Introduzione

Un paio di settimane fa abbiamo esaminato uno studio di Longo et al. sull'efficacia della gestione conservativa o chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori. La riparazione del tendine della cuffia dei rotatori lacerato è spesso consigliata per ripristinare la normale integrità del tendine e raggiungere la piena funzionalità della spalla. Tuttavia, a seconda della risorsa, i tassi di reticolazione della cuffia dei rotatori possono essere elevati, compresi tra l'11% e il 94%. Pertanto, non è chiaro se la sutura della cuffia dei rotatori contribuisca al recupero funzionale, dati questi alti tassi di rottura della rete. Questo studio ha intrapreso una revisione sistematica e una meta-analisi per definire l'incidenza dei tassi di retear della cuffia dei rotatori dopo il trattamento chirurgico in diversi momenti e per identificare i principali fattori che influenzano la guarigione post-operatoria della cuffia dei rotatori.

Metodi

In questa revisione sistematica e meta-analisi sono stati inclusi solo gli studi clinici di livello 1 e 2. I singoli studi hanno arruolato pazienti con lacerazioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori che sono stati sottoposti a riparazione chirurgica. I protocolli di riabilitazione postoperatoria riguardanti il periodo di immobilizzazione, il range di movimento passivo e attivo e gli esercizi di rafforzamento dovevano essere riportati. I tassi di reticolazione della cuffia dei rotatori, confermati dalla diagnostica per immagini postoperatoria, dovevano essere documentati come misura di esito. Solo i tipi 4 e 5 della classificazione di Sugaya sono stati considerati come lacerazioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori.

Sono stati creati diversi sottogruppi per affrontare il problema dell'eterogeneità e i tassi di retear della cuffia dei rotatori sono stati calcolati come il numero di pazienti con un tendine non guarito dopo l'intervento chirurgico rispetto al numero totale di pazienti sottoposti a chirurgia della cuffia dei rotatori. Gli odds ratio riportati indicano la probabilità che si verifichi una reticolazione della cuffia dei rotatori dopo l'intervento chirurgico rispetto alla probabilità che non si verifichi.

Risultati

In totale, 59 studi corrispondevano ai criteri di inclusione e di questi 31 sono stati inclusi nella sintesi quantitativa in quanto di alta qualità. Il follow-up diagnostico per immagini variava da 1 mese a 60 mesi e ha rivelato che la percentuale di retiar della cuffia dei rotatori era del 15% a 3 mesi, del 21% a 3-6 mesi, del 16% a 6-12 mesi, del 21% a 12-24 mesi e del 16% a un follow-up superiore a 2 anni.

Tassi di rete della cuffia dei rotatori e fattori di rischio correlati al paziente

I tassi di rete della cuffia dei rotatori erano più alti quando i pazienti avevano più di 60 anni. Al di sotto dei 60 anni, il 14,4% ha mostrato reticoli, mentre il 24,3% dei pazienti con più di 60 anni. (O=1,8 (1,5-2,3)).

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico per lacerazioni della cuffia dei rotatori di dimensioni medio-piccole presentavano un rischio minore di reticoli rispetto a quelli con lacerazioni da grandi a massicce. Nel gruppo delle lacerazioni medio-piccole sono state osservate il 12,5% contro il 37% nel gruppo delle lacerazioni grandi o massicce. Tuttavia, questo ha portato a un odds ratio relativamente piccolo ma significativo di 0,3 (0,2-0,5).

Nei casi con infiltrazione grassa, non sono state osservate differenze nei tassi di rete della cuffia dei rotatori rispetto a quelli senza infiltrazione grassa. (O=0,9 (0,4-1,9)). 

Tassi di reticolazione della cuffia dei rotatori e protocollo di riabilitazione post-operatoria 

I tassi di rete della cuffia dei rotatori tra coloro che hanno indossato un'imbragatura fino a 6 settimane rispetto a coloro che sono stati immobilizzati in un'imbragatura per più di 6 settimane non hanno rivelato differenze significative. O=1,4 (0,1-1,2)).

Allo stesso modo, se si considera l'inizio degli esercizi di movimento passivo, non sono state riscontrate differenze di reticoli tra coloro che hanno eseguito esercizi passivi precoci (entro 7 giorni dall'intervento) e coloro che hanno eseguito esercizi passivi ritardati (>7 giorni) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

L'esame del ROM attivo ha rivelato che i pazienti che hanno iniziato il ROM attivo prima di 5 settimane presentavano un rischio maggiore di reticoli della cuffia dei rotatori rispetto a quelli che hanno ritardato il ROM attivo. (O=0,5 (0,4-0,7)). 

Esaminando gli esercizi di movimento attivo completo prima e dopo 8 settimane è emerso che un ritardo nell'inizio oltre le 8 settimane era associato a un aumento del rischio di reticoli (OR=2 (1,3-3,2)). 

L'inizio degli esercizi di rafforzamento prima e dopo 12 settimane non è stato associato a differenze nei tassi di rottura della cuffia dei rotatori. (O=1,1 (0,8-1,5)). 

Tassi di reticolazione della cuffia dei rotatori e tecniche chirurgiche

Non sono state riscontrate differenze di reticoli tra i pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica e quelli sottoposti a chirurgia aperta/mini-aperta (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Lo stesso vale per il confronto tra la riparazione a fila singola e quella a doppia fila (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

È stata confrontata la riparazione a fila singola rispetto alla riparazione con ponte di sutura/transosseo e ha rivelato che quest'ultima corrispondeva a un tasso di retear più elevato (OR=0,6 (0,4-0,8)). Allo stesso modo, questa tecnica è stata associata a un aumento del tasso di rete della cuffia dei rotatori rispetto alla riparazione a doppia fila (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

L'iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) è stata associata a un tasso di retear inferiore rispetto a quando il PRP non è stato iniettato (OR=0,6 (0,4-0,9)). L'aumento del tendine corrisponde anche a un tasso di reticolazione inferiore (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Domande e riflessioni

Questa revisione sistematica fa luce sui fattori di rischio per le rotture della cuffia dei rotatori. Sono stati esaminati i fattori legati al paziente, i fattori legati alla riabilitazione e le procedure chirurgiche, e queste informazioni possono essere utilizzate per determinare il rischio individuale del paziente. Il sottogruppo dei fattori di rischio si è basato sul protocollo di riabilitazione del gruppo Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (gruppo MOON Shoulder). 

L'esclusione di articoli di qualità moderata e bassa può essere messa in discussione, ma porta a conclusioni basate su ricerche di alta qualità. Escludendo questi articoli dalle meta-analisi, i fattori di rischio per le rotture della cuffia dei rotatori qui determinati erano basati su un'elevata qualità e l'evidenza non dovrebbe essere declassata. Un'altra strategia avrebbe potuto essere quella di includere questi studi, ma il rischio di imprecisione, eterogeneità e bias di pubblicazione avrebbe comportato un declassamento delle evidenze, lasciando conclusioni basate su evidenze errate e, per estensione, non avrebbe permesso di dare una risposta chiara alla domanda di ricerca.

Parlami da nerd

La revisione sistematica è stata ben condotta, secondo le linee guida PRISMA e con una ricerca approfondita delle prove. Ciononostante, sono stati inclusi solo articoli in inglese, il che potrebbe introdurre un pregiudizio linguistico nelle conclusioni. 

L'inclusione di soli studi di livello 1 e 2 e l'inclusione degli strappi della cuffia dei rotatori a tutto spessore in questa revisione promuove l'omogeneità dei risultati. Il protocollo di riabilitazione del Gruppo MOON è stato consultato per stratificare le analisi, in modo che la riabilitazione conservativa si è basata su tempi esistenti e realistici.

Messaggi da portare a casa

L'età, le dimensioni dello strappo della cuffia dei rotatori, l'inizio precoce del ROM attivo assistito (entro 5 settimane dall'intervento) e il ritardo del ROM attivo completo (oltre le 8 settimane) sono stati associati a un aumento dei tassi di rete della cuffia dei rotatori. L'infiltrazione di grasso, il periodo di immobilizzazione, l'inizio precoce del ROM passivo (entro 1 settimana dall'intervento), l'inizio degli esercizi di rafforzamento prima o dopo 12 settimane non sono stati non erano non sono stati associati a una maggiore incidenza di reticoli della cuffia dei rotatori.

Anche se noi fisioterapisti non abbiamo voce in capitolo nella scelta delle tecniche chirurgiche, dovremmo essere consapevoli della tecnica di riparazione utilizzata quando iniziamo la riabilitazione di un paziente che ha subito una riparazione della cuffia dei rotatori. Questa meta-analisi ha rilevato un aumento del tasso di rete della cuffia dei rotatori dopo la riparazione con ponte di sutura/transosseo e un rischio minore dopo l'uso di PRP e l'aumento del tendine. Non sono state riscontrate differenze nel rischio di retear tra artroscopia e chirurgia (mini)aperta e tra riparazione a fila singola e doppia. 

Riferimento

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Tassi di ricaduta dopo chirurgia della cuffia dei rotatori: una revisione sistematica e una meta-analisi. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/