Introduzione

Il ritorno allo sport (RTS) dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACL) è una fase critica in cui si autorizza l'atleta a partecipare gradualmente e senza limitazioni. Purtroppo sono stati riportati alti tassi di re-infortunio nelle fasi RTS. Durante la riabilitazione di una persona dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, probabilmente ti sei basato sull'indice di simmetria dell'arto (LSI) per valutare i guadagni di forza di una persona. Il cut-off più utilizzato per valutare la forza è il confronto tra la gamba affetta e quella non affetta, generalmente accettato come LSI ≥ 90%. Questo cut-off è ampiamente raccomandato dal consenso e dalle opinioni degli esperti e serve come obiettivo da raggiungere per l'atleta prima del ritorno allo sport (RTS). Tuttavia, l'uso dell'LSI è arbitrario e non è stato convalidato in una popolazione sottoposta a ricostruzione del legamento crociato anteriore. Per questo motivo, la presente revisione si proponeva di studiare l'utilità dell'LSI nel predire una RTS sicura dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore e la sua capacità di differenziare gli atleti che rientrano in sicurezza da quelli che subiscono un secondo infortunio al legamento crociato.

Metodi

I dati sono stati raccolti da uno studio di coorte osservazionale che ha seguito prospetticamente i pazienti in un registro di riabilitazione svedese (Project ACL). Questo registro consente alle persone di inserire i propri dati in seguito a un infortunio al crociato anteriore. La linea di base è la lesione del legamento crociato e, nel caso in cui venga eseguita una ricostruzione del legamento crociato, la linea di base viene adattata alla data dell'intervento.

I pazienti che avevano subito una lesione al crociato anteriore e che avevano un'età compresa tra i 15 e i 30 anni erano idonei all'inclusione.

I test funzionali hanno incluso:

• La forza muscolare è stata valutata utilizzando i dati ottenuti dall'estensione e dalla flessione isocinetica unilaterale del ginocchio con un dinamometro.
• I test del luppolo sono stati eseguiti secondo il cluster di test del luppolo di Gustavsson:
  • Salto verticale: misurazione del tempo di volo e conversione in altezza del salto in centimetri.
  • Salta per la distanza: I partecipanti hanno saltato il più lontano possibile e la distanza è stata misurata da a al momento del decollo a tallone all'atterraggio.
  • Salto laterale di 30 secondi: su 2 strisce parallele separate da 40 centimetri.

Tutti i pazienti del registro hanno compilato le seguenti misure di esito riferite dai pazienti:

• Il punteggio KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score)
• La Scala di Autoefficacia del Ginocchio (K-SES)
• Su una scala standardizzata, la Tegner Activity Scale ha misurato il livello di attività del partecipante prima e dopo aver subito un infortunio. I candidati idonei avevano un punteggio di Tegner pre-infortunio di almeno 6. Il punteggio di 6 o superiore indica che il paziente partecipa a sport di rotazione.
• Il legamento crociato anteriore - ritorno allo sport dopo l'infortunio (ACL-RSI)

Il registro tiene traccia dei test di performance e degli esiti riferiti dai pazienti nel corso del tempo, come si può vedere nell'immagine qui sotto.

A ogni controllo, ai pazienti viene chiesto se hanno subito o meno una seconda lesione al crociato anteriore. L'esito primario di interesse era una RTS sicura dopo la ricostruzione dell'ACL. Questo è stato definito come non subire un secondo infortunio al crociato anteriore entro due anni.

Inoltre, gli autori hanno esaminato i seguenti aspetti:

• Valori di cut-off per ogni test funzionale che distingue tra RTS sicura e non sicura, compreso il grado di differenziazione che il superamento della batteria di test con i nuovi cut-off potrebbe avere
• Qual è la capacità di differenziazione di cut-off LSI predefiniti che vanno dall'80 al 90% di LSI?

Risultati

Sono stati inclusi 233 atleti con una lesione al crociato anteriore, di cui 119 donne e 114 uomini. La loro età al momento dell'infortunio al crociato era di 20,5 anni. Il loro livello medio di Tegner era 9, il che indica che partecipavano a sport come il calcio. La durata media della RTS è stata di 14,2 mesi (+/- 10,1 mesi). Trentasette (16%) atleti non erano tornati in sicurezza allo stesso livello di attività sportiva di Tegner da quando avevano subito una seconda lesione al crociato anteriore entro 2 anni dalla RTS. La maggior parte (65%) delle lesioni al secondo legamento crociato si è verificata sullo stesso lato.

Questo lavoro ha definito nuovi cut-off che differenziano meglio gli atleti con una RTS sicura dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore da quelli con un secondo infortunio. Il test del salto verticale con un cutoff LSI dell'84,6% è stato un discriminante significativo tra gli atleti con un RTS sicuro e quelli con un secondo infortunio. Tuttavia, lo Youden J, che è una misura della performance del test, e l'Area sotto la curva (AUC) erano bassi, indicando una scarsa differenziazione.

Nonostante solo uno di questi 5 test funzionali abbia raggiunto la significatività, il 77% degli atleti che hanno superato tutti e 5 i valori di cut-off appena definiti ha avuto una RTS sicura dopo la ricostruzione dell'ACL. Se si utilizza l'LSI generalmente accettato del 90%, l'80% degli atleti che superano questo requisito ha un RTS sicuro.

Gli atleti che hanno superato l'80 o l'85% di LSI avevano minori probabilità di avere una RTS sicura (OR 0,32, 95% CI 0,12-0,87 p=0,025 e OR 0,39, 95% CI 0,18-0,84 p=0,016, rispettivamente). Tuttavia, anche in questo caso l'AUC indicava una scarsa capacità predittiva. Non è stata riscontrata un'associazione significativa tra il superamento della LSI al 90% e la presenza di una RTS sicura dopo la ricostruzione dell'ACL.

Domande e riflessioni

Dobbiamo abbandonare l'LSI come misura per definire la preparazione degli atleti all'RTS? A mio avviso no, se consideriamo che vanno monitorati anche i valori assoluti della gamba non lesionata. Poiché i deficit nell'arto controlaterale (non lesionato) possono sovrastimare l'LSI, è un aspetto da tenere d'occhio durante il processo di riabilitazione. Naturalmente, vuoi che qualcuno raggiunga una perfetta simmetria destra-sinistra. Per questo motivo dovresti sempre puntare a raggiungere un'elevata simmetria, ma quando capirai che l'LSI può essere sovrastimato, capirai che raggiungere un LSI del 90% non è tutto ciò di cui hai bisogno per scagionare un atleta.

Inoltre, non si tratta solo di preparazione fisica. Non puoi trascurare la fiducia e la preparazione psicologica di una persona quando la scagioni. La preparazione fisica e psicologica alla RTS sono reciprocamente interconnesse. Trascurare i dubbi e le paure di una persona, che portano a evitare determinati movimenti in campo, può addirittura esporre l'atleta a un rischio maggiore di re-infortunio, nonostante la perfetta preparazione fisica in situazioni controllate, come il superamento del test RTS nella pratica fisioterapica. Pertanto, la riabilitazione sul campo deve seguire le fasi di riabilitazione controllata. Quando autorizzi una persona alla RTS, assicurati di aver valutato la sua preparazione psicologica, ad esempio utilizzando i questionari ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm e IKDC.

Un'attivazione neuromuscolare soddisfacente dei muscoli chiave che circondano l'articolazione del ginocchio è altrettanto importante. Zunzarren et al. (2023) hanno dimostrato che i deficit nell'attivazione neuromuscolare dopo la ricostruzione del crociato anteriore possono persistere per oltre 3 anni. Hanno utilizzato un sistema di punteggio "Biarritz Activation Score - Knee" per documentare le differenze di attivazione tra destra e sinistra.

Parlami da nerd

Un limite importante di questo studio è che non sono state registrate le lesioni concomitanti. Poiché le lesioni al crociato anteriore sono spesso una combinazione di traumi (sportivi), le lesioni ad altre strutture intorno al ginocchio sono comuni (Farinelli et al. 2023). Queste lesioni spesso coinvolgono i menischi, i legamenti e la cartilagine e richiedono approcci e tempi di trattamento diversi (Hamrin Senorski et al. 2018).  Un'altra limitazione rilevante da considerare è il fatto che non sono stati presi in considerazione i valori di resistenza assoluta. Quindi, una minore forza controlaterale dovuta a una minore partecipazione sportiva, ad esempio, può sovrastimare la simmetria dell'arto e, poiché i valori assoluti di forza non sono sufficienti, l'utilità clinica dell'LSI calcolato non è affidabile al 100%.

I risultati indicano che è necessario molto di più per autorizzare un atleta alla RTS. Rispettare il tempo necessario per una corretta guarigione e rigenerazione dei tessuti e ritardare la RTS di almeno 9 mesi può ridurre significativamente il rischio di reinfortunio (Grindem et al. 2016). Valutare oltre i test funzionali per avere una comprensione più ampia della preparazione mentale di una persona è essenziale. Tuttavia, anche questo non spiega tutto. Zarzycki et al. (2024), ad esempio, hanno scoperto che le atlete con una migliore preparazione psicologica avevano un rischio maggiore di subire un secondo infortunio al crociato anteriore. Inoltre, sono tornati prima rispetto a coloro che hanno avuto una RTS sicura. Anche in questo caso, si evidenzia l'importanza di una corretta consulenza e di educare gli atleti a rispettare il processo di riabilitazione e le sue tempistiche. Anche l'inclusione di un follow-up più continuo, invece di un test di abilitazione una tantum, può essere utile per guidare l'atleta che ritorna.

Messaggi utili

Questo studio evidenzia l'assenza di una relazione predittiva tra il raggiungimento del 90% di LSI nei test funzionali e la capacità di effettuare RTS in sicurezza. Le raccomandazioni LSI basate sul solo consenso degli esperti non sono sufficienti per autorizzare una persona alla RTS, ma la decisione dovrebbe basarsi su una combinazione di test funzionali, test sul campo, preparazione psicologica e l'effetto del tempo che consente una buona guarigione dei tessuti.

Riferimento

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Mettere in discussione le regole di ingaggio: un'analisi critica dell'uso dell'indice di simmetria degli arti per un ritorno sicuro allo sport dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.