Introduzione

Il dolore alla colonna vertebrale lombare viene classificato in base alla presenza o all'assenza di reperti patologici, rispettivamente in lombalgia specifica e non specifica. Poiché solo una minoranza viene classificata come Colonna lombare specifica e circa il 90% viene etichettato come aspecifico, sembra abbastanza facile classificare il paziente in una di queste categorie. Recentemente, Abe et al. hanno osservato che il dolore derivante dalle articolazioni delle faccette lombari è spesso trascurato e diagnosticato erroneamente come dolore aspecifico della colonna lombare, nonostante una struttura specifica contribuisca a questo dolore. Per il dolore che origina dalle articolazioni facciali lombari, esiste un percorso diagnostico specializzato attraverso i blocchi facciali per individuare l'esatta fonte del dolore. Tuttavia, questi pazienti richiedono l'accesso a cure specialistiche e, poiché la maggior parte di questi pazienti viene etichettata come "Colonna lombare non specifica", non viene indirizzata a cure specialistiche, nonostante si possano ottenere buoni risultati con la denervazione dell'articolazione facciale localizzata in chi soffre di dolore all'articolazione facciale lombare. Per questo motivo, il presente studio ha voluto sviluppare un approccio pratico da utilizzare negli studi generalisti che non richiede indagini specialistiche per il riconoscimento del dolore all'articolazione facciale lombare.

Metodi

Abe et al. Il 2025 ha utilizzato un approccio strutturato in più fasi. Il primo passo è stato la ricerca in letteratura e l'estrazione delle voci diagnostiche. Una ricerca su PubMed (2000-2023) ha identificato 2682 articoli; dagli otto studi eleggibili sono stati estratti 71 item diagnostici che descrivono segni/sintomi di dolore alle faccette. I membri del comitato hanno poi aggiunto sei voci clinicamente rilevanti (ad esempio, test di Patrick, bandiere rosse, ernia del disco, alterazioni modiche), portando il totale a 77 voci.

In seguito all'estrazione di questi possibili indicatori diagnostici dalla letteratura, è stato chiesto a 39 chirurghi ortopedici della colonna vertebrale di valutare ciascuno di essi su una scala Likert a 5 punti che andava da "sospettare fortemente altre cause" a "sospettare fortemente il dolore dell'articolazione facciale". Le voci sono state mantenute se ≥60% dei chirurghi le ha valutate come:

• indicativo di dolore all'articolazione facciale (punteggi 4-5), oppure
• indicativo di una patologia alternativa (punteggi 1-2).

Questo processo di filtraggio ha ridotto l'elenco da 77 a 25 voci considerate diagnosticamente significative nella pratica reale.

Nella seconda fase, questi 25 item diagnostici sono stati introdotti in un'analisi fattoriale. Questo è un modo per raggruppare i 25 item in domini clinici sottostanti. Il comitato ha confrontato modelli a 2, 3, 4 e 5 fattori, ottenendo un consenso del 100% sul fatto che un modello a 4 fattori fosse il più interpretabile clinicamente, spiegando il 65% della varianza (Tabella 3).

I fattori risultanti sono stati:

• Fattore 1: Sintomi neurologici nella gamba/gamba indicativi di dolore neuropatico
• Fattore 2: Risultati di imaging che suggeriscono non sfaccettato cause
• Fattore 3: Segni fisici che suggeriscono dolore all'articolazione della faccetta
• Fattore 4: Segni fisici che suggeriscono dolore discogenico

Questi fattori corrispondono al modo in cui i medici differenziano naturalmente le diverse eziologie di LBP.

La fase 3 comprendeva lo sviluppo dei criteri diagnostici attraverso il consenso degli esperti Delphi. Utilizzando più turni di consenso (soglia di accordo ≥80%), gli item di ciascun fattore sono stati combinati in criteri diagnostici semplici e pratici (A-D). Infine, è stata stabilita una regola decisionale, vedi sotto.

Risultati

In tutte le tornate Delphi, è stato raggiunto il 100% di consenso per il riconoscimento del dolore all'articolazione facciale lombare utilizzando i seguenti quattro criteri. 

Il dolore all'articolazione facciale viene diagnosticato quando il criterio A è positivo E non è presente più di uno dei criteri B-D.

Per diagnosticare un dolore all'articolazione facciale lombare, devono essere presenti almeno due dei seguenti sintomi del Criterio A. Criterio A devono essere presenti:

• Tenerezza localizzata nell'area paravertebrale (sono ammesse più sedi e un coinvolgimento bilaterale)
• Dolore unilaterale
• Dolore esacerbato dall'estensione lombare

Gli esperti hanno evidenziato che, quando sono presenti almeno due di questi criteri e quando non più di uno dei seguenti criteri (B-C o D) è positivo, possiamo diagnosticare un dolore all'articolazione facciale lombare.

Criterio B: Sintomi neurologici alla gamba o all'inguine. Questo criterio è positivo quando è presente almeno uno dei seguenti sintomi:

• Dolore radiante alla gamba, provocato dal test di sollevamento della gamba dritta (SLR) o dal test di allungamento del nervo femorale
• Intorpidimento o parestesia alla gamba o all'inguine

Criterio C: Reperti di imaging suggestivi di una colonna lombare dovuta a cause diverse dalla patologia dell'articolazione facciale. Questo criterio è positivo quando è presente almeno uno dei seguenti segni:

• Frattura da compressione lombare ai raggi X
• Cambiamenti di segnale nelle vertebre o nei dischi intervertebrali alla RMN

Criterio D: Reperti fisici suggestivi di LBP discogenico

• Dolore esacerbato dalla flessione lombare

Questi criteri catturano il modello clinico di base che i fisioterapisti spesso osservano:

• Dolore localizzato e unilaterale provocato dall'estensione
• Deficit neurologici minimi
• Assenza di forti segnali di patologia discogenica o strutturale in concorrenza tra loro

Quando più di un criterio B, C o D è presente accanto a un criterio positivo A, gli esperti hanno raggiunto un consenso sul fatto che la colonna lombare è dovuta a cause diverse dalla patologia dell'articolazione facciale.

Domande e riflessioni

Gli autori hanno notato che negli adulti più anziani spesso coesistono più fonti di dolore alla colonna lombare, per esempio:

• Alcune irritazioni dell'articolazione facciale
• Alcune degenerazioni discali
• Qualche lieve irritazione nervosa
• Alcune modifiche di Modic
• Alcuni cambiamenti artritici

Ciò significa che raramente esiste un quadro clinico puramente "pulito". Se i ricercatori hanno stabilito criteri che escludono chiunque abbia QUALSIASI segno discale o neurologico, allora:

• La specificità (escludere correttamente il dolore non sfaccettato) aumenterebbe
• Ma la sensibilità (identificare correttamente il dolore alle faccette) diminuirebbe
• Molti veri pazienti con dolore alle faccette non verrebbero presi in considerazione, semplicemente perché hanno anche alcuni reperti discali o lievi sintomi nervosi.

Nella vita reale, questo accade molto spesso. Poiché lo scopo di questo studio era quello di sviluppare uno strumento di screening pratico per i medici di base (compresi i medici generici, i fisioterapisti e altri specialisti non spinali) per individuare i pazienti che potrebbero avere un dolore all'articolazione facciale, i criteri dovevano essere semplici da usare, non eccessivamente rigidi, ma abbastanza sensibili da non perdere il vero dolore all'articolazione facciale in coesistenza di un altro reperto lieve. Pertanto, il gruppo di esperti concorda sul fatto che un piccolo numero di segni che suggeriscono un'altra fonte di dolore è accettabile, purché siano presenti i segni e i sintomi chiave che indicano problemi all'articolazione facciale. 

Così hanno scelto la regola:

Il dolore all'articolazione facciale viene diagnosticato se è presente il criterio A (segni di sfaccettatura) e non è presente più di uno dei criteri B, C, o D.

Significato:

• Criterio A = must-have: (tenerezza localizzata, dolore unilaterale, dolore provocato dall'estensione)
• Criteri B-D = segni "concorrenti": segni neurologici, immagini che puntano ad altre strutture, dolore provocato dalla flessione

Il paziente può avere un riscontro concorrente, ma non due o tre. Questo rende lo strumento sufficientemente sensibile per individuare un maggior numero di pazienti con dolore alle faccette, pratico per le presentazioni miste del mondo reale e utile per orientare le decisioni di riferimento.

Gli esperti hanno raggiunto un accordo del 100% su questa regola dopo due cicli di Delphi. Consideratelo come un sistema di probabilità clinica: Se una persona presenta il cluster centrale delle faccette (unilaterale, localizzato, esteso-aggravato), E non ha troppi troppe bandiere rosse che indicano un coinvolgimento del disco o del nervo, allora il dolore all'articolazione facciale rimane un'ipotesi di lavoro ragionevole. Ma se iniziano ad accumularsi diversi indicatori non facciali, la probabilità si allontana dall'origine facciale.

Parlami da nerd

Questi criteri aiutano i medici a riconoscere il dolore della colonna vertebrale lombare e sono stati sostenuti da tutti i chirurghi ortopedici e dagli specialisti della colonna vertebrale. Pertanto, ha un grande valore per i medici che non hanno accesso ad attrezzature diagnostiche specializzate. Tuttavia, dobbiamo rimanere cauti, poiché questi criteri diagnostici non sono ancora stati convalidati, come indicato dagli autori. Questo aspetto dovrebbe essere analizzato nel prossimo futuro per comprendere appieno e implementare questi risultati nella pratica. Tuttavia, lo studio Delphi è un ottimo punto di partenza per migliorare la nostra comprensione e per razionalizzare i nostri processi diagnostici rispetto a quelli degli specialisti ortopedici della colonna vertebrale. 

Il passaggio dall'analisi dei fattori ai criteri pratici richiede l'interpretazione di esperti. In questo caso, il metodo Delphi modificato è stato essenziale: gli esperti hanno perfezionato in modo iterativo il numero di fattori, la denominazione dei fattori e la regola decisionale pratica fino a raggiungere un consenso del 100%. I metodi Delphi incorporano intrinsecamente i pregiudizi degli esperti, eppure rimangono uno standard nei campi in cui non esistono dati gold-standard o in cui il gold standard è troppo invasivo.

Sebbene lo studio sia pionieristico nel suo tentativo di operazionalizzare la diagnosi dell'articolazione facciale per l'assistenza primaria, la sua natura basata sul consenso comporta degli svantaggi intrinseci. L'analisi fattoriale organizza le percezioni dei medici in merito agli elementi diagnostici, ma non non non conferma se questi cluster predicano realmente il dolore alle faccette nei pazienti. I criteri sono logici, coerenti dal punto di vista clinico e progettati per la fattibilità, ma attendono una validazione esterna rispetto al gold standard: i doppi blocchi diagnostici. Ciò significa che i fisioterapisti dovrebbero interpretare i criteri come promettenti ma preliminari, adatti a guidare il sospetto e il rinvio piuttosto che a fare diagnosi definitive.

Messaggi utili

Abe et al. hanno creato dei semplici criteri diagnostici per aiutare i medici di base e i fisioterapisti a riconoscere quando il dolore alla schiena può provenire dalle articolazioni delle faccette, una struttura trattabile che spesso viene trascurata. Se un paziente presenta 2 segni simili a quelli delle faccette (tenerezza localizzata, dolore unilaterale, dolore provocato dall'estensione) e non troppi segni che facciano pensare a un coinvolgimento dei nervi o a problemi discali, è probabile che si tratti di un'articolazione facciale.

Tuttavia, il limite maggiore è che questi criteri NON sono ancora stati validati rispetto ai blocchi diagnostici gold standard. Se la futura convalida dimostrerà una scarsa accuratezza, l'intera regola decisionale potrebbe richiedere una revisione. Fino ad allora, i criteri dovrebbero guidare il sospetto clinicoe non la diagnosi definitiva.

Riferimento

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Articolazione Dolore in Primary Care: Sviluppo mediante l'analisi fattoriale e un metodo Delphi modificato. Dolore. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Pubblicato prima della stampa. PMID: 41233665.