Introduzione

Il dolore al collo è estremamente comune e, sebbene la maggior parte dei casi sia classificata come aspecifica e benigna, una percentuale ridotta ma clinicamente critica può rappresentare una patologia grave. Mentre il Regole canadesi per la colonna vertebrale Il RACHIDE VERTEBRALE può essere utilizzato in modo affidabile per esaminare la possibilità di fratture del collo, mentre sappiamo molto meno sui segnali di allarme per i tumori della colonna vertebrale cervicale. La sfida per i fisioterapisti, che spesso fungono da operatori di primo contatto, consiste nel distinguere il dolore muscoloscheletrico benigno da queste condizioni rare ma potenzialmente pericolose per la vita.

Sebbene le linee guida cliniche promuovano spesso l'uso dell'identificazione di bandiere rosse per identificare patologie gravi, le prove alla base di queste bandiere rosse sono deboli, incoerenti e spesso basate sull'opinione di esperti piuttosto che su dati solidi. Pertanto, questa revisione di scoping è stata necessaria per mappare le evidenze esistenti e identificare i segnali di allarme comunemente riportati per aiutarci ad aumentare la certezza delle evidenze.

Metodi

Questo studio è stato una scoping review condotta utilizzando la metodologia del Joanna Briggs Institute (JBI) e riportata secondo le linee guida PRISMA Scoping Review. Qualsiasi disegno di studio era idoneo all'inclusione se riportava pazienti che si presentavano a un medico di base con un dolore primario al collo, che alla fine veniva diagnosticato come un tumore. La diagnosi di tumore poteva comprendere sia tumori maligni (primari o metastatici) che benigni. La letteratura è stata ricercata fino al 2025. 

Risultati

Da 10.211 registrazioni, sono stati inclusi 25 studi, tutti con casi clinici. I 25 casi riportati riguardano 25 individui unici che si sono presentati da un chiropratico, un medico di base, un fisioterapista o un osteopata con un dolore primario al collo. L'età mediana di questi individui era di 48 anni, ma variava da 10 a 81 anni. Dieci casi erano femmine (40%) e il resto erano maschi (60%). 

In otto pazienti, il disturbo era isolato alla regione del collo, cinque provavano dolore al collo e agli arti superiori e 12 pazienti avevano dolore al collo e sintomi neurologici associati, con o senza dolore alle estremità superiori. 

Risultati dell'anamnesi del paziente

L'anamnesi soggettiva ha rivelato che in 10 persone il dolore al collo è iniziato con un evento specifico, un evento traumatico, una manovra di Valsalva o uno sforzo fisico, mentre sette persone hanno avuto un esordio insidioso dei sintomi. 

Il 52% ha accusato i sintomi per meno di tre mesi, il 36% ha riferito di avere un dolore cronico al collo con sintomi persistenti per più di tre mesi e negli altri casi il dolore non è stato descritto in dettaglio. Il 73% ha riferito che il dolore era grave in base all'NRS, VAS, con un punteggio >7/10. Gli altri studi hanno riportato un dolore cervicale da moderato a lieve. 

Tredici pazienti hanno riferito dolore irradiato. Il 77% di queste persone ha avvertito dolore irradiato agli arti superiori, il 23% alla parte superiore della schiena e il 15% al torace. Quindici studi hanno riportato alterazioni sensoriali con sintomi di intorpidimento o parestesia agli arti superiori. Quattro studi hanno parlato di debolezza muscolare dell'arto superiore. 

Esame obiettivo

All'esame obiettivo, 5 soggetti hanno riferito una sensazione di tenerezza locale al rachide cervicale. In quasi il 70% dei soggetti, questo è stato accompagnato da una riduzione dell'ampiezza di movimento del collo.  

I segnali di allarme più comuni identificati sono stati:

1. Dolore grave, progressivo e costante al collo
2. Segni e sintomi neurologici
   • Debolezza
   • Deficit sensoriali
   • Riflessi alterati
   • Coinvolgimento del nervo cranico
3. Dolore al collo notturno

Questi pazienti sono stati indirizzati a uno specialista ambulatoriale o al pronto soccorso e a tutti è stato diagnosticato un tumore. Nove pazienti avevano un tumore primario del rachide cervicale, otto avevano una metastasi nel rachide cervicale e otto avevano un tumore primario in altre parti del corpo. 

Domande e riflessioni

Molte bandiere rosse classiche (ad esempio, perdita di peso inspiegabile, cancro pregresso) sono state riportate raramente e alcune bandiere rosse attese non sono state riportate affatto. La scoping review ha identificato un'elevata variabilità nella documentazione, in quanto molti studi non riportavano la presenza o l'assenza di bandierine rosse. Dobbiamo rimanere consapevoli del fatto che, sebbene non siano state riportate altre bandierine rosse, ciò non significa che siano inutili o non valide.  

Il rapporto sottolinea piuttosto che sono necessarie molte altre ricerche per chiarire quali sono i segnali di allarme specifici nella regione cervicale, soprattutto perché molti segnali di allarme si basano sull'opinione di esperti e derivano da altre regioni del corpo, non dal collo. Tuttavia, essendo consapevoli delle 3 principali bandiere rosse qui descritte, è importante notare che questi risultati sono raramente presenti in modo isolato. Quindi, la presenza di una bandierina rossa non fa sorgere immediatamente il sospetto di una grave patologia sottostante. È necessario sapere che il criterio di inclusione specifico per gli studi da includere in questa scoping review era che il dolore al collo originariamente lamentato fosse alla fine diagnosticato come una patologia maligna. Ma si vedranno molti più pazienti con, diciamo, dolore notturno al collo che non hanno una patologia grave sottostante. Di conseguenza, dovrete continuare a fare screening alla ricerca di segnali di allarme e quando i segni e i sintomi non corrispondono a una certa traiettoria prevista, allora potrete sollevare il vostro sospetto. 

Nell'International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies dell'International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT), sviluppato intenzionalmente per aiutarci a identificare le patologie gravi della colonna vertebrale, è stato proposto lo sviluppo di un "indice di sospetto". Sebbene la maggior parte delle evidenze contenute in questo Quadro sia stata ricavata dalla Colonna Vertebrale Lombare, possiamo adottare una strategia simile quando valutiamo i pazienti con disturbi al rachide cervicale. 

Determinare se il disturbo muscoloscheletrico di un paziente ha una causa sottostante specifica (grave) non significa tanto identificare un singolo segno decisivo quanto costruire e aggiornare continuamente un indice di sospetto. Il quadro di riferimento sottolinea che le bandierine rosse non sono diagnostiche di per sé, ma funzionano invece come spunti clinici che devono essere interpretati nel contesto e, soprattutto, in combinazione. 

Delineano le seguenti fasi:

Il primo passo in questo processo di filtraggio è quello di considerare il profilo di base del pazienteche comprende l'età, il sesso, le comorbidità e i fattori di rischio sociali o ambientali. Questi elementi determinano la probabilità pre-test di una patologia grave. Ad esempio, l'età avanzata aumenta la probabilità di frattura o di neoplasia, mentre fattori come l'immunosoppressione o l'uso di farmaci per via endovenosa aumentano i sospetti di infezione. Questo livello contestuale è essenziale, poiché lo stesso sintomo può avere implicazioni molto diverse a seconda dell'individuo.

Successivamente, i medici valutano i segnali di allarme, ma sempre come gruppi piuttosto che come risultati isolati.. Alcuni schemi sono più preoccupanti di altri. Deficit neurologici progressivi fanno sospettare la presenza di condizioni come la sindrome della cauda equina. Un altro segnale importante è il comportamento non meccanico del dolore, come un dolore costante, in peggioramento o sconosciuto che non risponde come previsto al trattamento. Caratteristiche sistemiche come perdita di peso inspiegabile, febbre o affaticamento possono indicare una neoplasia o un'infezione, mentre un trauma minore in un paziente con osteoporosi nota può far pensare a una frattura. Un'anamnesi di cancro, in particolare se associata a sintomi di dolore e notturni nuovi o mutevoli, aumenta ulteriormente la preoccupazione.

Un elemento cruciale in questo quadro è l'evoluzione evoluzione dei sintomi nel tempo. Il miglioramento o la stabilità sono generalmente a favore di una presentazione muscolo-scheletrica benigna, mentre il peggioramento dei sintomi, la progressione inattesa o la mancata risposta alle cure appropriate dovrebbero indurre a riconsiderare la diagnosi. In pratica, questo comportamento temporale è spesso uno dei più forti indicatori che qualcosa di più serio potrebbe essere in corso.

Sulla base dell'integrazione del profilo del paziente, dei cluster di segnali rossi e della progressione dei sintomi, i medici classificano il loro livello di preoccupazione. Quando il sospetto è basso, è opportuno provare una terapia conservativa. In caso di preoccupazione moderata, i medici possono procedere con il trattamento, ma devono applicare uno stretto monitoraggio e una chiara rete di sicurezza. In presenza di segnali di allarme multipli o progressivi, è giustificato il rinvio urgente per ulteriori indagini e, in caso di sospetto elevato (ad esempio, compromissione neurologica significativa), è necessario il rinvio immediato in emergenza. Questo processo decisionale graduale garantisce che l'assistenza sia sicura e proporzionata al rischio.

Infine, il quadro di riferimento sottolinea l'importanza di rete di sicurezza. Anche quando inizialmente non si sospetta una patologia grave, i pazienti devono essere informati sui segnali di allarme, sulle azioni da intraprendere in caso di peggioramento dei sintomi e sui tempi previsti per il miglioramento. Questo riconosce che le condizioni gravi possono evolvere e garantisce una rivalutazione tempestiva se il quadro clinico cambia.

Parlami da nerd

Le prove derivate da questa scoping review devono essere considerate di bassa qualità poiché gli studi inclusi erano tutti case report. Tuttavia, in assenza di ricerche di migliore qualità, possiamo comunque utilizzare queste bandiere rosse come qui proposte, ricordando che potrebbero essercene altre oltre a quelle qui delineate. Una lacuna nella letteratura è stata identificata nell'assenza di informazioni specifiche sulle bandiere rosse nella regione del collo e gli autori hanno concluso che molte delle bandiere rosse proposte per i tumori maligni del collo derivavano dalla regione della colonna lombare. Ecco perché è importante considerare queste prove come preliminari e come una porta aperta per ulteriori ricerche. 

A causa dell'inclusione di soli casi di studio, è stato impossibile condurre una meta-analisi e potrebbero mancare informazioni importanti. Come si può vedere nella Figura 3, molti lavori non menzionano l'assenza di una determinata bandiera rossa, il che non significa che la bandiera rossa fosse assente. Potrebbe essere stato dimenticato di riportare o documentare questi risultati, per esempio. Questi sono tutti fattori in cui i disegni dei casi di studio limitano la certezza delle prove.

Messaggi utili

Le evidenze relative ai segnali di allarme per il dolore al collo si basano in larga misura su rapporti di casi piuttosto che su solidi studi diagnostici. L'esecuzione di un'anamnesi accurata rimane la pietra miliare dell'incontro clinico. Quando si effettua lo screening e alla luce delle prove più solide che circondano le bandiere rosse specifiche per il collo, è estremamente importante concentrarsi sulla progressione del dolore e sui deficit neurologici, piuttosto che aspettare segni più gravi come la perdita di peso.

Poiché le evidenze si basano esclusivamente su case report, non possiamo determinare la reale prevalenza di questi "red flags" o la loro capacità di "escludere" effettivamente un tumore, con il rischio di un eccessivo rinvio e di diagnosi mancate. Per questo motivo, consiglio di utilizzare il Quadro internazionale delle bandiere rosse per le potenziali patologie spinali gravi della Federazione Internazionale dei Terapisti Fisici Ortopedici e Manipolativi (IFOMPT). Poiché è stato sviluppato per aiutarci a identificare gravi patologie di base in tutta la colonna vertebrale, la determinazione di un "indice di sospetto" basato sui fattori di rischio noti, sulle bandiere rosse e sull'evoluzione dei sintomi nel tempo sembra la migliore strategia finora adottata per costruire un livello di preoccupazione e indirizzare di conseguenza il percorso di cura.  

Riferimento

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screening for tumours in patients with neck pain: Una revisione di scoping. Fisioterapia. 2025 Dic 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Pubblicato prima della stampa. PMID: 41529318.