Introduzione

Il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) costituisce un onere sostanziale in quanto è associato a una riduzione della funzione e del dolore. Per questo motivo, le persone possono evitare di muovere le braccia, adottare la paura legata al movimento e sviluppare la catastrofizzazione. Per contrastare questo fenomeno, una buona seduta di fisioterapia inizia con un'attività educativa in cui vengono fornite informazioni sulla patologia per contrastare le false credenze sulla malattia e la cinesiofobia e per migliorare l'autoefficacia. Tuttavia, poiché la condizione di RCRSP comporta disturbi legati alla forza e al movimento, è possibile che l'educazione da sola non sia sufficiente ad affrontare i problemi di movimento. Pertanto, la gestione della RCRSP è spesso integrata dall'esercizio fisico. In questo spettro, gli approcci di esercizio più comuni sono gli esercizi di rafforzamento e di controllo motorio. Ad oggi, nessuno degli approcci all'esercizio fisico ha dimostrato di essere superiore all'altro; lo scopo di questo studio è stato quello di confrontarne l'efficacia se aggiunto all'educazione.

Metodi

Questo studio ha utilizzato un disegno randomizzato controllato per includere partecipanti adulti con RCRSP di età compresa tra 18 e 75 anni. Hanno avuto sintomi alla spalla per più di 3 mesi e un arco doloroso. I pazienti sono stati esaminati con il segno di Neer, il test di Kennedy di Hawkin, la rotazione esterna e l'abduzione della spalla con resistenza e il test di Jobe. Per includere l'RCRSP erano necessari almeno 3 test positivi. Questo cluster è stato proposto per includere i soggetti di questo studio ed è stato adattato da Michener et al., 2009.

Lo studio è stato impostato per confrontare i tre interventi nel corso di 12 settimane. Un gruppo che riceveva un'istruzione è stato confrontato con un gruppo in cui al programma di istruzione venivano aggiunti esercizi di rafforzamento e con un gruppo che eseguiva esercizi di controllo motorio oltre all'istruzione. Il gruppo di formazione ha ricevuto 2 sessioni di formazione durante il periodo di 12 settimane. I gruppi di esercizi hanno partecipato a 6 sessioni di intervento per 12 settimane.

L'istruzione fornita a ogni gruppo consisteva nell'anatomia e nella funzione di base della spalla, nella scienza del dolore, nella gestione del dolore e nella modifica delle attività. Questo è stato fornito nelle due sessioni educative e successivamente i partecipanti hanno dovuto guardare una serie di video educativi che discutevano l'importanza dell'attività fisica, del sonno sano e delle abitudini alimentari e sottolineavano ulteriormente l'anatomia e i principi di gestione del dolore precedentemente discussi.

Nel gruppo di rafforzamento, la formazione descritta di seguito è stata fornita insieme a un programma di rafforzamento progressivo della spalla. Gli esercizi concentrici ed eccentrici sono stati eseguiti al 90% dell'1RM con pesi liberi e bande di resistenza. Gli esercizi erano mirati ai rotatori interni ed esterni, agli adduttori e ai muscoli scapolari. Una serie del numero massimo di ripetizioni è stata eseguita fino all'affaticamento muscolare. Con l'aumento o la diminuzione del livello di dolore, le ripetizioni richieste sono state rispettivamente diminuite o aumentate.

Il gruppo di controllo motorio ha ricevuto gli stessi consigli educativi e ha partecipato a procedure di modifica dei sintomi della spalla per alleviare i sintomi durante i movimenti della spalla, sulla base di Lewis et al., 2016. In breve, si trattava di identificare i movimenti, le attività o le posture che provocano la comparsa dei sintomi, dalle attività quotidiane a quelle legate al lavoro e allo sport. I sintomi sono stati definiti come dolore, riduzione del movimento, instabilità e sintomi associati a compromissione neurovascolare. Fondamentalmente, la procedura di modificazione dei sintomi è stata descritta come segue:

"Sono stati eseguiti una serie di test clinici in formato sequenziale attraverso tre aree chiave: tecnica del 'dito sullo sterno' toracico, procedure scapolari e procedure della 'testa omerale'. Se una tecnica riduceva il dolore, veniva utilizzata durante gli esercizi di elevazione su tre piani (flessione, abduzione, scaptazione) e incorporata nei movimenti funzionali quotidiani del partecipante. L'MCE durante l'elevazione del braccio è progredito attraverso una sequenza di riqualificazione standardizzata in sei fasi, in cui il feedback esterno è stato progressivamente ridotto e il carico esterno è stato lentamente aumentato (senza che il carico superasse il 50% di 1 RM (>15 ripetizioni))".

Quando ci immergiamo nei riferimenti della procedura di modifica dei sintomi, questa è la descrizione dei possibili modificatori.

Il risultato di interesse era il QuickDASH, un questionario di 11 voci che misura la funzione fisica e i sintomi relativi alla spalla. La differenza minima clinicamente importante (MCID) era di 8,0 punti per il QuickDASH e la variazione minima rilevabile (MDC) era di 11,2 punti.

Risultati

Un numero totale di 123 partecipanti è stato incluso nell'RCT. Avevano un'età media di 47 anni e presentavano disturbi RCRSP in media da 2 anni. Come si può vedere, ogni partecipante, indipendentemente dall'assegnazione del gruppo, è migliorato. La differenza rispetto ai punteggi basali a 24 settimane ha superato il MCID e il MDC per tutti gli interventi.

I risultati dell'analisi dell'esito primario non hanno evidenziato differenze significative tra i gruppi. Ciò significa che nessuno degli interventi è risultato superiore alla sola istruzione. Ogni settimana, i partecipanti hanno migliorato il loro punteggio QuickDASH in media di 0,8 punti o di 1,3 punti quando il miglioramento è stato calcolato rispettivamente sulle 24 settimane o sulle 12 settimane di intervento.

Domande e riflessioni

È stata valutata anche la distanza acromion-claveare. Sebbene la potenza non sia stata calcolata su questo risultato, l'analisi ha rivelato che, nonostante i miglioramenti in ogni gruppo, la distanza acromion-claveare non è cambiata nel corso dello studio. Ciò conferma ulteriormente che la compressione dei tendini della cuffia dei rotatori sotto l'acromion non è responsabile della RCRSP.

I criteri di inclusione prevedevano un'età massima di 75 anni. L'età media del gruppo di istruzione, ad esempio, era di 47,9 +/- 15,3 anni. Più il paziente è anziano, più è probabile che alla base del problema RCRSP vi siano alterazioni degenerative. L'analisi è stata aggiustata per l'età, ma purtroppo non sono state fornite ulteriori informazioni in base a sottogruppi di categorie di età. Sarebbe stato interessante vedere se c'era una differenza di risposta tra gli adulti più giovani e quelli più anziani.

Un modo interessante e semplice per verificare se il paziente ha recepito le informazioni didattiche fornite è chiedere al paziente di riassumere ciò che ha imparato. Dopo aver visto i video educativi, è stato chiesto ai partecipanti quale fosse il messaggio più importante del video stesso. In questo modo, ci si è assicurati che i partecipanti catturassero le informazioni importanti che venivano loro fornite. Una domanda così semplice, ma comunque di valore. È un aspetto che trarrei da questo studio per utilizzarlo nella pratica.

Parlami da nerd

Non sono state riscontrate differenze nei risultati quando ai partecipanti sono stati somministrati esercizi di carico oltre all'istruzione. Poiché questo studio non includeva un vero e proprio gruppo di controllo, non possiamo dire che sia la parte educativa a portare al miglioramento della funzione e dei sintomi, o solo la storia naturale. Questo aspetto deve essere preso in considerazione. Tuttavia, i pazienti inclusi presentavano sintomi di RCRSP da più di 1,5-2 anni, come risulta dalle caratteristiche di base. Pertanto, possiamo concludere con cautela che i miglioramenti non sono probabilmente dovuti alla storia naturale.

Questo RCT è stato condotto in modo rigoroso. L'aspetto interessante per me sono stati gli esercizi di potenziamento ad alto carico (90% dell'1RM) e in particolare l'assenza di eventi avversi. Ancora una volta, questo indica che l'esercizio fisico è sicuro, anche quando viene eseguito ad alta intensità. È stato fatto un ottimo approccio alle progressioni. A ogni sessione di potenziamento, la forza del partecipante è stata rivalutata e il programma di resistenza è stato adattato di conseguenza. Gli autori hanno osservato che, nonostante la determinazione del 90% dell'1RM, questo potrebbe essere stato influenzato dal dolore e dalla cinesofobia e quindi potrebbe non riflettere il vero 90% dell'1RM. A mio parere, questo è inevitabile e le misure settimanali di follow-up della forza per adattare l'intensità del carico avrebbero potuto affrontare questo problema.

L'adesione agli approcci di esercizio è stata buona, con l'86% e l'82% rispettivamente per gli esercizi di controllo motorio e di rafforzamento. Non sono stati segnalati effetti negativi e quindi si è potuto concludere che entrambe le opzioni di esercizio erano praticabili. La metodologia prevedeva che gli esercizi di controllo motorio passassero a movimenti funzionali per tutto il corpo una volta che era possibile un'esecuzione senza dolore. Ciononostante, non sono state fornite informazioni sulle percentuali di partecipanti che hanno raggiunto questa fase senza dolore.

Messaggi da portare a casa

Il miglioramento della QuickDASH nel corso dell'intervento è stato di circa 1 punto a settimana. Il MCID di questo questionario riferito dal paziente è di 8 punti. Pertanto, sulla base di questi risultati, è possibile fornire al paziente con RCRSP una prognosi di circa 8 settimane prima che appaiano cambiamenti significativi. Questo consiglio potrebbe essere necessario per far sì che il paziente si attenga al piano di riabilitazione (sia che includa la sola educazione o che sia combinato con esercizi di rafforzamento o di controllo motorio) ed evitare che desideri una "soluzione rapida".

Entrambi i gruppi sono migliorati nella stessa misura del gruppo con sola istruzione. Il messaggio più importante che si può trarre da questo studio è che è necessario educare molto bene il paziente con RCRSP e che a questo si può aggiungere l'esercizio fisico. Sia il carico elevato che quello ridotto (più esercizi di controllo motorio legati alla qualità del movimento) hanno portato a un miglioramento dei punteggi QuickDASH quando sono stati aggiunti all'istruzione.

Riferimento

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. L'aggiunta di esercizi di controllo motorio o di potenziamento all'educazione comporta un miglioramento dei risultati per il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori? Uno studio randomizzato controllato a più bracci. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Riferimenti aggiuntivi

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Affidabilità e accuratezza diagnostica di 5 test di esame fisico e di una combinazione di test per l'impingement subacromiale. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Affidabilità inter-rater della Shoulder Symptom Modification Procedure in persone con dolore alla spalla. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Strappi degenerativi della cuffia dei rotatori: Affinamento delle indicazioni chirurgiche sulla base dei dati di storia naturale. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.