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Diagnosi e imaging
13 dicembre 2021
Affidabilità interrater dei test di esame fisico nella fase acuta delle lesioni alla spalla
Introduzione
L'esame fisico è uno degli elementi fondamentali del processo diagnostico nei pazienti con lesioni acute alla spalla. L'uso di test con buone proprietà diagnostiche è molto importante e l'affidabilità è un aspetto importante nella valutazione del valore diagnostico di un test. Pertanto, questo studio ha esaminato l'affidabilità di 13 test comuni per la spalla utilizzati per rilevare gli strappi acuti della cuffia dei rotatori in pazienti con lesioni acute dei tessuti molli della spalla.
Metodi
Nell'ambito di uno studio sull'accuratezza diagnostica, questo studio ha utilizzato un sottoinsieme di pazienti per esaminare l'affidabilità di 13 test comuni per la spalla (vedi figura sotto). I pazienti sono stati reclutati da un dipartimento di emergenza combinato di cure primarie e secondarie. Quando i pazienti dopo una lesione acuta alla spalla presentavano un'intensità del dolore pari o superiore a 4 a riposo o durante l'attività, con un ridotto range di movimento attivo in abduzione o con un ridotto range di movimento attivo in rotazione esterna, venivano indirizzati per le misurazioni di follow-up.
Risultati
Quali dei 13 test comuni per la spalla sono risultati utili? Quarantotto partecipanti sono stati inclusi nello studio dopo una media di 12 giorni dall'infortunio alla spalla. È stata riscontrata una concordanza interrater da sostanziale a eccellente per il test di resistenza all'abduzione, mentre il test di resistenza alla rotazione esterna ha mostrato una concordanza da moderata a eccellente e da scarsa a sostanziale quando è stato eseguito rispettivamente in modo convenzionale e con il test del mignolo.
L'incapacità di abdurre oltre i 90° ha mostrato un accordo da sostanziale a eccellente, la riduzione del range di movimento esterno di 20° o più ha mostrato un accordo da moderato a eccellente. L'ampiezza di movimento in abduzione, valutata in modo continuo, ha mostrato un'affidabilità da buona a eccellente, mentre l'ampiezza di movimento esterna ha avuto un'affidabilità da moderata a eccellente.
Domande e riflessioni
Si è osservato un accordo quasi perfetto quando si è valutata l'incapacità di abdurre oltre i 90° e un accordo sostanziale quando si è registrata una perdita di rotazione esterna ≥20° rispetto al lato non lesionato. Tuttavia, poiché questi risultati facevano parte dei requisiti per l'inclusione nello studio, sembra logico che queste osservazioni siano state valutate allo stesso modo da entrambi gli esaminatori.
Le misurazioni sono state eseguite da esaminatori non specializzati nella spalla, il che è molto interessante perché spesso questi esami di affidabilità si svolgono in cliniche altamente specializzate dove i cosiddetti "esperti della spalla" eseguono questi test. Pertanto, possiamo ipotizzare che i test, come sopra descritti, possano essere utili per essere utilizzati nella pratica clinica da terapeuti con diversi livelli di esperienza. Inoltre, le misurazioni del range di movimento e della forza in questo studio sono state valutate clinicamente senza l'uso di apparecchiature specializzate, il che può essere interessante dal momento che non tutti gli studi di fisioterapia hanno accesso a goniometri o dinamometri.
Lo studio conclude: "I risultati del presente studio indicano quali esami fisici possono essere efficaci nel rilevare gli strappi acuti della cuffia dei rotatori nei pazienti durante la fase acuta di un infortunio alla spalla in prima linea ". Tuttavia, dato che solo una minoranza di questi pazienti (27%) aveva una lacerazione della cuffia dei rotatori e dato che questo studio non ha esaminato le proprietà diagnostiche di questi test della spalla, questa affermazione non è corretta. Poiché questo studio ha indagato solo l'affidabilità interrater, sappiamo solo che questi test sono affidabili e quindi ripetibili, producendo risultati coerenti quando vengono eseguiti da revisori diversi. Da questi risultati non sappiamo in che misura questi test della spalla siano efficaci nel predire/diagnosticare uno strappo acuto della cuffia dei rotatori. Per questo è necessario uno studio di accuratezza diagnostica.
Parlami da nerd
Un limite di questo studio è che non è stato effettuato il calcolo della dimensione del campione. Gli autori hanno piuttosto basato la dimensione del campione richiesto su altri studi di affidabilità di spalle con patologie diverse.
In generale, i test che esaminano il dolore hanno mostrato un'affidabilità inferiore rispetto a quelli che valutano il range di movimento e la forza. Pertanto, possiamo consigliare di affidarsi alle valutazioni del movimento e della forza, piuttosto che alla misurazione del dolore. Pertanto, il test di Hawkins, ad esempio, può avere un valore inferiore in quanto ha un'affidabilità minore rispetto, ad esempio, al test dell'ampiezza di movimento in abduzione attiva.
Gli intervalli di confidenza erano talvolta ampi, pertanto abbiamo interpretato sia i limiti inferiori che quelli superiori per rappresentare attentamente l'accordo. Una possibile ragione per gli intervalli così ampi è che un effetto di addestramento può aver influenzato i risultati, ad esempio: quando un paziente ha provato dolore durante il primo test, potrebbe essere stato più esitante durante il secondo, e dall'altra parte, i pazienti che non hanno provato molto dolore potrebbero aver spinto il loro limite più in là durante il secondo test.
Osservando i diagrammi di Bland-Altman, si può notare che i punteggi relativi all'ampiezza di movimento attivo in abduzione e all'ampiezza di movimento attivo in esterni misurati in continuo non mostrano alcuna distorsione sistemica. Utilizzando l'errore standard di misurazione riportato nella Tabella 3, possiamo calcolare la più piccola variazione rilevabile di 42° e 25° per l'intervallo di movimento attivo in abduzione e rotazione esterna, rispettivamente, che è relativamente alto se si considera il normale intervallo di movimento attivo.
Messaggi da portare a casa
L'incapacità di abdurre attivamente la spalla oltre i 90° e una perdita di 20° o più nella rotazione esterna sono misure affidabili. La valutazione dell'incapacità di abdurre oltre i 90° ha mostrato un'affidabilità maggiore rispetto a una perdita di rotazione esterna di 20° o più rispetto al lato non lesionato. Allo stesso modo, la forza di abduzione è risultata più affidabile di quella di rotazione esterna. Il range di movimento attivo totale in abduzione ha mostrato un'affidabilità maggiore rispetto al range attivo totale in rotazione esterna. Questo studio, tuttavia, non ha esaminato l'accuratezza diagnostica di questi test per individuare gli strappi acuti della cuffia dei rotatori. Pertanto, sulla base di questi soli risultati, non possiamo concludere che sia utile a fini diagnostici.
"Il risultato principale del presente studio è che la valutazione clinica del range attivo di abduzione e rotazione esterna (espresso dall'incapacità di abdurre >90° e dalla rotazione esterna ridotta di ≥20° rispetto al lato non lesionato) e la forza di abduzione e rotazione esterna hanno espresso la migliore affidabilità tra i test inclusi nei pazienti nella fase acuta della lesione alla spalla."
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