Introduzione

Lasindrome da dolore regionale complesso, abbreviata in CRPS, è una condizione dolorosa, cronica e debilitante in cui il sistema nervoso autonomo e le vie neuro-infiammatorie si attivano eccessivamente. Nella maggior parte dei casi insorge dopo un intervento chirurgico o dopo aver subito un evento traumatico come una frattura del polso. La CRPS può essere suddivisa in due tipi: CRPS-1 e CRPS-2, dove quest'ultima presenta segni di lesioni nervose (discrete). In entrambi i casi, i segni e i sintomi sono del tutto sproporzionati rispetto alla lesione o all'evento scatenante. 

Sono stati proposti molti interventi riabilitativi per la CRPS, ma la loro efficacia rimane poco chiara, poiché le revisioni sistematiche esistenti si sono concentrate troppo su modalità specifiche o non hanno fornito una valutazione critica recente e approfondita e una sintesi quantitativa degli studi randomizzati e controllati (RCT) incentrati sulla riabilitazione. Riconoscendo questa necessità, Shafiee et al. (2023) hanno condotto questa revisione sistematica e meta-analisi per consolidare e valutare l'attuale corpus di evidenze sugli interventi riabilitativi per la CRPS, offrendo una risorsa cruciale per i clinici.

Metodi

Per condurre questa revisione sistematica e meta-analisi, i ricercatori hanno effettuato una ricerca approfondita della letteratura in diversi database, tra cui Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro e PsycINFO, dalla loro nascita fino a novembre 2021. 

Due revisori indipendenti hanno effettuato lo screening di titoli e abstract per identificare i manoscritti potenzialmente rilevanti. Successivamente, il testo completo di questi studi è stato rivisto in base a specifici criteri di ammissibilità. Eventuali disaccordi tra i revisori sono stati risolti discutendo con un terzo autore.

Gli studi erano idonei all'inclusione se erano studi randomizzati e controllati (RCT), che includevano adulti (di età pari o superiore a 18 anni) con diagnosi di CRPS-1 o CRPS-2 o Sindrome della Spalla-Mano (SPALLA), a seguito di traumi o condizioni neurologiche come l'ictus. Gli interventi negli RCT potevano essere qualsiasi intervento non invasivo, ma dovevano essere eseguiti da un professionista della riabilitazione (terapista occupazionale, fisioterapista o psicologo). Gli articoli dovevano misurare la gravità del dolore e/o gli esiti della funzione/disabilità, utilizzando misure di esito riferite dal paziente riconosciute e accettate.

Sono stati esclusi studi su interventi farmacologici e chirurgici, studi sulla CRPS nei bambini e studi clinici non randomizzati o abstract di conferenze.

Due ricercatori indipendenti hanno estratto i dati utilizzando un modulo standardizzato. La consultazione ha incluso dettagli quali autore, anno, tipo di CRPS, numero di partecipanti, età media, gruppi di intervento e di confronto, caratteristiche dell'intervento (ad esempio, durata, frequenza), risultati dello studio e conclusioni principali. Le discrepanze sono state risolte consultando un terzo autore.

La sintesi qualitativa è stata utilizzata per riassumere i risultati (ad esempio, età media, sesso, numero di partecipanti, dettagli dell'intervento e RdC complessivo). Per la meta-analisi, le differenze medie standardizzate (SMD) basate sulla g di Hedges sono state calcolate come misura della dimensione dell'effetto quando erano disponibili dati numerici sufficienti. Le dimensioni degli effetti sono state messe in comune e l'eterogeneità tra gli RCT è stata riportata utilizzando i valori I-squared (0-25% basso, 26-50% medio, >50% alto). Per l'elevata eterogeneità è stato utilizzato un modello a effetti casuali. I parametri di Hedges g sono stati utilizzati per interpretare l'entità delle dimensioni degli effetti come banale (<0,2), piccola (0,2), media (0,5) e grande (>0,8). Un'analisi di sottogruppo basata sul sesso è stata pianificata se esistevano dati sufficienti.

Risultati

In totale sono stati inclusi nella revisione sistematica 33 studi, pubblicati tra il 1995 e il 2021. Non un solo studio si è concentrato sulla CRPS-2; otto studi riguardavano la CRPS post-ictus, 16 studi la CRPS-1 dell'arto superiore e nove studi includevano un'eziologia mista di CRPS agli arti superiori o inferiori. 

Sono stati studiati i seguenti interventi di riabilitazione per la CRPS:

Terapia dello specchio

Nella meta-analisi sono stati inclusi due studi con rischio di bias non chiaro e due studi con rischio di bias elevato. Questi studi hanno valutato l'efficacia della terapia dello specchio rispetto agli interventi riabilitativi di routine sul dolore e sul miglioramento della disabilità in un totale di 155 pazienti con CRPS-1 post-ictus e a eziologia mista.

Stime in pool (meta-analisi):

• Dolore: Differenza media standardizzata (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73-3,02)
• Disabilità: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 a 2,49)

La stima in pool dell'SMD per il miglioramento del dolore e della disabilità quando si segue la terapia dello specchio è stata rispettivamente di 1,88 e 1,30, indicando grandi effetti. L'analisi GRADE ha inizialmente classificato l'evidenza RCT come di alta qualità, ma è stata declassata una volta per la dimensione del campione, una volta per l'incoerenza e una volta per le limitazioni metodologiche e migliorata una volta per l'ampia dimensione dell'effetto. L'evidenza per la terapia dello specchio è stata quindi conclusa come di bassa qualità, suggerendo che la terapia dello specchio come aggiunta agli interventi convenzionali di riabilitazione dell'ictus può portare a un ampio miglioramento del dolore e della disabilità fino a 6 mesi nei pazienti con CRPS-1 post-ictus.

Immagini motorie graduate

Quattro studi con rischio di bias sono stati inclusi nella revisione sistematica, ma solo 2 sono stati inclusi nelle meta-analisi. Questi studi hanno esaminato l'efficacia degli interventi di riabilitazione con immagini motorie graduate sul miglioramento del dolore. 

Stime in pool (meta-analisi):

• Dolore: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75-1,96)
• Disabilità: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53-2,74)

La stima in pool della SMD per il dolore e il miglioramento della disabilità dopo aver seguito un programma di immaginazione motoria graduata è stata rispettivamente di 1,36 e 1,64, indicando grandi effetti. 

L'analisi GRADE ha inizialmente classificato l'evidenza RCT come di alta qualità, ma è stata declassata due volte per la dimensione del campione, una volta per l'incoerenza e una volta per le limitazioni metodologiche e migliorata una volta per l'ampia dimensione dell'effetto. L'evidenza per la terapia dello specchio è stata quindi conclusa come di bassa qualità, suggerendo che la terapia dello specchio come aggiunta agli interventi convenzionali di riabilitazione dell'ictus può portare a un ampio miglioramento del dolore e della disabilità fino a 6 mesi nei pazienti con CRPS cronico a seguito di fratture del polso non complicate e CRPS-1 dell'arto superiore.

Agopuntura

Quattro studi, tutti ad alto rischio di bias, hanno valutato l'efficacia dell'agopuntura sul dolore e sul miglioramento della disabilità in 354 pazienti affetti da CRPS-1. Tre studi sono stati inclusi nella meta-analisi per l'effetto sul dolore, mentre 2 studi sono stati inclusi nella meta-analisi per studiare l'effetto sul miglioramento della disabilità. 

Stime in pool (meta-analisi):

• Dolore: SMD = 0,52 (95% CI: da -0,44 a 1,49)
• Disabilità: SMD = 0,64 (95% CI: da -0,05 a 1,33)

L'analisi GRADE ha inizialmente classificato l'evidenza degli RCT come alta, ma ha declassato l'evidenza una volta per limitazioni metodologiche, una volta per imprecisione e una volta per incoerenza, con il risultato di un'efficacia molto incerta dell'agopuntura rispetto al trattamento sham o agli interventi di riabilitazione di routine su dolore e disabilità. Inoltre, gli intervalli di confidenza indicano che gli effetti hanno superato lo 0 e quindi non sono significativi.

Esposizione al dolore

Due studi, con basso e alto rischio di bias, hanno valutato l'efficacia dell'esposizione al dolore in 102 pazienti con CRPS-1 agli arti superiori e inferiori. 

Stime in pool (meta-analisi):

• Dolore: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12-1,49)
• Disabilità: SMD = 0,59 (95% CI: da -0,56 a 1,75)

L'analisi GRADE ha declassato le prove RCT di alta qualità una volta per le dimensioni del campione, una volta per le limitazioni metodologiche, una volta per l'imprecisione e una volta per l'incoerenza. Ciò ha portato a un'evidenza di bassa qualità che suggerisce che il trattamento di esposizione al dolore può portare a un ampio miglioramento del dolore del dolore fino a 6 mesi di follow-up. Per quanto riguarda la disabilità, l'evidenza è molto incerta sull'effetto del trattamento di esposizione al dolore.

Ultrasuoni mirati al ganglio stellato

Questo intervento è stato studiato in 3 RCT, uno con rischio di bias elevato e due con rischio di bias non chiaro. Un campione totale di 100 partecipanti con CRPS-1 all'arto superiore è stato studiato da questi RCT.

Stime in pool (meta-analisi):

• Dolore: SMD = 0,46 (95% CI: da -2,41 a 1,48)
• Disabilità: SMD = 0,13 (95% CI: da -2,41 a 1,48)

L'evidenza RCT elevata è stata declassata una volta per limitazioni metodologiche, una volta per imprecisione e una volta per incoerenza. Ciò ha fatto sì che l'evidenza fosse molto incerta sull'effetto degli ultrasuoni del ganglio stellato rispetto al placebo o alla TENS sul dolore e sulla disabilità.

L'efficacia della fluidoterapia e della stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) non ha potuto essere analizzata con una meta-analisi a causa dell'eccessiva eterogeneità tra gli studi in termini di differenze di dosaggio. Altri studi inclusi hanno esaminato i seguenti interventi riabilitativi per la CRPS in aggiunta alla fisioterapia convenzionale, ma non è stato possibile effettuare una meta-analisi a causa dell'insufficienza di dati disponibili per il pooling: 

• Terapia manuale 
• Terapia occupazionale 
• La fisioterapia aggiunta alla terapia occupazionale convenzionale
• Esercizio aerobico 
• Interventi psicologici 
• Esposizione graduata
• Terapia laser

Domande e riflessioni

Poiché gli studi inclusi coprono un ampio intervallo di date, dal 1995 al 2021, sono stati utilizzati diversi criteri diagnostici per definire la CRPS. Anche i criteri diagnostici della CRPS sono cambiati nel corso degli anni. Nel corso degli anni sono emerse sempre più ricerche sulla CRPS, che hanno portato a modificare le definizioni e i criteri diagnostici. La CRPS si è evoluta da una condizione sconosciuta osservata durante la guerra civile americana e descritta come causalgia nel XIX secolo. Nel XX secolo, il termine distrofia simpatica riflessa è stato utilizzato per descrivere casi simili a quelli osservati in precedenza. Alla fine del XX secolo, l'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha dato a questa patologia il nome che oggi conosciamo. Ma poiché i criteri diagnostici per la CRPS, proposti dallo IASP, avevano una bassa specificità, nel 2010 è stata proposta e convalidata una nuova serie di criteri, noti come Criteri di Budapest.

Poiché le etichette diagnostiche sono passate dalla distrofia simpatica riflessa, all'atrofia di Sudeck, alla causalgia, alla distrofia neurovascolare riflessa, all'algodistrofia o all'algoneurodistrofia, alla sindrome da dolore regionale complesso (CRPS), ciò comporta un'eterogeneità tra gli studi nel corso degli anni. Nuove informazioni e ricerche si rendono disponibili, portando a cambiamenti nel modo in cui i medici diagnosticano e trattano queste condizioni. Sebbene ciò sia comune e faccia parte della pratica basata sull'evidenza, può portare a problemi quando gli studi che esaminano lo stesso argomento vengono analizzati insieme, come avviene nelle revisioni sistematiche e nelle meta-analisi. Alcuni studi potrebbero includere pazienti diagnosticati con criteri più vecchi, mentre altri hanno una comprensione più moderna della patologia stessa. Ciò comporta variazioni nelle caratteristiche dei pazienti, nella gravità dei sintomi ed eventualmente nella risposta al trattamento. Esistono modi per superare questo problema, poiché gli autori hanno cercato di analizzare i sottogruppi di CRPS e di includere la statistica I-squared per misurare l'eterogeneità statistica. Tuttavia, dobbiamo rimanere cauti sulle conclusioni, soprattutto quelle con un'elevata eterogeneità, stabilite da questa revisione sistematica.

Come previsto, è stata osservata un'eterogeneità statistica nella meta-analisi dell'efficacia della terapia dello specchio, delle immagini motorie graduate (per il miglioramento della disabilità), dell'agopuntura, della terapia di esposizione al dolore e del blocco del ganglio stellato a ultrasuoni (media eterogeneità per il miglioramento della disabilità, alta eterogeneità per il miglioramento del dolore per quest'ultimo). Questo renderà difficile il confronto, per cui è necessario stabilire RCT che utilizzino gli stessi criteri e protocolli di trattamento, in quanto ciò contribuirà a migliorare le basse dimensioni del campione e, in ultima analisi, ad aumentare la possibilità di condurre analisi di sottogruppo. 

L'eterogeneità per l'analisi dell'efficacia dell'immaginazione motoria graduata sul miglioramento del dolore era bassa, poiché la meta-analisi includeva 2 studi degli stessi autori, che probabilmente utilizzavano le stesse definizioni nei loro studi. Per quanto riguarda il miglioramento della disabilità, invece, l'eterogeneità era elevata. Pertanto, sarebbe meglio evidenziare i risultati dell'efficacia dell'immaginazione motoria graduata per il miglioramento del dolore, poiché è stato l'unico intervento riabilitativo per la CRPS I che ha mostrato una bassa eterogeneità e un'ampia dimensione dell'effetto (con un intervallo di confidenza del 95% che va da una dimensione dell'effetto media a una grande). Tuttavia, il livello di evidenza è stato declassato per problemi di dimensione del campione e limitazioni metodologiche. Se questi problemi potessero essere affrontati in futuro, suppongo che la certezza delle prove a favore dell'immaginazione motoria graduata aumenterà e che emergeranno nuove conoscenze per aiutare le persone colpite dalla CRPS I. 

Un intervento riabilitativo molto importante per la CRPS, che però non è stato menzionato in questo studio, è l'educazione del paziente e la comunicazione! Nonostante sia spesso trascurato da revisioni e studi clinici, dovrebbe essere l'aspetto più importante del vostro approccio! Si possono proporre i migliori esercizi, tra cui la terapia con gli specchi e le immagini motorie graduate, come dimostrano i risultati di questa revisione sistematica, ma se non si dedica del tempo a spiegare cosa sta succedendo nel corpo del paziente e come gestire i sintomi, è probabile che il paziente si arrenda quando non vede subito dei miglioramenti. Informateli della lunga durata e della sintomatologia ostinata e fluttuante. Spiegate che le riacutizzazioni non significano necessariamente che il paziente ha fatto troppo, ma piuttosto che il suo corpo reagisce in modo eccessivo. L'ultima cosa che si vorrebbe creare è l'evitamento della paura, per cui il paziente rimane intrappolato in un circolo vizioso in cui evita di caricare i tessuti interessati. 

La novità per me era l'intervento mirato al ganglio stellato. Una rapida ricerca mi ha permesso di capire che il blocco di questo ganglio (utilizzando un blocco nervoso) può aiutare a ridurre l'output simpatico. Poiché il blocco nervoso è considerato un approccio chirurgico, è stato escluso dai criteri di ammissibilità del presente lavoro. A quanto pare, sono stati inclusi alcuni RCT che hanno esaminato l'efficacia dei cosiddetti ultrasuoni terapeutici per il blocco del ganglio stellato, che viene quindi classificato come un approccio conservativo, in quanto non vengono inseriti aghi. Questa non ha fornito alcuna prova di efficacia, probabilmente perché il ganglio stellato si trova in profondità nel collo e perché le onde ultrasonore non sono in grado di influenzare una struttura a quella profondità. Inoltre, nel 2001, non era stata trovata alcuna prova a favore dell'uso terapeutico degli ultrasuoni in una revisione.

Parlami da nerd

Un punto di forza fondamentale di questa revisione è la valutazione sistematica della qualità metodologica e del rischio di bias (RoB) degli RCT inclusi, utilizzando uno strumento Cochrane modificato. Lo strumento è stato utilizzato da due valutatori indipendenti per valutare la qualità metodologica e il rischio di bias di ciascun manoscritto, in 9 domini critici: generazione di sequenze casuali, occultamento dell'allocazione, cecità dei partecipanti allo studio e del personale, cecità della valutazione degli esiti (sia auto-riportati che somministrati dallo sperimentatore), completezza dei dati sugli esiti (bias di attrizione e metodo di analisi), segnalazione selettiva e altri bias (dimensione del campione e durata del follow-up). Ogni dominio è stato valutato come RoB basso, non chiaro o alto, ed è stata assegnata una valutazione complessiva di RoB.

La valutazione del rischio di bias ha valutato 23 studi su 33 come alto (70%), 8 come poco chiari e 2 studi a basso rischio di bias. Ciò significa che gran parte delle prove di efficacia sono suscettibili di bias, che possono sovrastimare o sottostimare i reali effetti degli interventi.. Sebbene lo studio abbia rilevato che la maggior parte degli studi presentava un basso rischio di bias in aspetti quali la generazione di sequenze casuali e l'occultamento dell'allocazione, questi punti di forza erano spesso messi in ombra dai limiti delle piccole dimensioni del campione e dei brevi periodi di follow-up. Tuttavia, è importante considerare che, con l'aumentare delle ricerche condotte e pubblicate nel tempo, il numero di studi disponibili per le future revisioni sistematiche e meta-analisi probabilmente aumenterà. L'aumento delle evidenze dovrebbe portare a studi con campioni più ampi e periodi di follow-up potenzialmente più lunghi. Se queste limitazioni diventeranno meno comuni nelle ricerche future, il rischio complessivo di bias nelle revisioni sistematiche degli interventi riabilitativi per la CRPS probabilmente diminuirà. Questa evoluzione nella qualità e nella quantità della ricerca contribuirà in ultima analisi a una comprensione più solida e chiara dei trattamenti efficaci per la CRPS.

La mancanza di prove provenienti da studi RCT sulla CRPS-2 è una lacuna critica nella letteratura. Pertanto, queste conclusioni non possono essere tradotte nella CRPS-2, dove i segni delle lesioni nervose diventano evidenti. Inoltre, non è stato possibile effettuare una valutazione del bias di pubblicazione poiché sono stati inclusi troppo pochi studi per intervento riabilitativo per la CRPS, il che indica che le prove disponibili potrebbero essere distorte. Inoltre, esistono solo limitate prove su come gli interventi psicologici e occupazionali comunemente utilizzati possano essere efficacemente implementati per la CRPS. Questo evidenzia le aree in cui è disperatamente necessaria una maggiore ricerca e suggerisce che per alcune popolazioni di pazienti o tipi di intervento, stiamo lavorando con prove specifiche molto limitate.

Messaggi utili

Questa revisione sistematica e meta-analisi ha esaminato vari trattamenti non invasivi utilizzati dai fisioterapisti e da altri professionisti della riabilitazione per la CRPS. L'obiettivo era verificare l'efficacia di questi trattamenti nel ridurre il dolore e migliorare la funzione o ridurre la disabilità.

Dalla revisione è emerso che mentre alcuni interventi, come la Terapia dello specchio, l'immaginazione motoria graduatae Terapia dell'esposizione al dolore, possono possono essere promettenti nel migliorare il dolore e la disabilità nei pazienti affetti da CRPS-1, ma l'evidenza complessiva non è molto forte o certa. non è molto forte o certa. Pensate a questo: gli studi disponibili suggeriscono che questi trattamenti potrebbero funzionare, e in alcuni casi mostrano un un grande miglioramento potenzialema non possiamo ancora essere molto fiduciosi in questi risultati. 

Altri interventi, come Agopuntura, Ultrasuoni mirati al ganglio stellato, Fluidoterapiae TENShanno prove ancora meno certe, e la revisione conclude che è "molto incerto l'effetto" di questi trattamenti rispetto ad altri o al placebo.

In sostanza, sebbene vi siano indicazioni che alcuni interventi di riabilitazione per la CRPS possano essere benefici, l'attuale corpo di ricerca non fornisce una risposta definitiva "questo funziona di sicuro" per la maggior parte degli interventi.

Una limitazione potenzialmente minacciosa:

Uno dei maggiori segnali di allarme di questa revisione, e una limitazione che mette seriamente a rischio le conclusioni e la validità dei risultati, è la scarsa qualità di molti degli studi originali. La maggior parte degli studi inclusi presentava un rischio di bias elevato o non chiaroma soprattutto a causa delle limitazioni delle dimensioni del campione e dei brevi periodi di follow-up. Due aspetti chiave che probabilmente miglioreranno con la disponibilità di studi futuri.

Riferimento

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Dolore Sindrome: Panoramica delle revisioni sistematiche. Clin J Dolore. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

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