Introduzione

Essendo uno degli interventi ortopedici più comuni, la partecipazione all'attività dopo una protesi totale dell'anca (THR) rimane controversa. Mentre alcuni chirurghi e medici sconsigliano vivamente di praticare sport ad alto impatto, altri sostengono la partecipazione a qualsiasi attività senza restrizioni. Nel 2023 abbiamo pubblicato un articolo sul blog riguardante il ritorno alla corsa dopo la THR, concludendo che la maggior parte delle prove disponibili si basavano semplicemente su opinioni di esperti e sulla paura, piuttosto che su prove concrete. Swanson et al. (2009), ad esempio, ha indicato che i chirurghi che hanno eseguito molti interventi di protesi d'anca sono generalmente più propensi a incoraggiare la partecipazione ad attività a più alto carico d'impatto, suggerendo che la paura può essere un fattore che trattiene altri chirurghi dal sostenere i loro pazienti nel tornare al livello di sport desiderato. Queste prove limitate richiedono una ricerca più approfondita e lo studio attuale ha utilizzato un disegno di coorte prospettico per seguire le persone dopo l'intervento chirurgico e per indagare su come potrebbe consistere la partecipazione ad attività sicure dopo la THR.

Metodi

È stato intrapreso uno studio prospettico di coorte parallelo per rispondere alle seguenti domande di ricerca:

• C'è dolore legato all'attività in qualsiasi momento dopo l'intervento di THR?
• Se è presente un dolore legato all'attività, è associato all'intensità e alla durata dell'attività? (obiettivo primario)
• C'è un cambiamento nei risultati o nelle attività riferite dal paziente nel corso del tempo?
• Qual è l'associazione tra i tassi di revisione e l'intensità dell'attività nel tempo?

Sono state confrontate due coorti: una reclutata al momento dell'intervento di THR (coorte 1) e l'altra a 5-7 anni dall'intervento (coorte 2). Entrambe le coorti sono state seguite per cinque anni, con due valutazioni all'anno. Sono stati inclusi partecipanti di età inferiore agli 80 anni con artrite dell'anca in fase terminale (a causa di osteoartrite, necrosi avascolare o displasia dell'anca), programmati per una THR primaria unilaterale.

Le attività fisiche sono state valutate al basale e ogni anno, utilizzando il Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Si tratta di uno strumento che rileva la frequenza e l'intensità auto-riferite di un'ampia gamma di attività fisiche. Da questo questionario sono stati creati 6 gruppi di attività, in base al loro livello di impatto e di coppia sull'articolazione protesica.

Sono stati somministrati l'indice WOMAC, la Pain Catastrophizing Scale (PCS) e la scala Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Il WOMAC misura lo stato di salute, con punteggi più bassi che indicano livelli inferiori di disabilità fisica. La PCS misura i pensieri e i sentimenti associati al dolore cronico, con punteggi più alti che rappresentano una maggiore catastrofizzazione. L'ICOAP valuta l'esperienza dei pazienti in merito al dolore all'anca, distinguendo tra dolore intermittente e costante. Punteggi più bassi indicano livelli di disabilità inferiori.

Risultati

1098 soggetti sono stati inclusi nello studio di coorte, 588 nella prima coorte e 510 nella seconda. I campioni sono stati suddivisi in modo approssimativo in maschi e femmine. L'età al basale era di circa 62 anni nella prima coorte e di 68 nella seconda, con differenze significative. Ma soprattutto, l'età al momento dell'intervento non era diversa tra le coorti. Ricordiamo che la seconda coorte era già a 5-7 anni dall'intervento di THR.

Altre differenze di base tra le coorti riguardavano le categorie di IMC (con un maggior numero di partecipanti sottopeso nella coorte 2), il sistema di classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), che è un surrogato delle comorbidità, il materiale del rivestimento, il numero di steli cementati, la durata della degenza ospedaliera e il luogo di dimissione.

Uno su cinque ha riferito di avere dolore all'anca durante l'attività e uno su otto ha dichiarato di aver ridotto la partecipazione alle attività a causa del dolore all'anca. Tuttavia, la regressione non ha rivelato un'associazione tra il dolore all'anca e l'intensità dell'attività.

Inoltre, le coorti non hanno modificato la durata media delle attività svolte in ciascuna delle categorie A-F nel confronto tra il basale e tutte le visite post-operatorie.

La classificazione delle attività MLTPAQ ha mostrato una correlazione con il dolore all'anca e l'attività. Pertanto, è stata condotta una regressione logistica per esaminare l'associazione. Questa analisi ha portato a una riclassificazione delle attività in categorie a basso, medio e alto rischio per la probabilità di dolore all'anca.

In questa coorte, che comprendeva quasi 1100 persone, si sono verificate solo 30 revisioni. Ne sono stati rilevati 22 nella prima coorte e 8 nella seconda. Anche in questo caso non è emersa alcuna relazione significativa tra i livelli di attività e il numero di revisioni.

Tutti gli esiti riferiti dal paziente sono migliorati dal basale (preoperatorio) alla prima visita post-operatoria, come previsto. Queste misure sono rimaste costanti negli altri momenti post-operatori.

È stata condotta una sottoanalisi per verificare se l'intensità delle attività portasse a cambiamenti negli esiti riferiti dai pazienti, ma l'esito è stato negativo. Gli esiti riferiti dai pazienti non sono peggiorati nel tempo nelle persone che partecipano a sport ad alta intensità. Tuttavia, coloro che partecipavano ad attività a più alta intensità avevano un cambiamento maggiore nel punteggio ICOAP al T1, ma non più in seguito. Le categorie di attività riclassificate non hanno mostrato alcun cambiamento negli esiti riferiti dai pazienti nel corso del tempo.

Domande e riflessioni

Ricerche precedenti indicavano che il miglior indicatore prognostico per il ritorno allo sport era la precedente esperienza in quello sport. La ragione principale per cui i pazienti non sono tornati a fare sport è stata la raccomandazione del chirurgo. Sowers et al. (2023). Lo studio attuale affronta la raccomandazione di evitare attività ad alta intensità dopo aver subito una PTA e può guidare la partecipazione ad attività sicure dopo la PTA.

Un limite di questo studio risiede nell'utilizzo di dati auto-riferiti, che possono essere soggetti a pregiudizi di memoria e di segnalazione. Inoltre, l'attività fisica media è stata auto-riportata al basale e a un anno, e poi ogni sei mesi. Questo approccio non tiene conto del fatto che la partecipazione alle attività può variare nel corso dell'anno, ad esempio a causa dei cambiamenti stagionali. Non tiene conto nemmeno dei picchi e dei minimi nella partecipazione alle attività; piuttosto, questi estremi vengono appiattiti. Alcuni dettagli potrebbero non essere colti in periodi di tempo così lunghi. Un rapporto mensile sarebbe stato più adatto.

C'era una differenza di età al basale. Tuttavia, la seconda coorte era già a 5-7 anni dall'intervento al momento dell'arruolamento. Non c'erano differenze di età tra le coorti se si considerava l'età al momento dell'intervento di THR. Tuttavia, una differenza di 5-7 anni tra le coorti può essere dovuta a differenze nelle tecniche chirurgiche e nei materiali utilizzati, che potrebbero confondere alcuni effetti.

Coloro che hanno partecipato ad attività di maggiore intensità hanno avuto un cambiamento maggiore nel punteggio ICOAP al T1, ma non più in seguito. Questo effetto può essere probabilmente attribuito all'improvviso aumento delle richieste post-operatorie dopo l'operazione a T1. Puoi considerare che questo approccio potrebbe essere un po' troppo veloce per le attività ad alta intensità. Anche se non è controindicato, come hanno dimostrato questi risultati, è necessario considerare le progressioni in ogni individuo. Per alcuni la partecipazione a sport ad alta intensità potrebbe essere troppo precoce a 1 anno dall'intervento, mentre altri potrebbero progredire più rapidamente.

I tassi di revisione in questo studio sono stati bassi: 30 si è verificato in un campione di quasi 1100 persone. È solo il 3% circa. Il basso numero di revisioni è una buona indicazione della sicurezza della partecipazione ad attività ad alta intensità, ma può essere un limite in quanto sarebbe necessario un numero sufficiente di risultati per trarre conclusioni significative sul rischio di revisioni.

Parlami da nerd

Come descritto in precedenza, sono state seguite due diverse coorti: una immediatamente dopo l'intervento di THR e l'altra coorte che era già stata operata da 5 a 7 anni prima. Questo per garantire un periodo di follow-up sufficiente, senza aumentare i costi associati a un follow-up molto lungo. La prima coorte è stata seguita dall'intervento fino a 5 anni dopo l'intervento, mentre la seconda coorte ha fornito dati da 10 a 12 anni dopo l'intervento. In questo modo è stato possibile analizzare sia il periodo immediatamente successivo all'intervento che i dati longitudinali di diversi anni dopo, senza dover avviare uno studio molto costoso. Ma anche perché gli autori prevedevano che molte revisioni nei primi anni dopo l'intervento sarebbero state dovute a infezioni e traumi, ma non all'"usura" dovuta ad attività intense, questo rischio è stato mitigato.

I livelli di attività sono stati prima classificati in 6 gruppi, da A a F, in base alle evidenze degli studi biomeccanici che analizzano le forze di contatto e la torsione sull'articolazione dell'anca. Ma un carico biomeccanico non implica dolore. Per questo motivo, il presente studio ha riorganizzato i livelli di attività utilizzando i dati di un'analisi di regressione logistica che analizzava la relazione tra queste attività e il dolore all'anca avvertito dai pazienti. Questo ha permesso di "riclassificare" le 55 attività del MLTPAQ in tre gruppi di rischio:

• Rischio basso: Queste attività avevano meno probabilità di essere associate al dolore all'anca
• Rischio medio: Queste attività avevano una moderata associazione con il dolore all'anca.
• Rischio elevato: Queste attività avevano maggiori probabilità di essere associate al dolore all'anca.

Anche se hanno riclassificato le attività in queste tre categorie in base alla probabilità di dolore all'anca associato, queste classificazioni non si sono tradotte in una differenza nei tassi di revisione. I ricercatori hanno esaminato se le persone che praticavano attività "ad alto rischio" (come lo snowboard, lo squash o il tennis in singolo) avevano maggiori probabilità di avere bisogno di una revisione (un secondo intervento) della loro protesi d'anca. Nonostante queste attività siano associate a un maggior numero di segnalazioni di dolore, non è stato dimostrato che abbiano portato a un tasso più elevato di revisioni. Questo è un punto molto importante, in quanto informa i consigli che chirurghi e medici possono dare ai pazienti sull'attività dopo l'intervento di protesi d'anca.

Gli autori hanno guardato oltre il semplice livello di attività, eseguendo le loro analisi anche per la durata dell'attività e l'interazione tra il tipo di attività e la durata. Sebbene non siano specificamente indicate come analisi di sensibilità, queste analisi aggiuntive possono essere considerate in questo modo poiché hanno contribuito a esplorare diverse prospettive dei dati raccolti. Allo stesso modo, questi modelli non hanno mostrato differenze per quanto riguarda l'attività e il dolore all'anca nel tempo.

Messaggi utili

Lo studio ha concluso che non vi è alcuna associazione tra l'intensità delle attività fisiche e il dolore all'anca. Inoltre, la partecipazione ad attività di maggiore intensità non ha portato a un peggioramento degli esiti riferiti dal paziente nel tempo, né ha aumentato i tassi di revisione. Nel corso del follow-up, i partecipanti non sono stati costretti a ridurre l'intensità dell'attività. Tutto ciò implica che le restrizioni all'attività fisica non dovrebbero essere applicate agli individui che seguono la THR. Gli autori sottolineano la necessità di una decisione condivisa tra il paziente e i suoi operatori sanitari, per consentire una partecipazione sicura all'attività dopo la THR.

Riferimento

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; ricercatori SAFE-T. Partecipazione sicura all'attività dopo la sostituzione elettiva dell'anca: l'indagine SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.