Introduzione

La chirurgia spinale viene proposta a coloro che, nonostante il trattamento conservativo, non ottengono miglioramenti significativi. Con questi interventi, l'obiettivo è quello di risolvere la patologia spinale sottostante. Esaminare quali fattori possano predire il recupero funzionale dopo la chirurgia spinale per la lombalgia cronica è fondamentale, dato che il numero di interventi chirurgici è in aumento e i loro effetti sono spesso riportati come non ottimali. Tutti noi abbiamo incontrato un paziente che ha subito un intervento chirurgico alla colonna vertebrale ma che non si è ripreso bene, giusto? Per evitare ciò, sarebbe interessante capire chi beneficerà maggiormente di questi interventi chirurgici. Pertanto, questo studio si proponeva di identificare i fattori che predicono il recupero funzionale dopo la chirurgia spinale per la lombalgia cronica dalla letteratura esistente.

Metodi

Questa revisione sistematica ha esaminato i fattori preoperatori che predicono il recupero funzionale dopo la chirurgia spinale negli adulti con lombalgia cronica. I partecipanti sono stati programmati per un intervento primario lombare o lombosacrale. La lombalgia cronica è stata definita come un dolore alla schiena duraturo o ricorrente per almeno 3 mesi. Il dolore radicolare lombare può essere incluso e viene definito come dolore che si irradia alla gamba a causa della compressione della radice nervosa. Le patologie più comuni sono state l'ernia del disco, la malattia degenerativa del disco e la spondilosi. Gli interventi eseguiti sono stati la fusione spinale e la discectomia.

Il ritorno al lavoro è servito come proxy del recupero funzionale ed è stato valutato almeno 3 mesi dopo l'intervento. I disegni di studio ammissibili erano studi clinici randomizzati e non randomizzati, studi di coorte prospettici o retrospettivi, studi caso-controllo e studi basati su registri.

Risultati

In totale, erano disponibili per l'inclusione 8 relazioni di sei studi. I fattori sociodemografici che predicono il recupero funzionale dopo la chirurgia spinale, supportati da evidenze di qualità moderata, sono l'età avanzata, la durata del congedo per malattia e la presenza di un legale. Ciò significa che più il paziente è anziano quando si sottopone a un intervento chirurgico alla colonna vertebrale, meno è probabile che torni a lavorare. L'età è stata definita come un fattore predittivo categorico: essere >48 o >50 anni. La durata del congedo per malattia ha avuto un effetto significativamente ridotto sul ritorno al lavoro. Ciò significa che più lunga è la durata del congedo per malattia, minore è la probabilità che il paziente torni al lavoro. Lo stesso vale per le persone con rappresentanza legale, per le quali l'effetto sul ritorno al lavoro è stato anch'esso negativo ma modesto.
Una piccola associazione tra reddito e ritorno al lavoro è stata riscontrata in 2 studi di bias a basso rischio, in cui i partecipanti con salari settimanali e reddito familiare più elevati avevano maggiori probabilità di tornare al lavoro dopo l'intervento. Tuttavia, questo effetto non è stato supportato dalla meta-analisi, poiché l'OR aggiustato in pool non è risultato significativo. La meta-analisi presentava un'elevata eterogeneità (84%), che potrebbe essere una parte della ragione della non significatività. Questo aspetto dovrebbe essere analizzato ulteriormente.

I fattori psicologici supportati da evidenze di qualità moderata erano la presenza di una comorbilità psichiatrica e la depressione. I partecipanti con qualsiasi comorbidità psichiatrica (compresi i disturbi affettivi e la schizofrenia) avevano minori probabilità di tornare al lavoro dopo l'intervento chirurgico nell'analisi aggiustata. I partecipanti con una diagnosi clinica di depressione avevano minori probabilità di tornare al lavoro rispetto a quelli senza. Purtroppo non è stato presentato il forest plot di questi fattori psicologici.

Domande e riflessioni

L'intervento deve essere in grado di correggere la patologia spinale sottostante. In pratica, questo dovrebbe essere confermato. In realtà, i pazienti spesso attribuiscono i loro disturbi a un'ernia del disco avuta anni prima. Ma poiché sappiamo che in alcuni casi l'ernia può risolversi spontaneamente, non vi sarebbe alcuna indicazione all'intervento chirurgico. Tuttavia, alcuni pazienti desiderano procedere all'intervento chirurgico. Quando si incontra un paziente che ha avuto un'ernia del disco in passato, ma che si presenta con un riassorbimento del dolore alle gambe e senza reperti neurologici, ci si può chiedere se il dolore persistente alla schiena sia ancora attribuibile all'ernia del disco. Probabilmente no. La chirurgia spinale non sarà molto efficace in questo caso. In questo caso, avete un ruolo importante nell'educazione di questo paziente. Spiegare che molto probabilmente nessuna radice nervosa è schiacciata o nessun disco è scivolato. In questo studio è stato incluso anche il dolore radicolare lombare, definito come "dolore che si irradia alla gamba a causa della compressione della radice nervosa". Purtroppo, in questo modo si rafforza l'idea che il dolore irradiato lungo la gamba sia causato da una compressione della radice nervosa. Tuttavia, sappiamo che anche l'infiammazione della radice nervosa o della zona circostante il nervo può contribuire al dolore radicolare alle gambe. Queste informazioni possono già essere rassicuranti per molti pazienti colpiti. Cercate invece di non creare un effetto nocebo quando comunicate con qualcuno che si rivolge a voi per il dolore irradiato alla gamba!

Il ritorno al lavoro era l'esito primario di questo studio e dovrebbe riflettere il pieno recupero funzionale. In effetti, quando uno è in grado di riprendere il proprio lavoro, può sembrare che abbia avuto una guarigione completa. Tuttavia, il ritorno al lavoro può avere definizioni diverse: ritorno al lavoro senza limitazioni, ritorno per almeno 6 mesi, ritorno al lavoro con adattamenti, ritorno al lavoro part-time, ... Sembra quindi che ci sia ancora una certa eterogeneità nella misura del ritorno al lavoro.

Parlami da nerd

La revisione è stata registrata in modo prospettico e riportata secondo le linee guida PRISMA. Sono stati consultati i database e gli elenchi di riferimento delle revisioni sistematiche pertinenti per recuperare il maggior numero possibile di articoli idonei. Anche la metodologia utilizzata mirava a non essere restrittiva. Non è stato definito un set minimo di fattori prognostici di confronto. I fattori prognostici nel campo della radiografia o della genetica o i fattori raccolti intra o post-operatoriamente non rientravano nell'ambito di questa ricerca. Non era necessario lavorare prima dell'intervento. A me non sembra un gran problema. La sezione delle caratteristiche dello studio ha rivelato che tutti i partecipanti lavoravano prima dell'intervento, tranne in uno studio, dove solo il 14% era disoccupato prima dell'intervento.

Il follow-up doveva avere una durata di almeno 3 mesi. La durata del follow-up negli studi inclusi variava tra 6 e 36 mesi. Tuttavia, la maggior parte degli studi prevedeva periodi di follow-up di 24 o 36 mesi. Pertanto, questi risultati possono essere interpretati come esiti a medio termine valutati diversi anni dopo l'esecuzione della chirurgia spinale.

Cinque degli studi inclusi erano di natura prospettica, mentre tre includevano coorti retrospettive. Ciò significa che in quasi un terzo degli studi inclusi i dati sono stati raccolti da eventi passati. Ciò può presentare alcuni limiti, in quanto la distorsione da richiamo, ad esempio, può aver influito sui risultati. Per i fattori esaminati in una meta-analisi, l'eterogeneità era bassa, tranne che per il fattore reddito. Ma la meta-analisi ha rivelato che l'effetto del reddito non era significativo. Forse, l'elevata eterogeneità nei due studi raggruppati potrebbe aver influenzato la significatività.

Messaggi da portare a casa

In generale, lo studio ha incluso pochi articoli, quindi la base di evidenza è limitata. Pertanto, non enfatizzerei troppo gli effetti supportati da evidenze basse o molto basse fino a quando non saranno confermati da studi futuri. I fattori che predicono il recupero funzionale dopo un intervento di chirurgia spinale e che sono supportati da un'evidenza moderata (età, durata dell'assenza per malattia, rappresentanza legale, comorbidità psicologica e depressione) possono guidare la vostra prognosi. Il paziente è consapevole che questi fattori non sono modificabili, quindi saranno puramente informativi nel determinare la prognosi, ma non faranno parte della strategia di trattamento.

Riferimento

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Pain. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Pubblicato il 18 febbraio 2022. PMID: 35189352.