Introduzione

Le disfunzioni sensomotorie sono comuni in seguito a lesioni del crociato anteriore e possono persistere a lungo, anche dopo la ricostruzione e la riabilitazione, contribuendo a un elevato rischio di reinfortunio se non vengono trattate. Questo studio è la seconda parte del commento clinico di Vitharana et al. (2025), di cui abbiamo parlato in una precedente rassegna di ricerche. Mentre la prima parte si è concentrata sulla valutazione della presenza di disfunzioni sensomotorie nelle lesioni del LCA, questa parte si concentra su come dovrebbe avvenire la riabilitazione delle disfunzioni sensomotorie nelle lesioni del LCA. 

Metodi

Passando in rassegna le evidenze relative alla riabilitazione delle disfunzioni sensomotorie nelle lesioni dell'LCA, gli autori intendono fornire le conoscenze necessarie per identificare (Parte 1) e riabilitare queste disfunzioni. Questo documento è scritto come un commento clinico che include un approccio sistematico approccio di revisione della letteratura per informare la pratica clinica. Tuttavia, non si tratta di una revisione sistematica formale con una meta-analisi di studi primari, che aderisce a criteri statistici e metodologici più rigorosi.

Gli autori propongono due priorità principali per la riabilitazione della disfunzione sensomotoria delle lesioni del LCA per gestire efficacemente la disfunzione sensomotoria.

1. Migliorare la funzione efferente periferica e centrale: Si concentra sulle vie che portano l'attività neurale ai muscoli per il movimento, compresa l'attività all'interno del cervello e le vie motorie discendenti. 
2. Migliorare la funzione somatosensoriale e ridurre la dipendenza dal sistema visuo-motorio: Si affrontano i problemi legati alla percezione della posizione del corpo (propriocezione), del movimento, del tatto, della pressione e del dolore, nonché la tendenza dei soggetti con lesioni al LCA ad affidarsi maggiormente alla vista per il movimento.

Risultati

Il commento clinico ha delineato le seguenti priorità chiave per la riabilitazione della disfunzione sensomotoria nelle lesioni del LCA.

1. Migliorare la funzione degli effettori periferici e centrali:

Nella Riabilitazione precoceche è la Nelle prime settimane dopo l'infortunio/intervento, il dolore e il gonfiore determinano una riduzione dell'eccitabilità della corteccia motoria e dei riflessi spinali, che a sua volta porta a una ridotta attivazione volontaria del quadricipite e a una perdita di forza e propriocezione. Pertanto, la priorità è la gestione del dolore e del gonfiore intorno al ginocchio.

Gli autori propongono le seguenti modalità per ridurre il gonfiore e il dolore:

• Movimento regolare del ginocchio
• Esercizi di forza per gli arti inferiori
• Riqualificazione dell'andatura

Inoltre, gli autori indicano le seguenti modalità

• I farmaci antinfiammatori non steroidei e gli analgesici possono essere utili, soprattutto nei primi 3 giorni dopo l'intervento, quando il dolore è tipicamente peggiore. Questo deve essere prescritto dal medico curante o dal chirurgo. A volte il chirurgo esegue un blocco nervoso per ridurre il dolore postoperatorio e l'uso di analgesici. 
• La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) può essere un'alternativa ai farmaci analgesici, poiché stimola le fibre nervose afferenti di grande diametro, che vengono elaborate nella corteccia e stimolano le vie inibitorie discendenti. L'articolo raccomanda di utilizzare la TENS per 20 minuti in almeno 5 sessioni di trattamento. Si raccomanda uno stimolo a frequenze basse (1-8 Hz) o alte (2-120 Hz). 
• L'uso della crioterapia (con o senza dispositivi di compressione) è un'altra alternativa ai farmaci analgesici. Si raccomanda di applicarlo 3 volte al giorno per le prime 6 settimane post-operatorie, o almeno una volta al giorno in caso di accessibilità limitata. Secondo gli autori, dispositivi come "Game Ready" o "Cryocuff IC Cooler" sono più efficaci dei soli impacchi di ghiaccio.

Durante la riabilitazioneDopo le prime settimane, l'allenamento della forza dovrebbe essere la pietra miliare delle sessioni di fisioterapia. L'allenamento della forza è uno stimolo efficace per migliorare la funzione degli efferenti periferici e centrali. 

• Allenarsi alla giusta intensità è fondamentale. L'allenamento di forza progressivo a >75% del massimo di 1 ripetizione (1RM) aumenta significativamente l'eccitabilità corticospinale, mentre intensità inferiori (25% 1RM) non mostrano cambiamenti, secondo Welling et al. (2019). È stato dimostrato che un programma di resistenza con sovraccarico progressivo (fino a >90% 1RM) consente di ottenere una forza simmetrica rispetto ai controlli sani entro 7 mesi dall'intervento. 
• La stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) può essere utilizzata come complemento all'allenamento della forza. La NMES stimola la funzione efferente, con un carico minimo sull'articolazione del ginocchio, ed è quindi particolarmente utile nelle prime fasi. Gli autori raccomandano di utilizzare il NMES con tempi di contrazione di 15-20 secondi e tempi di riposo di 15-50 secondi. Gli studi riportano l'uso di NMES, soprattutto nei primi 5-7 giorni alla settimana per le prime 4-12 settimane. In seguito, può essere utilizzato nei giorni di allenamento non di forza o come parte di un riscaldamento (5-10 minuti) nelle fasi successive.
• Un'altra integrazione all'allenamento della forza è l'uso del biofeedback dell'elettromiografia di superficie (EMG). I dispositivi EMG misurano il reclutamento delle unità motorie e forniscono all'atleta un feedback visivo/uditivo sulla contrazione. Poiché fornisce un focus esterno, migliora l'eccitabilità corticospinale (a differenza della NMES) e aumenta la forza dei quadricipiti. La NMES può essere utilizzata con esercizi isometrici e isotonici, per 5-7 giorni alla settimana, e può essere integrata nelle sessioni di forza.

2. Miglioramento della funzione somatosensoriale e riduzione della dipendenza dal sistema visuo-motorio

L'allenamento propriocettivo è essenziale per la riabilitazione precoce delle disfunzioni sensomotorie delle lesioni del LCA ed è raccomandato entro le prime 6 settimane dall'infortunio/intervento per ripristinare la normale funzione, ridurre il rischio di reintegrazione e minimizzare la dipendenza visuo-motoria.

Quando l'LCA è lesionato, si verifica una diminuzione o una perdita del feedback afferente, che contribuisce allo sviluppo di disfunzioni sensomotorie. Non è chiaro se le fibre nervose propriocettive ricrescano completamente nell'LCA dopo la lesione e quanto velocemente ciò avvenga. Pertanto, è particolarmente importante migliorare la propriocezione dei muscoli e delle articolazioni circostanti. Il meccanismo alla base dell'allenamento propriocettivo si concentra sull'utilizzo delle informazioni afferenti somatosensoriali in assenza della vista. 

È possibile iniziare con esercizi di equilibrio, ma è necessario aumentare progressivamente la complessità degli esercizi nel corso della riabilitazione. 

• Progressione della complessità:
  • Tipo di attività: Progressione da compiti a basso carico e bassa velocità (ad esempio, stazione eretta/quadrato con una sola gamba) a carichi e velocità più elevati su più piani (ad esempio, passi, atterraggi, decelerazioni, cambi di direzione). 
  • Informazioni visive: Ridurre l'input visivo. Iniziare con la visione completa, poi con la visione accecata (occhi chiusi). Per compiti dinamici, occhiali stroboscopici
  • Caricamento cognitivo: Aggiungere compiti cognitivi alle esercitazioni propriocettive per simulare ambienti sportivi caotici. Può includere la reazione a uno stimolo (uditivo/visivo), compiti di memoria (numeri/colori), processi decisionali o calcoli.
  • Perturbazione: Incorporare forze inaspettate per indurre risposte motorie rapide e improvvise e sfidare la stabilità. Esempi: superfici di gommapiuma, tappetini per saltare, corde elastiche, placcaggi o sacchi d'acqua.

Domande e riflessioni

Il commento clinico non indicava specificamente per quali pazienti e caratteristiche di lesione queste raccomandazioni fossero utili. Ci possono essere popolazioni specifiche di pazienti (ad esempio, in base all'età, al livello di attività, alla presenza di comorbidità) per le quali queste strategie di riabilitazione potrebbero dover essere adattate. Inoltre, le lesioni possono variare molto, si pensi alle lesioni concomitanti di LCA e meniscali, o ai difetti della cartilagine che possono richiedere altre strategie di riabilitazione all'inizio (non portare i pesi per un certo periodo, ad esempio). Se anche le persone con lesioni concomitanti devono eliminare le disfunzioni sensomotorie intorno al ginocchio, le tempistiche proposte possono variare.

Il trattamento riabilitativo fisioterapico dipende anche dal tipo di lesione LCA (contatto o non contatto), dal trattamento iniziale (chirurgia o cure conservative). Il documento utilizza esempi di casi chirurgici e non chirurgici, ma non differenzia in modo specifico i metodi di riabilitazione proposti. 

Il commento si concentra principalmente sugli aspetti fisiologici della riabilitazione della disfunzione sensomotoria dell'LCA. Tuttavia, i fattori psicologici come la paura di una nuova lesione, l'autoefficacia e la motivazione giocano un ruolo significativo nei risultati della riabilitazione. 

Parlami da nerd

Pur trattandosi di un commento clinico e non di una revisione sistematica formale, questa pubblicazione funge da opinione di esperti, sintetizzando la ricerca esistente per l'applicazione clinica. La sua forza sta nel fornire strategie di valutazione informative e attuabili per la riabilitazione delle disfunzioni sensomotorie delle lesioni al crociato anteriore, anche se il livello di evidenza è inferiore. Ciò significa che le raccomandazioni, pur essendo basate sull'evidenza, potrebbero non essere rigorosamente supportate da un'analisi completa di tutte le ricerche disponibili.

Gli autori del commento clinico hanno indicato che mancano ricerche prospettiche sulla capacità del training propriocettivo di ridurre la dipendenza visuo-motoria. Dobbiamo quindi essere consapevoli che queste raccomandazioni possono essere preliminari e soggette a modifiche.  

Sebbene l'impatto delle lesioni dell'LCA sul sistema sensomotorio sia ben documentato, non è solo il ginocchio a essere colpito. Dobbiamo essere consapevoli che probabilmente saranno interessate anche altre articolazioni circostanti il ginocchio colpito, quindi è importante ampliare l'esame per ottenere un quadro migliore del paziente che abbiamo di fronte. 

Messaggi utili

La riabilitazione delle disfunzioni sensoriali delle lesioni LCA dovrebbe concentrarsi sul miglioramento della funzione efferente periferica e centrale e sul miglioramento della funzione somatosensoriale, riducendo al contempo la dipendenza visuo-motoria. Gli interventi devono essere attuati precocemente e progredire nel tempo. L'allenamento della forza, la NMES e il biofeedback EMG di superficie sono efficaci per la funzione efferente, ma l'intensità è fondamentale. L'allenamento propriocettivo, la TENS e la crioterapia migliorano la funzione somatosensoriale. L'aumento della complessità dell'allenamento propriocettivo (tipo di compito, informazioni visive, carico cognitivo, perturbazioni) può contribuire a ridurre la dipendenza visuo-motoria.

Riferimento

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): Come possono i medici riabilitarla? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.