Introduzione

I problemi e le patologie della spalla sono spesso difficili da diagnosticare e da gestire a causa di esami clinici inaffidabili, prognostici poco chiari e mancanza di solide linee guida per il trattamento. Mentre alcune modalità di trattamento, come l'esercizio fisico, dimostrano risultati migliori rispetto agli approcci passivi per i sintomi della spalla correlati alla RC (per una rassegna sul dolore correlato alla RC clicca qui), nessun esercizio specifico è stato definitivamente stabilito come superiore e le risposte dei pazienti possono variare in modo significativo. Questa incertezza complica il processo decisionale clinico, lasciando i fisioterapisti senza un percorso chiaro nella gestione delle patologie della spalla.

Il processo decisionale condiviso in fisioterapia è un approccio incentrato sul paziente che incorpora le preferenze, i valori e le aspettative dei pazienti nel loro piano di cura. Data l'ambiguità delle raccomandazioni per il trattamento della spalla, questo metodo collaborativo potrebbe svolgere un ruolo cruciale nell'ottimizzazione dei risultati. Nonostante i suoi potenziali benefici e la richiesta dei pazienti di un maggiore coinvolgimento nelle decisioni di cura, il processo decisionale condiviso non è ancora ampiamente implementato nella pratica fisioterapica.

Questo studio analizza il modo in cui i fisioterapisti integrano il processo decisionale condiviso nella fisioterapia durante la gestione delle patologie della spalla. Rivedendo le pratiche attuali e le evidenze, ci proponiamo di evidenziare l'importanza di questo approccio per migliorare l'assistenza centrata sul paziente.

Metodi

Questo studio osservazionale trasversale ha valutato le interazioni cliniche in un unico momento. Le prime consultazioni di fisioterapia nell'assistenza primaria sono state registrate e analizzate per valutare l'integrazione del processo decisionale condiviso nella fisioterapia.

Partecipanti

• Fisioterapisti: I medici abilitati che lavorano nelle cure primarie olandesi sono stati reclutati tramite un campionamento di convenienza, principalmente attraverso le affiliazioni universitarie e le reti professionali degli autori. Il campionamento di convenienza da reti accademiche/professionali può falsare i risultati rappresentando in modo eccessivo i fisioterapisti predisposti al processo decisionale condiviso.
• Pazienti: Adulti (>18 anni) che presentano sintomi legati alla spalla, tra cui dolore o disfunzione localizzati al collo, alla regione scapolare, all'area pettorale o al braccio prossimale (limite distale: gomito). I partecipanti idonei dovevano comunicare in modo indipendente per garantire un impegno significativo nel processo decisionale condiviso in fisioterapia.

Per minimizzare i pregiudizi, né i fisioterapisti né i pazienti sono stati informati delle componenti specifiche oggetto di studio durante le consultazioni.

Raccolta dati

A ciascun fisioterapista partecipante è stato chiesto di registrare fino a sei consultazioni iniziali. La dimensione del campione è stata determinata sulla base dell'Observer Strumento OPTION-5 (una misura convalidata per la valutazione del processo decisionale condiviso negli incontri clinici) per garantire una potenza statistica sufficiente per le analisi di regressione. Questo approccio ha permesso ai ricercatori di identificare potenziali correlazioni tra il processo decisionale condiviso in fisioterapia e altre variabili.

Le consultazioni sono state audio-registrate con un dittafono digitale. Anche i fisioterapisti hanno documentato i dati demografici dei pazienti (età, sesso), le caratteristiche cliniche (durata dei sintomi della spalla) e i modelli di riferimento (accesso diretto o refertato dal medico). Inoltre, per l'analisi sono stati raccolti dati a livello di terapista, tra cui anni di esperienza, livello di istruzione, età e sesso.

Motivazione delle variabili

La selezione di queste variabili si è basata sull'evidenza empirica che evidenzia come il processo decisionale condiviso in fisioterapia sia modellato da molteplici fattori. Le variabili legate al Cronico (come l'esperienza e la formazione) e i fattori legati al paziente (tra cui il livello di istruzione e la cronicità dei sintomi) sono noti per influenzare il processo decisionale collaborativo. Sono stati presi in considerazione anche i percorsi di riferimento (ad esempio, auto-riferiti o indirizzati dal medico), in quanto le ricerche precedenti suggeriscono che possono influenzare le dinamiche di comunicazione durante le consultazioni.

Variabili di risultato

L'esito primario era il livello di condivisione delle decisioni in fisioterapia, valutato utilizzando la scala OPTION-5. Questo strumento convalidato e affidabile valuta le prestazioni dei medici in cinque ambiti chiave del processo decisionale condiviso: (1) giustificare il lavoro deliberativo, (2) giustificare il lavoro deliberativo come team, (3) informare i pazienti, descrivere le opzioni e scambiare opinioni, (4) elicitare le preferenze e (5) integrare le preferenze nel piano di cura. Ogni item è stato valutato su una scala Likert a 5 punti (0 = nessuno sforzo, 4 = sforzo esemplare), con punteggi totali sommati fino a un massimo di 20. Per l'interpretabilità, i punteggi grezzi sono stati riscalati in un range 0-100.

Formazione e affidabilità dei valutatori

Tre ricercatori hanno seguito un corso di formazione standardizzato sul punteggio OPTION-5 per garantire l'affidabilità intra-rater. La formazione comprendeva l'assegnazione iterativa di punteggi alle consultazioni pratiche utilizzando citazioni illustrative fino al raggiungimento di un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) >0,6.

Processo di calibrazione

Per perfezionare ulteriormente la coerenza, i ricercatori hanno valutato in modo indipendente 12 consulenze fisioterapiche in tre turni:

• 1° turno: 3 consultazioni (ICC = 0,25)
• Secondo round: 4 consultazioni (ICC = 0,50)
• Terzo round: 5 consultazioni (ICC = 0,92)

Una volta che il gruppo ha superato la soglia ICC prestabilita di 0,6 al terzo turno, le restanti registrazioni audio sono state valutate da un solo valutatore per mantenere l'efficienza senza compromettere l'affidabilità.

L'analisi dei dati sarà ulteriormente discussa nella sezione Parlare da nerd con me.

Risultati

Per l'analisi sono stati presi in considerazione 100 consulti fisioterapici iniziali. Queste consultazioni hanno coinvolto 41 fisioterapisti, con contributi individuali che variavano da 1 a 6 sessioni registrate per medico. Le caratteristiche dei pazienti e dei fisioterapisti sono presentate nella seguente tabella 1.

Il punteggio medio dell'OPTION-5 in tutte le consultazioni è stato di 27/100, con un range da 5 a 70 (vedi Figura 1), indicando una limitata implementazione dei principi decisionali condivisi nella pratica di routine. Come illustrato nella Figura 2, la distribuzione dei punteggi ha rivelato che:

• Il punteggio di 1 (sforzo minimo) è stato assegnato più frequentemente a tutte e cinque le voci.
• Nessuna consultazione ha ricevuto un punteggio esemplare (4) su qualsiasi voce, evidenziando l'assenza di dimostrazioni di buone pratiche.

Caratteristiche associate al livello di SDM.

L'analisi di regressione multilivello ha rivelato tre predittori significativi di punteggi OPTION-5 più elevati (*p* < .05):

1. Formazione dei medici I fisioterapisti con formazione di livello master hanno dimostrato un'implementazione del processo decisionale condiviso sostanzialmente maggiore (*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4]).
2. Durata della consultazione Sessioni più lunghe erano associate a un miglioramento delle prestazioni del processo decisionale condiviso (*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Età del paziente I pazienti più anziani hanno ricevuto un maggiore impegno decisionale condiviso(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Domande e riflessioni

Lo studio rivela un'implementazione non ottimale del processo decisionale condiviso nella pratica della fisioterapia, come evidenziato dal punteggio medio OPTION-5 di 27/100 che indica un'aderenza limitata ai principi del processo decisionale condiviso.

Un esame più attento degli elementi specifici del processo decisionale condiviso attraverso la Tabella 2 rivela modelli sfumati. La discussione delle opzioni terapeutiche (item 1) è emersa come l'area relativamente più forte, anche se ancora subottimale, con il 74% dei terapeuti che ha dimostrato uno sforzo minimo e il 22% uno sforzo moderato nel presentare le alternative. Ancora più preoccupante è stata la scoperta che il 65% dei terapeuti ha fatto solo tentativi minimi di stabilire vere partnership collaborative (item 2) - un requisito fondamentale del processo decisionale condiviso che richiede il riconoscimento dei pazienti come esperti nella loro esperienza vissuta della loro condizione attraverso un impegno egualitario.

Particolarmente allarmanti sono stati i risultati relativi alle componenti fondamentali del processo decisionale condiviso: un terzo dei terapisti (33%) non ha fatto alcuno sforzo per spiegare i pro e i contro del trattamento o verificare la comprensione del paziente (Item 3), mentre allo stesso modo il 33% non ha mostrato alcuno sforzo e il 43% solo uno sforzo minimo per esplorare le preferenze, le aspettative o le preoccupazioni del paziente riguardo ai trattamenti discussi (Item 4). Questi risultati sono in linea con la nostra precedente revisione sistematica che esaminava le pratiche di rassicurazione dei pazienti affetti da Colonna Lombare, che identificava in modo simile il limitato impegno dei medici nei confronti delle preoccupazioni dei pazienti. Per un'analisi completa, si veda la nostra precedente pubblicazione.

Questi risultati evidenziano un significativo scollamento tra la teoria del processo decisionale condiviso e la pratica attuale, particolarmente interessante nel contesto della gestione del dolore alla spalla, dove gli autori sostengono che il processo decisionale condiviso potrebbe rivelarsi particolarmente prezioso data la complessità diagnostica e terapeutica della condizione. Tuttavia, questa prospettiva richiede un'attenta considerazione rispetto alle prove esistenti che dimostrano la superiorità dei trattamenti attivi rispetto a quelli passivi per il dolore alla spalla, oltre a una migliore accuratezza diagnostica attraverso protocolli di valutazione standardizzati.

Questa tensione solleva domande cruciali sulla vera natura e sull'attuazione del processo decisionale condiviso. È importante sottolineare che il processo decisionale condiviso non deve essere frainteso come un semplice rinvio delle decisioni ai pazienti o l'abbandono della competenza clinica. Come chiarisce lo strumento OPTION-5, un efficace processo decisionale condiviso rappresenta un'abilità clinica sofisticata che: integra deliberatamente l'esperienza del paziente sui suoi sintomi con la conoscenza professionale; impiega tecniche di comunicazione specifiche come il teach-back e l'ascolto attivo; e coltiva relazioni autenticamente collaborative attraverso un impegno sia verbale che non verbale. Per ulteriori indicazioni sul miglioramento della comunicazione clinica, si consiglia di consultare questa risorsa di Physiotutors sull'assistenza centrata sul paziente.

Sebbene questo studio non abbia esaminato la relazione tra il processo decisionale condiviso e gli esiti clinici, il netto divario tra le preferenze dei pazienti per l'assistenza collaborativa e le attuali realtà pratiche sottolinea due esigenze critiche per il futuro. In primo luogo, una ricerca rigorosa sui risultati deve stabilire se e come il processo decisionale condiviso influenzi i risultati del trattamento nell'assistenza muscoloscheletrica. In secondo luogo, il campo richiede interventi di formazione mirati per aiutare i medici a sviluppare competenze che vadano oltre la superficiale condivisione delle informazioni verso un autentico processo decisionale condiviso.

Parlami da nerd

Lo studio ha combinato metodi statistici descrittivi e inferenziali per valutare sistematicamente le pratiche decisionali condivise nei consulti di fisioterapia. I ricercatori hanno innanzitutto caratterizzato la popolazione in studio riassumendo le principali variabili demografiche e cliniche: dati categorici come frequenze con percentuali e misure continue come media ± deviazione standard (per variabili normalmente distribuite) o mediana e intervallo (per distribuzioni non normali).

L'implementazione del processo decisionale condiviso è stata valutata quantitativamente utilizzando lo strumento OPTION-5 convalidato. I ricercatori hanno riportato sia i punteggi compositi (media e range di tutte le consultazioni) sia le prestazioni a livello di item (distribuzioni di frequenza per ciascuno dei cinque item di OPTION-5). Questo duplice approccio ha permesso di valutare in modo completo dove i processi decisionali condivisi sono stati implementati più e meno efficacemente durante gli incontri clinici.

Data la natura gerarchica dei dati - con consultazioni multiple di pazienti annidate all'interno di singoli terapeuti - l'analisi ha richiesto tecniche specializzate di regressione lineare multilivello. Questa metodologia avanzata affronta tre limiti fondamentali della regressione convenzionale quando applicata a dati raggruppati:

1. Rende correttamente conto della non indipendenza tra le consultazioni condotte dallo stesso medico
2. Distingue tra gli effetti a livello di terapeuta (ad esempio, la formazione professionale) e i fattori a livello di paziente (ad esempio, l'età o la durata dei sintomi).
3. Genera stime più precise degli effetti dei predittori modellando in modo esplicito la struttura dei dati annidata

Il modello di regressione finale ha incorporato tutte le caratteristiche rilevanti del paziente e del terapeuta contemporaneamente, con risultati presentati come:

• Coefficienti di regressione (b) che rappresentano l'entità dell'effetto sui punteggi OPTION-5
• Intervalli di confidenza al 95% che indicano la precisione della stima
• p-valori che valutano la significatività statistica rispetto a una soglia α dello 0,05

Questo quadro analitico offre vantaggi distinti per la comprensione del processo decisionale condiviso nella pratica clinica. A differenza della regressione standard che presuppone l'indipendenza tra tutte le osservazioni, la modellazione multilivello riconosce la realtà che i terapeuti sviluppano modelli di pratica coerenti che riguardano più pazienti. L'approccio produce quindi risultati che riflettono in modo più autentico le complessità delle relazioni terapeutiche e dei processi decisionali del mondo reale.

Messaggi utili

Il processo decisionale condiviso è importante, ma è sottoutilizzato

• I vostri colleghi hanno ottenuto una media di soli 27/100 sull'attuazione del processo decisionale condiviso (OPZIONE-5). Dare priorità alla discussione delle opzioni terapeutiche, alla raccolta delle preferenze e alla creazione di partnership collaborative.

Concentrarsi su queste lacune critiche

• Il 33% dei terapisti non ha spiegato i pro e i contro dei trattamenti.
• Il 65% ha fatto uno sforzo minimo per collaborare con i pazienti da pari a pari.

Iniziare con semplici passi: Chiedere ("Cosa ti interessa di più?"), condividere ("Ecco cosa potremmo fare..."), decidere insieme.

Formazione di livello master aiutata

• I terapeuti con formazione avanzata (master) hanno ottenuto 9 punti in più sulla scala OPTION-5. Considerare una formazione mirata sul processo decisionale condiviso (ad es. colloquio motivazionale, elicitazione delle preferenze).
• È possibile consultare ulteriormente questo articolo del blog che fornisce maggiori approfondimenti sul processo decisionale condiviso.

In conclusione: il processo decisionale condiviso non consiste nel rinunciare alle competenze, ma nel fondere le conoscenze cliniche con l'esperienza vissuta dal paziente per ottenere risultati migliori.

Riferimento

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Il processo decisionale condiviso nell'assistenza fisioterapica a persone con problemi alla spalla: Un'analisi basata sull'osservatore delle consultazioni audio-registrate. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.