La fisioterapia a distanza è efficace come le consultazioni faccia a faccia?

Introduzione

Ai tempi di Covid, molti operatori sanitari sono stati costretti a fornire consulenze a distanza, compresa la fisioterapia. Da allora, quindi, l'efficacia e l'applicabilità di questo metodo sono state spesso esaminate. Le prove sono disponibili, in particolare per l'osteoartrite e il mal di schiena, ma sono meno abbondanti per le lesioni muscoloscheletriche. Pertanto, lo studio attuale dovrebbe esaminare l'erogazione di fisioterapia a distanza o di fisioterapia abituale faccia a faccia e se la prima sia altrettanto valida o potenzialmente migliore della seconda.

Metodi

Questo studio randomizzato e controllato è stato condotto in cinque ospedali australiani. I pazienti erano idonei a partecipare quando erano in lista d'attesa ambulatoriale e presentavano una qualsiasi patologia o lesione muscoloscheletrica. L'obiettivo era quello di confrontare la fisioterapia faccia a faccia abituale con la fisioterapia a distanza, per determinare se l'assistenza a distanza può essere altrettanto buona o migliore di quella abituale.

Le persone del gruppo di assistenza fisioterapica abituale sono state visitate in un ambulatorio. Il fisioterapista curante ha potuto selezionare gli esercizi per un programma di esercizi a domicilio, se ritenuto necessario. Il contenuto, il numero e la durata delle sedute di fisioterapia sono stati individualizzati e determinati dal fisioterapista curante.

Tutti i partecipanti inclusi nel gruppo di fisioterapia a distanza sono stati invitati a un primo appuntamento faccia a faccia. Durante questa sessione sono stati determinati i problemi e gli obiettivi principali del partecipante, che hanno costituito la base per la realizzazione del programma di fisioterapia a distanza. Il fisioterapista curante era libero di selezionare gli esercizi per un programma di esercizi a domicilio. Questo è stato adattato ai materiali che i partecipanti avevano a disposizione a casa. Gli esercizi sono stati selezionati da un ampio database (physiotherapyexercises.com) e forniti attraverso un'applicazione o stampati su carta. Sono state fornite indicazioni sul numero di ripetizioni di ciascun esercizio da eseguire. Sono state previste consultazioni di follow-up a distanza per guidare e istruire ulteriormente i partecipanti a progredire negli esercizi, quando ritenuto opportuno. Ad alcuni partecipanti è stato insegnato già dall'inizio come procedere con gli esercizi.

Il gruppo di fisioterapia a distanza ha ricevuto una telefonata a 2 e 4 settimane dall'inizio del programma. Il compito era quello di ripassare gli esercizi e dare istruzioni su come progredire. Queste chiamate duravano in genere 5-10 minuti. Ogni settimana sono stati inviati messaggi di testo automatici per incoraggiare i partecipanti a continuare il programma e per aumentare l'adesione.

Al termine del programma di 6 settimane, a entrambi i gruppi è stato detto che erano liberi di seguire qualsiasi trattamento desiderassero per la loro lesione muscoloscheletrica, ma non è stato incoraggiato o facilitato.

L'esito primario era la Patient-Specific Functioning Scale ottenuta al termine del periodo di intervento di 6 settimane. Era previsto un follow-up a lungo termine a 26 settimane, ma si trattava di una misura di esito secondaria. Tutte le misurazioni sono state effettuate da un valutatore in cieco al basale e durante una telefonata a 6 e 26 settimane. La Patient-Specific Functioning Scale è descritta sul nostro sito web. I partecipanti hanno potuto selezionare fino a cinque attività funzionali importanti per loro e per le quali avevano difficoltà di esecuzione. Ogni attività viene valutata da 0 (incapacità di svolgere l'attività) a 10 (capacità di svolgere l'attività al livello precedente all'infortunio).

Risultati

Un totale di 210 partecipanti è stato incluso nello studio e 104 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al programma di fisioterapia a distanza. I restanti 106 hanno ricevuto la consueta fisioterapia di persona. Il 65% dei partecipanti erano donne e l'età media era di 53 anni. Oltre l'80% dei partecipanti ha sofferto della lesione per più di 12 settimane.

Fisioterapia a distanza — Da: Withers et al., J Physiother. (2024)

Le sedi di lesione più frequentemente considerate sono il ginocchio, la spalla e la schiena, ognuna delle quali rappresenta circa il 20-30% di tutte le sedi. Le diagnosi più frequenti sono state

Dolore alla schiena o alle gambe (dopo un intervento chirurgico o meno),
Osteoartrite,
Fratture,
Spalla congelata, capsulite, impingement o strappi muscolari
Lesione del legamento crociato anteriore o del menisco (con o senza riparazione), dolore femoro-rotuleo o dolore al ginocchio, lesioni al tendine del ginocchio
Dolore al collo
Dolore alla caviglia, tendinite o distorsione

La differenza tra i gruppi per la Patient-Specific Functioning Scale a 6 settimane era di 2,7 punti (95% CI -3,5-8,8). Ciò significa che non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi e che la fornitura di fisioterapia a distanza può essere altrettanto valida della normale assistenza fisioterapica faccia a faccia.

Domande e riflessioni

L'assenza di differenze tra i gruppi ha portato gli autori a concludere che la fisioterapia a distanza è altrettanto valida di quella tradizionale faccia a faccia. Ma è davvero così? Non direi, dato che i punteggi medi della Patient-Specific Functioning Scale erano solo del 50% circa per entrambi i gruppi, sia alla 6a che alla 26a settimana. Lo definireste un successo se il vostro paziente è migliorato solo della metà dei suoi obiettivi?

A 6 settimane si può ancora parlare di un miglioramento rilevante, ma il fatto che i punteggi si siano stabilizzati in seguito non può essere definito un miglioramento, a mio parere. Un'importante nota a margine di ciò è spiegata dal fatto che a 6 settimane la fisioterapia a distanza e l'assistenza abituale sono state interrotte.

I partecipanti non sono stati direttamente incoraggiati o facilitati a praticare la fisioterapia, ma erano liberi di farlo, con qualsiasi metodo di erogazione. Sebbene fossero liberi di fare tutto ciò che ritenevano necessario per la loro lesione, è possibile che alcuni abbiano smesso di fare gli esercizi, mentre altri abbiano continuato. Alcune persone che hanno ricevuto la fisioterapia a distanza potrebbero essere passate alla fisioterapia faccia a faccia, altre potrebbero essere passate alla fisioterapia a distanza, ecc. Ciò comporta un'ampia eterogeneità nell'esito a 26 settimane (sebbene l'esito primario sia stato fissato a 6 settimane).
È importante considerare anche che, purtroppo, non è stato registrato cosa hanno fatto i partecipanti dopo aver completato la sperimentazione. Lo scopo era quello di verificare la differenza tra l'erogazione di fisioterapia a distanza e l'assistenza abituale per 6 settimane; non è stata osservata alcuna differenza, il che indica che entrambe le opzioni sono efficaci. Tuttavia, se si osserva la Tabella 4, si nota che in entrambi i gruppi i partecipanti hanno raggiunto solo il 50% del punteggio massimo per la Patient-Specific Functioning Scale. Ciò significa che non si erano ancora ripresi del tutto.
È ragionevole pensare che continueranno a ricevere cure fisioterapiche. Tuttavia, poiché questo aspetto non è stato valutato, non si può ipotizzare che entrambi gli interventi siano efficaci nel trattamento di queste condizioni muscoloscheletriche. Possiamo solo concludere che non ci sono differenze nei risultati quando si pratica la fisioterapia a distanza o la solita fisioterapia faccia a faccia.
Naturalmente, data l'ampia natura delle possibili condizioni di salute incluse, gli endpoint a 6 e 26 settimane potrebbero aver contribuito a questo risultato, poiché sappiamo che, ad esempio, una lacerazione del crociato anteriore o una spalla congelata richiedono molto più tempo per il recupero rispetto a una distorsione alla caviglia. Gli ampi criteri di inclusione (qualsiasi lesione/condizione muscolo-scheletrica) possono aver portato a una popolazione molto eterogenea, che a sua volta può confondere i modesti miglioramenti.

Considerate il contesto in cui è stato condotto lo studio attuale per interpretare l'applicabilità dei risultati alla vostra pratica. Chi vive in Australia può trovarsi a dover affrontare lunghi tempi di viaggio per raggiungere una struttura sanitaria. Alcuni pazienti vivono in zone rurali, mentre altri possono avere un migliore accesso alle cure quando risiedono in città. Sono state segnalate lunghe liste d'attesa per ricevere assistenza. Ciò può essere dovuto a diverse ragioni, tra cui l'aumento della prevalenza dei problemi di salute e la maggiore consapevolezza dei benefici che la fisioterapia può esercitare, ma può anche derivare dai consulti gratuiti offerti negli ospedali finanziati dal governo. L'aspetto negativo di questi consulti di fisioterapia finanziati sono le lunghe liste d'attesa. Sappiamo che molti problemi acuti hanno un decorso favorevole e sono autolimitanti, tuttavia, in presenza di fattori prognostici negativi come l'evitamento della paura, l'ansia o le scarse strategie di coping, ad esempio, alcuni di questi problemi acuti possono trasformarsi in problemi cronici. La necessità di fornire fisioterapia a distanza può essere elevata per evitare questo lungo periodo di attesa.

Che cosa possiamo trarre da questo studio, anche se non possiamo confrontare direttamente i metodi di erogazione delle cure in diversi Paesi con un sistema sanitario unico? Almeno potete mettere il paziente in condizione di essere il più indipendente possibile. Il consulto di 30 minuti dovrebbe guidare il paziente a partecipare a molte altre sessioni di esercizi a casa della durata di 30 minuti (o più). Se riuscite a trovare un modo efficace per aumentare la partecipazione e l'autoefficacia del paziente, avrete la chiave per evitare di renderlo dipendente da voi e per fargli fare molti progressi. Le consultazioni di follow-up a distanza potrebbero essere un utile complemento. Forse non avete bisogno di mezz'ora e quindi potreste liberare un po' di spazio nel vostro calendario per altri che hanno bisogno di essere visti nella vita reale. Forse il nostro blog può guidarvi.

Siamo già pronti a fornire fisioterapia a distanza? La scarsa aderenza riscontrata in questo studio, in cui sono state esaminate solo 6 settimane di trattamento, può indicare che forse è troppo presto. Anche in questo caso, però, il fenomeno potrebbe essere fortemente dipendente dalla popolazione.

Parlami da nerd

Questo studio ha scelto un approccio pragmatico all'erogazione della fisioterapia a distanza, in quanto non erano previsti esercizi standardizzati o appuntamenti programmati. Questa scelta è stata fatta perché gli autori volevano imitare il più possibile la pratica clinica. Tendo a riferirmi maggiormente a questo tipo di studi per informare la mia pratica, poiché si traducono più facilmente. D'altra parte, sono anche desideroso di saperne di più su come e quando, quindi sono rimasto un po' deluso nel vedere che non sono state fornite o riassunte le descrizioni degli esercizi.

Un limite di questo studio potrebbe essere il rischio di indurre un bias di acquiescenza. Il bias di acquiescenza è un tipo di bias in cui gli intervistati tendono a dire ciò che pensano che l'esaminatore preferisca sentire, poiché è nella natura umana essere accomodanti. Questo è possibile perché il valutatore di esito, sebbene in cieco, era seduto accanto al partecipante per aiutarlo a compilare i questionari al computer. D'altra parte, in questo modo si è evitato il bias di non risposta, quando i partecipanti al sondaggio rifiutano o non sono in grado di rispondere a un singolo item o all'intero sondaggio.

I partecipanti non erano in cieco, ma sono stati tenuti all'oscuro del vero scopo dello studio. Non è stato detto loro quale fosse il trattamento "gold standard", ma solo che sono stati confrontati due diversi modi di fare fisioterapia.

Messaggi utili

L'erogazione della fisioterapia a distanza o la partecipazione alla consueta assistenza di persona non ha comportato differenze nei risultati funzionali specifici dei pazienti nelle varie condizioni muscoloscheletriche. L'assistenza a distanza è possibile e fattibile per i trattamenti di fisioterapia. Poiché i miglioramenti nel funzionamento specifico del paziente sono ancora piuttosto modesti, è ragionevole esaminare ulteriormente l'utilità della fisioterapia a distanza in un campione più specifico rispetto all'ampia definizione di condizioni muscoloscheletriche inclusa nello studio attuale.