Allenamento di resistenza lenta pesante nella tendinopatia dei glutei

Introduzione

Latendinopatia glutea (TENDINOPATIA ) è una fonte comune di dolore laterale all'anca (LHP), in particolare nelle donne di mezza età, che colpisce fino al 24% di questa popolazione. È associata a una ridotta forza dell'anca, all'atrofia dei muscoli glutei e a una significativa compromissione delle funzioni quotidiane e della qualità della vita.

La terapia dell'esercizio fisico è attualmente il trattamento principale per la gestione della tendinopatia. L'esercizio è mirato ai deficit di forza muscolare e all'atrofia associata, promuove il rimodellamento del tendine e può fornire un effetto analgesico. Tra le varie forme di esercizio, sembra essere raccomandato un allenamento di resistenza lento e pesante. L'educazione del paziente è combinata con l'esercizio fisico, con l'obiettivo di ridurre la compressione tendinea e il carico di trazione elevato e provocatorio attraverso la modifica posturale e del movimento.

Mentre questo approccio di educazione e rafforzamento progressivo è efficace in molte patologie correlate alle tendinopatie (come la tendine d'achille e la tendinopatia laterale del gomito), non si sa molto sull'efficacia nella tendinopatia glutea, poiché l'uso dell'allenamento a resistenza lenta pesante non è stato esaminato. Inoltre, molte persone e medici sono preoccupati di provocare dolore ai tendini applicando esercizi di rafforzamento ad alto carico. Pertanto, questo studio è stato condotto come studio di fattibilità per valutare la potenziale efficacia dell'allenamento di resistenza lenta pesante nella tendinopatia glutea e per valutare i potenziali effetti collaterali correlati.

Metodi

È stato condotto uno studio di fattibilità a gruppo unico, della durata di 12 settimane, reclutando partecipanti con tendinopatia glutea clinicamente diagnosticata. Tutte le sessioni sono state supervisionate da studenti di scienze dello sport addestrati sotto la guida del ricercatore principale.

I partecipanti adulti con dolore all'anca laterale da almeno 6 settimane sono stati inclusi quando hanno riferito tenerezza sopra il trocantere maggiore e provocazione del dolore con i test della posizione su una gamba sola per 30 secondi e dell'abduzione resistente. I pazienti dovevano avere un range di movimento passivo dell'anca (ROM) completo e normale. Sono stati esclusi i candidati con osteoartrite dell'anca, sospetta rottura del tendine in seguito a dolore traumatico acuto dell'anca laterale, segno di Trendelenburg persistente durante lo stance di 30 secondi su una gamba sola, iniezione recente (<6 settimane) di corticosteroidi, precedenti allenamenti pesanti di resistenza lenta negli ultimi sei mesi, malattie sistemiche che interessano il sistema muscolare o nervoso, sostituzione dell'anca o intervento chirurgico programmato sul lato interessato, gravidanza o indice di massa corporea (IMC) superiore a 40.

Il gruppo di intervento ha partecipato a un allenamento di resistenza lento e pesante per 30 sessioni nell'arco di 12 settimane. Ogni sessione è iniziata con un riscaldamento submassimale di 10 minuti su un cicloergometro con un'intensità di 11-12 sulla scala di valutazione dello sforzo percepito (RPE) di Borg. Dopo aver terminato il riscaldamento, sono stati eseguiti i seguenti 5 esercizi.

Spinta dell'anca (o iperestensione in alternativa)
Pressa unilaterale per le gambe
Abduzione unilaterale dell'anca
Adduzione unilaterale dell'anca
Flessione unilaterale dell'anca

Questi esercizi sono stati scelti in quanto si rivolgono a tutti i principali muscoli dell'anca, con particolare attenzione all'attivazione agonistica o sinergica degli abduttori dell'anca, secondo gli autori. Gli esercizi unilaterali sono stati eseguiti su entrambi i lati, iniziando dall'anca più colpita.

allenamento di resistenza nella tendinopatia dei glutei — Da: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Il gruppo di intervento ha seguito la seguente struttura formativa.

Settimane 1-4: 3 × 12 RM. La prima sessione è servita come linea di base per determinare i carichi iniziali. Nella sessione successiva, il carico è stato aumentato per raggiungere il 12RM desiderato.
Settimane 5-8: 3 × 10 RM
Settimane 9-12: 3 × 8 RM

I partecipanti sono stati istruiti a eseguire l'esercizio con una contrazione concentrica di 3 secondi e una eccentrica di 3 secondi, garantendo 6 secondi di tensione. Ogni terza serie è stata eseguita fino al cedimento muscolare volontario. I carichi sono stati fatti progredire linearmente; se tutte le ripetizioni richieste (o più) sono state completate, i carichi sono stati aumentati del 2-10%. Allo stesso modo, i carichi sono stati diminuiti del 2-10% se non era possibile eseguire tutte le ripetizioni. Per gli esercizi unilaterali, i carichi sono stati determinati in base all'anca più colpita.

Gli aggiustamenti hanno seguito un protocollo di regressione se il dolore diventava intollerabile: prima si regolava il range di movimento, ma se questo non alleviava il dolore, si modificavano l'intensità, le ripetizioni o le serie (in quest'ordine). Se nessuno di questi aggiustamenti riusciva a diminuire il dolore, l'esercizio veniva messo in pausa. Gli stessi aggiustamenti sono stati effettuati nel caso in cui il partecipante abbia riferito un dolore inaccettabile prima o 24 ore dopo la sessione.

Questo studio di fattibilità dell'allenamento di resistenza lento e pesante nella tendinopatia glutea è stato integrato con una parte educativa. I partecipanti sono stati istruiti sulla natura della tendinopatia glutea e sulla sua gestione. Hanno ricevuto informazioni scritte e orali che sottolineavano:

Evitare le posizioni di adduzione dell'anca che aumentano la compressione dei tendini (seduta a gambe incrociate, posizione laterale sul lato interessato, in piedi con l'anca incernierata).
Modifica del sonno (cuscino tra le ginocchia, sdraiarsi sul lato non interessato)
Ritmo dell'attività (evitare la camminata prolungata, la salita delle scale o l'attraversamento delle gambe, evitando i tratti che comportano la trazione della gamba attraverso la linea mediana del corpo)

Queste strategie sono state rafforzate nel corso del programma HSR.

Risultati

Le misure di esito primario consistevano in risultati di fattibilità:

Aderenza alle sessioni (≥80% = "alta")
Aderenza ai contenuti (≥80% dei set prescritti eseguiti)
Abbandoni, eventi avversi (AE) e AE gravi (SAE)
Tollerabilità del dolore all'anca laterale prima, durante e 24 ore dopo le sedute. È stata valutata utilizzando il Questionario di tollerabilità del dolore.

Gli esiti secondari consistevano in esiti clinici per la ricerca sulle tendinopatie:

L'intensità del dolore all'anca laterale durante la notte nell'ultima settimana, il dolore peggiore durante la notte e il dolore peggiore nell'ultima settimana sono stati misurati usando l'NRS 0-10. La percentuale di tempo con dolore all'anca laterale nell'ultima settimana è stata rilevata usando l'NRS 0-100.
IlVISA-G è stato utilizzato per misurare la funzione e la gravità della disabilità nelle persone con tendinopatia glutea
Questionario sull'autoefficacia del dolore (PSEQ): valuta l'autoefficacia nello svolgere attività nonostante il dolore.
L'EQ-5D-5L ha misurato la qualità della vita correlata alla salute in cinque domini: mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/discomfort e ansia/depressione.
Test di salita delle scale a 9 gradini (9-SCT): È stato misurato il tempo in secondi per salire e scendere in sicurezza una rampa di 9 gradini (altezza del gradino 17 cm) senza corrimano.
Test in piedi su sedia di 30 secondi (CST)
Forza muscolare isometrica dell'anca: La coppia isometrica massima è stata valutata bilateralmente per gli abduttori, i flessori e gli estensori dell'anca utilizzando un dinamometro isocinetico. Sono state consentite due prove submassimali (a circa il 50% del MVIC), dopodiché sono state eseguite 3 contrazioni isometriche volontarie massimali (MVIC) consecutive. I partecipanti sono stati istruiti a spingere il più forte e veloce possibile contro il braccio del dinamometro per 5 secondi. È stato fornito un incoraggiamento verbale standardizzato. Le prove sono state intervallate da un periodo di riposo di 30 secondi. Per l'analisi è stata utilizzata la prova con il picco di coppia più elevato. La lunghezza del braccio del dinamometro e l'altezza dell'asse di rotazione sono state standardizzate intra-individualmente tra le gambe e le sessioni di test.
- L'abduzione dell'anca è stata testata in posizione laterale con la gamba attiva in abduzione di 10°, il trocantere maggiore allineato con l'asse di rotazione del dinamometro e l'anca passiva in flessione di 45°. Il bordo del cuscinetto del braccio del dinamometro era allineato con il bordo superiore della rotula alla massima estensione del ginocchio.
- La flessione e l'estensione dell'ANCA sono state testate in posizione supina con l'anca attiva in flessione di 45°, il trocantere maggiore allineato all'asse di rotazione del dinamometro e la schiena inclinata di 15°.
Valutazione globale del cambiamento (GRoC): vedere la figura visualizzata sotto.

Risultati

Questo studio di fattibilità che studia l'allenamento di resistenza lenta pesante nella tendinopatia glutea ha potuto includere 19 partecipanti (79% donne, età media 52 ± 7 anni). Il loro IMC era di 26,6 kg/m2. Il dolore abituale all'anca era di 5,1 su 10 sull'NRS, il 58% riferiva un dolore laterale unilaterale all'anca e il 42% un dolore laterale bilaterale all'anca. La durata dei sintomi variava tra i partecipanti, ma era presente da più di 1 anno per la maggior parte di essi. I loro dati sono riportati in dettaglio nella tabella seguente.

In termini di fattibilità, è stata rilevata un'elevata aderenza alle sessioni e ai contenuti: Il 95% dei partecipanti ha dimostrato un'aderenza alle sessioni pari o superiore al 90% e l'89% dei partecipanti ha raggiunto un'aderenza ai contenuti pari o superiore all'80%.

Il numero di abbandoni è stato basso, solo 1 partecipante (pari al 5%), ma non è stato correlato all'intervento. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Alcuni eventi avversi minori erano per lo più legati al dolore o al fastidio al ginocchio o all'inguine o alla colonna lombare. Gli autori hanno riferito che il dolore o il fastidio al ginocchio e all'inguine erano principalmente associati agli esercizi di adduzione dell'anca e di leg press, ma che erano transitori e diminuivano dopo la correzione della tecnica di esercizio o entro poche sedute dall'applicazione del protocollo di regressione.

La tollerabilità del dolore è stata valutata chiedendo se il partecipante non provava dolore o se provava un dolore tollerabile. In tutti i momenti (prima, durante e 24 ore dopo le sessioni di allenamento di resistenza lenta e pesante), i partecipanti hanno riferito il 100% di tollerabilità del dolore. Nel corso delle settimane, si è registrato un aumento della percentuale di partecipanti che hanno riferito di essere passati da un "dolore tollerabile" a un "non dolore", come si può vedere nella figura seguente.

Tra i diversi esercizi, l'abduzione dell'anca è stata più frequentemente associata a un dolore tollerabile, mentre gli esercizi di spinta dell'anca, leg press, adduzione e flessione non hanno causato alcun dolore durante l'esecuzione dell'esercizio. Solo 1 partecipante ha eseguito l'esercizio di iperestensione come alternativa all'esercizio di spinta dell'anca.

Gli esiti secondari hanno concluso che il 95% dei partecipanti ha riportato un importante miglioramento del dolore all'anca laterale, misurato dal GROC dopo l'intervento. L'84% ha riferito un importante miglioramento delle attività quotidiane e il 95% un importante miglioramento della qualità della vita.

I punteggi del dolore prima e dopo il programma di formazione sono stati confrontati. Sono state osservate grandi dimensioni di effetto per:

Una diminuzione di 3,8 punti nel "dolore peggiore".
Diminuzione di 41,8 punti nella "percentuale di tempo trascorso con dolore" da 0 a 100.
Un miglioramento di 21,1 punti nel questionario VISA-G
Un aumento di 11,3 punti nell'autoefficacia del dolore (PSEQ)
Un miglioramento di 0,10 nella qualità della vita (EQ-5D-5L)

Gli autori hanno inoltre specificato che il 68% dei partecipanti ha riportato una diminuzione dell'interferenza del dolore notturno all'anca laterale di 2 punti, che è considerata la differenza minima clinicamente importante. Il 79% ha registrato una diminuzione di 2 punti per il "dolore peggiore di notte", l'89% per il "dolore peggiore" e il 79% per la "percentuale di tempo con dolore". La VISA-G è passata da 64,8 punti al basale a 85,9 al follow-up, con un miglioramento medio di 21,1 punti.

Per quanto riguarda i test funzionali, sono state fatte le seguenti osservazioni, supportate da grandi dimensioni di effetto:

Diminuzione di 0,84 secondi del tempo necessario per completare la TSS a 9 fasi
Un aumento di più di 2 ripetizioni nel test di 30 secondi in piedi sulla sedia
Guadagni significativi nella forza di contrazione isometrica volontaria massima in tutte le direzioni

Domande e riflessioni

Dobbiamo rimanere cauti sulle osservazioni attuali, poiché si trattava di uno studio di fattibilità non controllato a gruppo singolo. Pertanto, solo i risultati di fattibilità possono essere interpretati con fiducia. La fattibilità è stata dimostrata dal basso numero di eventi avversi, dall'assenza di eventi avversi gravi e dall'elevata aderenza ai contenuti e alle sessioni. Il reclutamento dei partecipanti, tuttavia, potrebbe rappresentare una sfida, dal momento che solo il 12% dei partecipanti sottoposti a screening era idoneo all'inclusione. Va riconosciuto che, poiché il reclutamento dei partecipanti è avvenuto attraverso i social media, si sono verificati bias di selezione di partecipanti altamente motivati. Il basso tasso di abbandono, d'altra parte, sembra promettente.

Tutti gli esiti dell'efficacia dovrebbero essere testati in futuri studi RCT, in cui si possano fare confronti tra gruppi placebo e gruppi che eseguono allenamenti pesanti di resistenza lenta nella tendinopatia glutea. Alcuni degli esiti secondari legati al dolore e alla funzionalità hanno mostrato risultati promettenti, in termini di dimensioni dell'effetto e di miglioramenti superiori alle soglie per le differenze clinicamente rilevanti. Rimane tuttavia incerto se livelli simili di aderenza e compliance possano essere replicati in contesti fisioterapici reali. Ciò è dovuto alla supervisione spesso inferiore nella pratica reale rispetto a questo studio, che ha beneficiato della guida di tre studenti di scienze dello sport durante gli interventi.

La componente educativa dello studio, incentrata sulla Tendinopatia dei glutei, ha attirato particolarmente la mia attenzione. Una parte significativa delle informazioni parlava di evitare posture e attività specifiche. Sebbene le misure preventive siano ideali, questo approccio mi è sembrato potenzialmente in grado di indurre un nocebo. Questo potrebbe esacerbare le paure e le ansie dei partecipanti, rafforzare i comportamenti di evitamento e, in ultima analisi, portare a risultati negativi. Forse mi sbaglio, ma non è stato detto che queste modifiche della postura e delle attività siano temporanee.

Si può fare un'osservazione per gli esercizi unilaterali, in cui i carichi sono stati determinati in base all'anca più colpita. Questo potrebbe aver potenzialmente sottocaricato l'anca non interessata nei partecipanti colpiti bilateralmente.

Parlami da nerd

Il disegno dello studio dimostra una forte aderenza al TIDieR e al CERT, garantendo un'elevata replicabilità. Per ottimizzare l'adattamento dei tendini è stata impiegata una progressione lineare dei carichi, che rispecchia la classica periodizzazione dell'allenamento della forza con 8-12 RM per 12 settimane. I carichi di esercizio sono aumentati progressivamente nel corso delle settimane, garantendo la fedeltà del trattamento.

Inoltre, lo studio ha riportato dimensioni dell'effetto da moderate a grandi (Cohen's d > 0,8). Tuttavia, queste dimensioni dell'effetto possono essere gonfiate a causa della piccola dimensione del campione. Per la valutazione del dolore è stato utilizzato il Dolore Tolerability Questionnaire, che chiede "Il tuo dolore è tollerabile?". Sebbene questa misura pragmatica sia adatta alla riabilitazione della tendinopatia, potrebbe essere soggetta a pregiudizi di desiderabilità sociale, in quanto i partecipanti potrebbero sentirsi spinti a fornire una risposta positiva di fronte a una domanda così diretta.

Un limite significativo dello studio è l'assenza di un gruppo di controllo o di cecità. Di conseguenza, i miglioramenti osservati non possono essere attribuiti in modo definitivo solo alla combinazione Alta Resistenza Lenta (HSR) e intervento educativo (EDU).

Messaggi utili

L'allenamento di resistenza lenta pesante nella tendinopatia glutea, combinato con l'educazione, sembra essere un intervento sicuro, fattibile e ben tollerato dai pazienti con tendinopatia glutea. I partecipanti hanno dimostrato un'eccellente aderenza. I risultati secondari, sebbene non rientrino nello scopo di questo studio di fattibilità, hanno dimostrato miglioramenti clinici significativi in termini di dolore, funzione e forza, senza eventi avversi gravi, anche in condizioni di carico isotonico elevato. Tuttavia, il disegno piccolo e non controllato dello studio limita la capacità di trarre inferenze causali e l'alto livello di supervisione e il campione di partecipanti motivati possono portare a una sovrastima dei risultati reali.