Introduzione

Conoscere l'affidabilità del test di sollevamento della gamba dritta (SLR) comunemente utilizzato per rilevare il dolore radicolare è importante per utilizzarlo in modo coerente nella pratica clinica. Le precedenti revisioni sistematiche hanno rilevato che la SLR ha scarse prestazioni nella diagnosi del dolore radicolare lombare. Un problema spesso trascurato della SLR è che può dare un risultato "positivo" a causa dell'irritazione di tessuti non neurali. Questo potrebbe essere parte del problema del perché la SLR ha spesso uno scarso valore diagnostico, come affermato dalle revisioni sistematiche. Pertanto, vengono proposte manovre di differenziazione strutturale per distinguere la reale irritazione del tessuto neurale dalla sensibilità del tessuto non neurale. Gli autori hanno voluto aggiornare la precedente revisione sistematica e hanno quindi incluso l'affidabilità della SLR con la differenziazione strutturale.

Metodi

È stata condotta una revisione sistematica con meta-analisi che ha incluso persone di età superiore ai 16 anni con dolore alle gambe correlato alla parte bassa della schiena. Possono essere inclusi partecipanti provenienti da qualsiasi contesto clinico. I risultati della revisione sono stati suddivisi in pazienti che presentavano dolore lombare alle gambe e campioni "misti" di pazienti. La revisione ha seguito le linee guida PRISMA raccomandate e il protocollo è stato registrato in modo prospettico.

L'interpretazione dei coefficienti di affidabilità per interpretare l'affidabilità della SLR è stata la seguente:

• Da 0,81 a 1,00 = sostanziale; 
• Da 0,61 a 0,80 = moderato; 
• Da 0,41 a 0,60 = discreto; 
• da 0,11 a 0,40 = lieve; e 
• da 0,00 a 0,10 = praticamente nessuno

Risultati

La meta-analisi ha rivelato una moderata affidabilità inter-rater nei pazienti con dolore lombare alle gambe e una sostanziale affidabilità in un campione misto di pazienti quando la SLR è stata condotta con differenziazione strutturale. (fig. 3a e 3b)

In un campione misto, l'affidabilità inter-rater è stata discreta quando la SLR ha provocato l'insorgenza di sintomi quando il test è stato eseguito senza differenziazione strutturale. (fig. 4b).

Il dolore provocato sotto il ginocchio ha mostrato una discreta affidabilità inter-rater quando la SLR è stata eseguita senza differenziazione strutturale in un campione misto. (Fig. 5)

Quando la SLR senza differenziazione strutturale ha provocato dolore alla schiena e/o alle estremità inferiori, l'affidabilità inter-rater è stata discreta in un campione misto (fig. 6b).

Il GRADE fornisce un'idea della fiducia nelle prove e ha rivelato che una SLR positiva con differenziazione strutturale aveva una certezza moderata sia nei campioni di dolore lombare alle gambe che in quelli misti. Altre conclusioni tratte dalle meta-analisi si basavano su evidenze a bassissima certezza.

Un po' meno parlare delle conclusioni: cosa significano in termini pratici? La differenziazione strutturale per distinguere se i sintomi sono veramente attribuibili all'irritazione delle radici nervose aumenta l'affidabilità tra diversi esaminatori rispetto a quando viene eseguita senza la differenziazione. L'SLR con differenziazione ha raggiunto un'affidabilità da moderata a sostanziale, come risulta dai valori Kappa, e può quindi essere utilizzato in modo intercambiabile tra diversi esaminatori. Quando non viene eseguita questa manovra di differenziazione, l'affidabilità dell'SLR diminuisce. Per il SLR incrociato non è stato possibile effettuare una meta-analisi, pertanto le prove rimangono inconcludenti. Lo stesso vale quando si esamina l'affidabilità dell'insorgenza del dolore al di sotto di un certo ROM (per esempio al di sotto dei 75° di flessione dell'anca).

Domande e riflessioni

Lo studio ha incluso partecipanti "che presentavano dolore alle gambe legato alla schiena". Tuttavia, non è chiaro come abbiano definito la correlazione del dolore alle gambe con la parte bassa della schiena.

Possono essere inclusi partecipanti provenienti da qualsiasi contesto clinico. Esaminando i contesti in cui si sono svolti gli studi inclusi, è emerso chiaramente che un'importante percentuale di pazienti studiati si trovava in ospedale/cliniche specializzate o veniva indirizzata dal proprio medico di base (e quindi non veniva vista solo nell'assistenza primaria). Questo può limitare la generalizzabilità ai pazienti visitati nelle cure primarie o dove è possibile l'accesso diretto alla fisioterapia. Gli autori affermano inoltre che "nei partecipanti con dolore lombare alle gambe, l'applicabilità dei dati di affidabilità per l'identificazione di un SLR positivo o incrociato è stata limitata dal fatto che la maggior parte dei partecipanti aveva sintomi gravi che richiedevano l'ospedalizzazione o il riposo a letto". Pertanto, sembra che questa revisione sistematica abbia incluso pazienti con un profilo più grave, il che potrebbe sovrastimare l'utilità clinica dei risultati. Diciamo che un fuoco ardente è più facile da individuare di uno fumante. I pazienti con una sintomatologia elevata saranno più facili da diagnosticare rispetto a quelli con sintomi meno evidenti.

Parlami da nerd

La revisione è stata registrata in modo prospettico su PROSPERO e il quadro GRADE è stato utilizzato per valutare la fiducia nelle prove. Altri aspetti metodologici validi sono stati l'uso di diversi ricercatori per vagliare in modo indipendente i testi completi, estrarre i dati e valutare il rischio di bias. Sono stati cercati gli elenchi di riferimento, ma non la letteratura grigia, purtroppo. Sono stati inclusi 15 studi, ma le meta-analisi hanno incluso in genere 2 ma non più di 4 studi per meta-analisi con un numero complessivamente limitato di partecipanti, e questo può essere un limite.

Utilizzando il GRADE, le prove potrebbero essere declassate a causa del rischio di bias, incoerenza, indirettezza o imprecisione. A causa del rischio di bias e dell'indirettezza, l'evidenza per la SLR con differenziazione strutturale è stata declassata da alta a moderata fiducia rispettivamente nei campioni con dolore alle gambe poco correlato alla schiena e nei campioni misti.

In questa revisione, abbiamo discusso solo i risultati emersi dalle meta-analisi. Ciò è dovuto al fatto che gli studi inclusi presentavano alcuni problemi metodologici (ad esempio, non riportavano il cecità dei valutatori). Ciò implica anche che i risultati qui evidenziati mostrano le conclusioni più solide della revisione sistematica.

Messaggi da portare a casa

Le manovre di differenziazione strutturale, come la flessione del collo, la dorsiflessione della caviglia o l'adduzione dell'anca, se aggiunte alla SLR mostrano un'affidabilità inter-rater da moderata a sostanziale nei pazienti con dolore lombare alle gambe e in campioni misti di partecipanti. Se la SLR viene eseguita senza differenziazione strutturale, le meta-analisi rivelano che l'affidabilità è solo discreta. Pertanto, per aumentare l'affidabilità, è meglio aggiungere una differenziazione strutturale alla vostra reflex classica. Non è stato possibile effettuare una meta-analisi per la SLR incrociata, né per il dolore provocato dalla SLR al di sotto di una certa soglia di ROM, pertanto le prove rimangono inconcludenti. Se volete saperne di più su queste manovre di differenziazione strutturale, abbiamo recentemente pubblicato un'altra ricerca che discute l'affidabilità dell'aggiunta della rotazione interna dell'anca o della dorsiflessione della caviglia come differenziazioni alla SLR. È possibile leggerlo al seguente link: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Riferimento

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Affidabilità del test di sollevamento della gamba dritta per il sospetto di dolore radicolare lombare: Una revisione sistematica con meta-analisi. Scienza e pratica muscoloscheletrica, 59, 102529.