernia della membrana sinoviale, la compressione dei tessuti molli rimane una teoria ampiamente accettata. Altre possibili eziologie includono lesioni legamentose, emorragie sinusali, artrite o sinovite talotarsica e infiammazione fibro-adiposa cronica. L'impingement laterale può anche derivare da una disfunzione del tendine tibiale posteriore, dal retropiede valgo o da variazioni anatomiche come una faccetta anterolaterale accessoria.

L'instabilità delle articolazioni talocrurali e talotarsiche è spesso associata alla sindrome del seno tarsi e può essere classificata come meccanica (dovuta a danni ai legamenti o all'avulsione) o funzionale (legata a deficit propriocettivi, eventualmente a lesioni parziali dei nervi). I legamenti chiave coinvolti nell'instabilità subtalare sono il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento interosseo talocalcaneale (ITCL). La sindrome del seno tarsale può derivare da uno o da entrambi i tipi di instabilità, descritti collettivamente come "sindrome da instabilità subtalare", che comporta un alterato controllo neuromuscolare o un'insufficienza legamentosa.

Sono stati ipotizzati anche meccanismi vascolari: il trauma può indurre alterazioni fibrotiche nelle strutture venose del seno tarsi, compromettendo il drenaggio venoso e aumentando la pressione intrasinusale.

Inoltre, nella sindrome del seno tarsi sono implicate disfunzioni nocicettive e propriocettive. Il seno tarsi è riccamente innervato, principalmente dai rami dei nervi peronei profondi e surali, e contiene un'alta densità di meccanorecettori (terminazioni nervose libere, terminazioni di Ruffini, corpuscoli paciniani e terminazioni simili a Golgi). Ciò indica che il seno tarsi funge da organo meccanico e sensoriale, contribuendo alla propriocezione del piede e della caviglia e probabilmente svolgendo un ruolo centrale nella fisiopatologia della sindrome del seno tarsi.

Anamnesi ed esame fisico

Risultati soggettivi (anamnesi e sintomi del paziente).

Un'anamnesi completa è essenziale a causa delle diverse eziologie del dolore al seno tarsale. I punti chiave includono:

• Caratteristiche del dolore: localizzazione (tipicamente sopra il seno tarsi), durata, fattori aggravanti (ad esempio, attività sportiva) e tempistica.
• Limitazioni funzionali: difficoltà a praticare sport, a camminare su superfici irregolari o a eseguire movimenti dinamici.
• Anamnesi di instabilità: i disturbi più comuni includono sensazioni di "cedimento" o "rotolamento", gonfiore ricorrente e instabilità.
• Traumi e interventi precedenti: eventuali lesioni al piede/caviglia, interventi chirurgici o trattamenti precedenti.
• Condizioni associate: i medici devono escludere diagnosi differenziali come infezioni, artrite o gotta.

In particolare, tutti i pazienti affetti da STS riferiscono tipicamente una sensazione di tenerezza localizzata nella regione del seno tarsi.

Risultati oggettivi (esami clinici e test)

Un esame fisico dettagliato deve comprendere:

• Ispezione: Valutare la presenza di gonfiore, arrossamento o calore nel retropiede.
• Allineamento del retropiede e deambulazione: Osservare le deformità o le anomalie dell'andatura; valutare l'attività dei muscoli peronei.
• Stato neurovascolare: Eseguire un'accurata valutazione neurovascolare del piede.
• Palpazione: La tensione del seno tarsi, soprattutto durante l'estroflessione dinamica del retropiede, può indicare un'impingement.

 Test di stabilità:

• ATFL (Legamento Talofibulare Anteriore): Test del cassetto anteriore in 20° di plantarflessione.
• CFL (Legamento Calcaneofibulare): Cassetto anteriore in dorsiflessione neutra con sollecitazione in varismo.
• Articolazione subtalare: Trazione anteriore in dorsiflessione a 90° e sollecitazione in varismo con la caviglia stabilizzata per valutare l'iperlassità.
• Piede medio: Valutare l'eccessiva inversione/eversione per escludere l'instabilità del mesopiede.
• Test di forza: Valutare la funzione del muscolo peroneo, che contribuisce alla stabilizzazione dinamica dell'articolazione. 

Indicatori clinici speciali:

• Test di impingement dinamico (proposto dall'autore senior): Il dolore provocato durante l'estroflessione del retropiede con la palpazione simultanea del seno tarsi suggerisce un impingement.
• Iniezione diagnostica/terapeutica: Il sollievo dal dolore dopo l'iniezione di anestetico locale o corticosteroide nel seno tarsi supporta fortemente la diagnosi di sindrome del seno tarsi.

Esami clinici complementari e diagnostica per immagini - Implicazioni per i fisioterapisti

Radiografie standard

Le radiografie AP e laterali sono utili per rilevare deformità strutturali come l'allineamento planovalgo, che possono contribuire ad alterare la biomeccanica e i sintomi della sindrome del seno tarsi.

Sebbene le viste specialistiche (Broden, Harris-Beath, Saltzman) e le radiografie da sforzo possano offrire ulteriori dettagli, sono raramente utilizzate nella pratica standard a causa della limitata accuratezza diagnostica.

Imaging avanzato

Poiché le strutture dell'articolazione subtalare sono complesse e non ben visualizzate sulle pellicole piane, l'imaging trasversale è spesso necessario quando i sintomi persistono o si sospetta una patologia sottostante:

Lescansioni TC (in particolare quelle con supporto di peso, se disponibili) sono utilizzate per valutare le anomalie ossee, come ad esempio:

• • Malallineamento del retropiede
  • Impingement osseo
  • Coalizioni tarsali o alterazioni artritiche

Questo può informare le decisioni in materia di ortesi o indicare la necessità di un intervento chirurgico.

La risonanza magn etica è la modalità di imaging d'elezione per esplorare le cause dei tessuti molli della sindrome del seno tarsi:

• Rileva le lesioni dei legamenti (ad esempio, CFL, ITCL), la sinovite, il tessuto cicatriziale o le patologie dei tendini.
• Identifica anche le alterazioni del midollo osseo (ecchimosi, contusioni) dovute a carichi alterati.

La risonanza magnetica è sensibile ma non sempre specifica, il che sottolinea l'importanza della correlazione clinica.

La SPECT-CT può identificare un aumento dell'attività ossea (ad esempio, nelle sindromi da impingement), anche se rimane raramente utilizzata in contesti di routine.

Iniezioni diagnostiche

• Una prova terapeutica di iniezione di anestetico o corticosteroide nel seno tarsi può aiutare a confermare la diagnosi se allevia i sintomi.
• Le iniezioni sono tipicamente eseguite sotto guida di imaging e possono guidare la pianificazione interdisciplinare del trattamento.

Artroscopia

• L'artroscopia subtalare consente una valutazione diretta dell'articolazione ed è il metodo più accurato per confermare le cause intra-articolari (ad esempio, lacerazioni dei legamenti, artrofibrosi).
• La risonanza magnetica può non rilevare alcune lesioni legamentose, evidenziando il valore diagnostico dell'artroscopia quando le cure conservative falliscono.

Trattamento

La maggior parte degli autori concorda sul fatto che il trattamento iniziale della sindrome del seno tarsi debba essere non chirurgico. I comuni approcci conservativi includono iniezioni di corticosteroidi o anestetici locali nel seno tarsi, modifica dell'attività e fisioterapia. Taillard et al. hanno riferito che circa due terzi dei pazienti hanno risposto bene a questi interventi non chirurgici.

Quando il trattamento conservativo non riesce ad alleviare i sintomi, possono essere prese in considerazione le opzioni chirurgiche. Storicamente, la decompressione a cielo aperto del seno tarsi - che spesso comporta la rimozione di strutture all'interno della porzione laterale del seno - ha dimostrato di riuscire a ridurre i sintomi fino al 90% dei casi , sebbene negli studi più vecchi manchino spesso dettagli sulle esatte strutture rimosse.

Altri approcci chirurgici includono la denervazione a cielo aperto dei rami terminali del nervo peroneo profondo, che è stata associata a buoni risultati, tra cui il sollievo dal dolore e il ritorno alla normale attività nella maggior parte dei pazienti. Più recentemente, la decompressione artroscopica ha guadagnato popolarità come alternativa minimamente invasiva per il trattamento della sindrome del seno tarsi. Questa tecnica è descritta come tecnicamente semplice e offre il vantaggio di consentire sia la diagnosi che il trattamento durante la stessa procedura. È inoltre associata a tempi di recupero più rapidi e a un profilo sicuro, il che la rende un'opzione sempre più preferibile per i pazienti con dolore persistente al seno tarsi.

Domande e riflessioni

Gli autori propongono un algoritmo di trattamento strutturato per la gestione della sindrome del seno tarsi, offrendo una panoramica completa del percorso clinico di cura. L'imaging radiografico di base è sistematicamente raccomandato, sottolineando l'importanza della collaborazione interdisciplinare, soprattutto perché i fisioterapisti possono non avere l'autorità per ordinare l'imaging avanzato. Tuttavia, si potrebbe sostenere che un primo periodo di sei mesi di gestione conservativa, adattata ai risultati dell'esame clinico, sia appropriato prima di prendere in considerazione ulteriori indagini, poiché i risultati radiografici precoci potrebbero non influenzare direttamente le decisioni iniziali sul trattamento della sindrome del seno tarsi. La stretta collaborazione con radiologi e medici rimane fondamentale, soprattutto se la progressione clinica del paziente non segue il decorso previsto.

Valutazione della stabilità dell'articolazione subtalareLa stabilità dell'articolazione subtalare viene comunemente valutata applicando scivolamenti mediali e laterali del calcagno su un astragalo fisso, nonché attraverso la distrazione dell'articolazione. Un test specifico descritto da Therman et al. posiziona l'atleta in posizione supina, con la caviglia in leggera dorsiflessione per stabilizzare l'articolazione talocrurale. L'esaminatore applica l'inversione e la rotazione interna al calcagno mentre stabilizza l'avampiede, seguita da una forza di inversione sull'avampiede. Un test positivo è indicato da un eccessivo spostamento mediale del calcagno e dalla riproduzione dei sintomi di instabilità dell'atleta.

Gestione conservativa della sindrome del seno tarsico

Il termine sindrome del seno tarsi comprende un'ampia varietà di patologie sottostanti. Pertanto, il medico deve identificare accuratamente la patologia specifica per informare la strategia di trattamento. Quando i fisioterapisti sospettano la sindrome del seno tarsale durante la valutazione del paziente, l'attenzione clinica deve innanzitutto determinare se il paziente presenta segni di deficit propriocettivi o problemi di stabilità.

La sindrome del seno tarsi è spesso associata all'instabilità cronica della caviglia (CRONICO) e l'esame clinico dovrebbe aiutare a chiarire se la sindrome del seno tarsi contribuisce ai sintomi del paziente. Se si sospetta un'infiammazione o una sinovite, possono essere necessarie ulteriori immagini per confermare la diagnosi. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono stati considerati in una revisione narrativa con commento clinico una soluzione pertinente per gestire l'infiammazione.

Inoltre, la stessa revisione sul trattamento conservativo della sindrome del seno tarsi suggerisce i seguenti interventi: allenamento propriocettivo e dell'equilibrio, rafforzamento muscolare, bracing, taping e ortesi plantari. Le ortesi possono limitare l'eccessivo movimento dell'articolazione subtalare. Le raccomandazioni includono l'uso di calzature con intersuola rigida, forma diritta e contrafforte del tallone rigido, anche se si tratta di raccomandazioni generali per le calzature sportive piuttosto che di linee guida specifiche per il trattamento della sindrome del seno tarsico. Sono state descritte tecniche di taping volte a limitare il movimento subtalare e del mesopiede, in particolare l'eccessiva pronazione, ma le prove sulla loro efficacia specifica per la sindrome del seno tarsi rimangono limitate. L'applicazione del taping utilizzata in questo studio è presentata di seguito.

L'allenamento della stabilità come intervento fondamentaleL'allenamento della stabilità rimane centrale per il trattamento della sindrome del seno tarsi, considerando l'ampia gamma di possibili eziologie, tra cui l'impingement della membrana sinoviale erniata, la compressione dei tessuti molli, la lesione dei legamenti, l'emorragia del seno, l'artrite o la sinovite talotarsica e l'infiammazione cronica fibro-adiposa. La riabilitazione deve essere mirata alle strutture compromesse. La stabilità dinamica deve essere enfatizzata per compensare i deficit di stabilità passiva - È interessante notare che una recente revisione della letteratura ha rivisto il modello concettuale dell'ICC, offrendo una panoramica completa delle conseguenze interconnesse dell'ICC sugli esiti dei pazienti. L'allenamento propriocettivo e il miglioramento dei tempi di contrazione reattiva dei muscoli coinvolti nel movimento subtalare sono obiettivi fondamentali.

Approccio riabilitativo graduale

La revisione narrativa con commento clinico che esplora la gestione conservativa della sindrome del seno tarsi suggerisce un modello di riabilitazione in tre fasi per il trattamento conservativo della sindrome del seno tarsi:

Fase di raggiungimento: Inizia con esercizi in piedi su una gamba sola per promuovere l'equilibrio della caviglia e la stabilità dell'articolazione subtalare, inizialmente ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. L'attenzione si concentra sulla prevenzione dell'eccessiva pronazione e sul mantenimento di una posizione stabile del piede e del retropiede.

Fase di mantenimento: Aggiunge perturbazioni per sfidare i muscoli stabilizzatori della caviglia, iniziando con movimenti controlaterali dell'anca in piani diversi. L'obiettivo è migliorare l'equilibrio dinamico ed evitare compensazioni a livello dell'anca o del retropiede.

Ulteriori esercizi di equilibrio e forza: Utilizza test di equilibrio con escursione a stella, sollevamenti del tallone, oscillazioni della fascia elastica e presa/lancio della palla per sviluppare ulteriormente il controllo concentrico ed eccentrico della caviglia e dell'articolazione subtalare in presenza di perturbazioni esterne.

Fase di sostegno: Introdurre attività a catena chiusa come affondi e step-down per costruire un controllo motorio a feedforward e assicurare un corretto allineamento ginocchio-piede riducendo al minimo l'eccessivo movimento subtalare.

Progressioni della fase di sostegno: Progressi nelle esercitazioni di salto, salto di gamba e corsa, comprese le manovre di rotazione e taglio a bassa velocità, garantendo un allineamento controllato del piede e della gamba senza instabilità del retropiede.

Criteri di ritorno al gioco: In base alla capacità dell'atleta di eseguire movimenti multidirezionali e ad alta velocità senza sintomi. Si raccomanda un ritorno graduale alle attività specifiche dello sport per evitare il ripetersi dell'infiammazione del seno tarsi.

Parlami da nerd

La revisione critica discussa offre una sintesi approfondita dell'anatomia, della biomeccanica, dell'eziologia, della valutazione clinica, della diagnosi e del trattamento della sindrome del seno tarsi. Pur essendo completo, il suo disegno presenta dei limiti. L'assenza di analisi statistiche, probabilmente dovuta alla quantità limitata di dati disponibili, impedisce di riportare le dimensioni degli effetti e non è stato possibile applicare strumenti come i diagrammi forestali (comuni nelle revisioni sistematiche) che migliorano la riproducibilità dei dati.

Inoltre, il disegno di revisione critica è soggetto a bias di selezione (scelte di studi che riflettono le preferenze dei revisori), bias di conferma (favorire i risultati che supportano l'esperienza personale) e bias di pubblicazione (preferenza per i risultati positivi o noti).

La revisione narrativa con commento clinico, a cui si fa riferimento per la discussione sulla gestione conservativa nella parte dedicata alle domande e alle riflessioni, condivide questi limiti. In particolare, questa seconda revisione coinvolge un solo autore, aumentando la suscettibilità alla parzialità.

Nonostante questi limiti, entrambe le risorse forniscono preziose conoscenze di base sulla sindrome del seno tarsi, aiutando i medici a comprendere, esaminare e gestire questa condizione. I medici sono incoraggiati a sperimentare gli interventi proposti, a documentare rigorosamente gli esiti sui pazienti e a contribuire allo sviluppo di modelli di cura basati sull'evidenza per i pazienti con sindrome del seno tarsi.

Messaggi da portare a casa

La sindrome del seno tarsi è una patologia complessa e multifattoriale

• Sindrome del seno tarsi è un termine che comprende diverse eziologie, tra cui lesioni legamentose, impingement sinoviale, instabilità subtalare e infiammazione cronica. Una valutazione clinica approfondita è essenziale per identificare la patologia di base.

La diagnosi si basa sulla valutazione clinica, ma beneficia della collaborazione interdisciplinare

• Gli strumenti diagnostici chiave includono la tenerezza localizzata alla palpazione, i test dinamici dell'impingement e la risposta alle iniezioni diagnostiche.
• Mentre la diagnostica per immagini (RM, TC) è preziosa per escludere cause strutturali, i risultati radiografici precoci possono non modificare la gestione conservativa iniziale. La stretta collaborazione con i radiologi è fondamentale per i casi refrattari.

Inoltre, test clinici come il test del cassetto anteriore della caviglia e il segno di dorsiflessione forzata sono esami rilevanti per la diagnosi differenziale del dolore alla caviglia.

La Sindrome del Seno Tarsico può essere scambiata per altre condizioni, con l'impingement anteriore della caviglia come diagnosi differenziale chiave da considerare. Il protocollo di valutazione di PHYSIOTUTORS per i disturbi del piede e della caviglia supporta ulteriormente una differenziazione accurata e affina le capacità di esame clinico.

La gestione conservativa è di prima linea ma richiede una riabilitazione strutturata

• Prima di procedere a una diagnosi avanzata o a un intervento chirurgico, si consiglia di effettuare una prova di 6 mesi di trattamento mirato della sindrome del seno tarsi (ad esempio, training propriocettivo, bracing, FANS).
• La riabilitazione deve seguire un approccio graduale (Raggiungere → Mantenere → Sostenere), enfatizzando la stabilità dinamica e le progressioni specifiche per lo sport.

Questo video su youtube di Physiotutors vi fornirà varie idee di trattamento che vanno dalla tecnica di mobilizzazione agli esercizi di stabilità e di salto per la distorsione della caviglia.

Le opzioni chirurgiche sono riservate ai casi refrattari

• La decompressione artroscopica è emersa come un'opzione minimamente invasiva ed efficace, che offre vantaggi sia diagnostici che terapeutici.

Persistono le lacune nell'evidenza

• Esistono pochi studi di alta qualità sul trattamento specifico della sindrome del seno tarsi (ad esempio, taping, ortesi). I medici dovrebbero documentare i risultati per contribuire alla base delle evidenze.
• La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su criteri diagnostici standardizzati e algoritmi di trattamento personalizzati.

Riferimento

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Sindrome-What Is the Underlying Pathology?-A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.