Introduzione

Lo scopo di questo studio è stato quello di individuare i fattori che predicono il miglioramento dei disturbi temporomandibolari. La ricerca di fattori legati agli esiti del trattamento è importante perché può guidare verso il trattamento migliore da scegliere. L'efficacia degli interventi di terapia manuale per i disturbi temporomandibolari è stata precedentemente dimostrata in diversi studi. In genere, il miglioramento della sintomatologia dolorosa è atteso nell'arco di un mese. Per quanto vantaggioso, non si sa quali trattamenti siano superiori e quindi questo studio che valuta i fattori predittivi di un buon esito della terapia manuale può aiutare a decidere se optare o meno per un trattamento di terapia manuale in un determinato paziente.

Metodi

Per individuare i fattori che predicono il miglioramento dei disturbi temporomandibolari, è stato condotto uno studio prospettico di coorte osservazionale in un ospedale odontoiatrico italiano. Erano eleggibili gli adulti a partire dai 18 anni di età con diagnosi di disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare secondo i criteri DC/TMD. Non avevano ricevuto un intervento per il loro disturbo nei 6 mesi precedenti.

Un fisioterapista ha valutato in modo indipendente ogni partecipante al basale e dopo un mese. Durante questo periodo, sono state effettuate quattro sessioni di terapia manuale da 20 a 30 minuti, alla frequenza di 1 a settimana. Le tecniche di terapia manuale sono state indirizzate alle articolazioni temporo-mandibolari, ai muscoli temporali, ai muscoli masseteri, ai muscoli pterigoidei e ai muscoli sopra-ioidei. Queste sessioni sono state tenute da 2 fisioterapisti con più di 5 anni di esperienza con i disturbi temporomandibolari e con una formazione specifica.

L'intensità del dolore era l'esito primario di interesse ed è stata valutata sulla VAS per il dolore attuale, il dolore medio e il dolore peggiore della settimana precedente. La differenza minima clinicamente importante era del 30% e i miglioramenti al di sotto di questo livello sono stati considerati risultati scarsi.

Risultati

In totale, sono stati reclutati 120 partecipanti e 90 di loro hanno completato l'intero studio. Due degli abbandoni hanno iniziato ad assumere FANS, 1 è stato trasferito per lavoro e 9 hanno dovuto annullare la loro partecipazione a causa delle restrizioni di viaggio del COVID.

I seguenti fattori possono essere utilizzati per prevedere il miglioramento dei disturbi temporomandibolari secondo il modello di previsione: dolore durante l'apertura della bocca, sensibilizzazione centrale misurata con il CSI, aspettative di trattamento e numero di sedi di dolore. Secondo gli autori, questi predittori hanno rivelato un'elevata varianza spiegata (R2 = 64%) e discriminazione (AUC = 0,90).

I predittori sono stati utilizzati per sviluppare uno strumento di screening, costruito sotto forma di nomogramma. Indicando i risultati della valutazione basale, è possibile calcolare la probabilità di un buon esito nel paziente che segue l'intervento.

Domande e riflessioni

In che modo questo strumento può aiutare a prevedere il miglioramento dei disturbi temporomandibolari? La seguente citazione lo spiega:

"Se un paziente riferisce un'aspettativa di trattamento positiva riguardo alla MT, riceve 33 punti per questo predittore. Questo punteggio viene calcolato selezionando il valore di base corrispondente per il predittore (in questo caso: "Sì") e determinare i punti corrispondenti sulla linea "Punti" nella parte superiore del grafico. Il valore "Punti totali del predittore" può essere ottenuto se si replica lo stesso processo per ogni predittore e si somma ogni punteggio. Quindi, si traccia una linea verticale dalla linea "Totale punti predittivi" alla linea "Probabilità di buon esito" nella parte inferiore del grafico per stimare la probabilità di buon esito".

Il grafico stesso è un po' difficile da leggere, poiché la linea dei punti non è visualizzata in modo chiaro. Tuttavia, può essere d'aiuto nella prognosi e dare un'idea dell'utilità della terapia manuale per questo paziente. Si può notare che un punteggio CSI elevato (che indica la presenza di sensibilizzazione centrale), insieme a un'aspettativa di trattamento negativa e a un dolore all'apertura della bocca superiore a 2/10, porterà a una probabilità di buon esito inferiore al 10%. In effetti, nei pazienti con una componente di sensibilizzazione centrale, si possono prevedere risultati migliori se si considera il loro contesto biopsicosociale, piuttosto che concentrarsi solo sulle questioni biomeccaniche. Per saperne di più, vi suggerisco di seguire il corso di Jo Nijs con noi! Ciò che ho trovato particolarmente interessante è che piuttosto che somministrare un trattamento standardizzato, questo studio ha cercato di personalizzare il trattamento e, anche se questo studio non ha esaminato l'efficacia del trattamento, incoraggio fortemente questo modo di curare!

Parlami da nerd

La selezione dei possibili predittori si è basata su precedenti ricerche nell'area temporo-mandibolare, ma sono stati scelti candidati predittori più ampi, derivanti dall'alterazione della modulazione del dolore nei disturbi muscoloscheletrici. L'insieme dei predittori presi in considerazione per lo studio comprendeva quindi un'ampia varietà di possibili fattori dell'ambiente biopsicosociale. Questo aspetto è particolarmente importante perché oggi sappiamo che i disturbi muscoloscheletrici non hanno solo una causa biomedica e il fatto che sia stata scelta un'ampia gamma di possibili fattori è molto istruttivo.

È possibile prevedere il miglioramento dei disturbi temporomandibolari utilizzando il nomogramma fornito. Tuttavia, va notato che il campione studiato era composto da persone che frequentavano una clinica odontoiatrica e potrebbe non essere direttamente generalizzabile ai pazienti indirizzati alla fisioterapia. Un aspetto da tenere presente quando si esaminano questi risultati è che i fattori che predicono il miglioramento dei disturbi temporomandibolari sono stati identificati e testati nello stesso campione. Sarebbe stato meglio che il modello di previsione fosse stato testato su un nuovo campione di pazienti. Tuttavia, è ancora possibile farlo e sarebbe ottimale se questa nuova popolazione fosse composta da persone con un ampio spettro di disturbi temporomandibolari.

Il modello ha superato diversi controlli, tra cui la multicollinearità, la convalida incrociata e la convalida interna. L'indice di Hosmer-Lemeshow è risultato non significativo e ciò dimostra che il modello ha un buon adattamento. Il modello presenta una varianza spiegata relativamente buona, il che significa che il modello è in grado di spiegare ampiamente la dispersione osservata dei dati. Tuttavia, quando è stata effettuata la validazione interna, la varianza spiegata è scesa al 40%, il che non è molto positivo. Sono curioso di vedere come si comporterebbe questo modello di previsione in un gruppo di persone non correlate.

Messaggi da portare a casa

Questo studio di coorte fornisce un'interessante visione dei predittori degli esiti del dolore dopo la terapia manuale per i disturbi temporomandibolari. La terapia è stata somministrata attraverso il ragionamento clinico e questo rappresenta una pratica comune. È stato sviluppato un nomogramma per individuare le probabilità di successo del trattamento terapeutico manuale dei disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare. Valutando il dolore durante l'apertura della bocca, la sensibilizzazione centrale misurata con il CSI, le aspettative di trattamento e il numero di sedi di dolore, è possibile avere un'idea della probabilità di un buon risultato. Questo modello deve essere ora convalidato in un campione non correlato per determinare il valore clinico del modello di predizione.

Riferimento

Asquini G, Devecchi V, Borromeo G, Viscuso D, Morato F, Locatelli M, Falla D. Predittori della riduzione del dolore in seguito a un programma di terapie manuali per pazienti con disturbi temporomandibolari: Uno studio prospettico osservazionale. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 31;62:102634. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102634. Pubblicato prima della stampa. PMID: 35939919.