Introduzione

Il dolore localizzato all'inserzione del tendine d'Achille è spesso attribuito alla Tendine d'achille. Tuttavia, i pazienti che non rispondono agli interventi basati sull'evidenza per la Tendinopatia possono giustificare una valutazione per la Sindrome da Impingement Posteriore della Caviglia. Sindrome da impingement posteriore della caviglia come importante diagnosi differenziale. Questa recensione narrativa di esperti fornisce un esame completo della sindrome da impingement posteriore della caviglia. Sindrome da impingement posteriore della cavigliacomprese le basi anatomiche, la fisiopatologia, la diagnosi clinica e differenziale, la valutazione diagnostica e le strategie di gestione.

La sindrome da impingement della caviglia posteriore coinvolge prevalentemente strutture ossee, come il processo talare posterolaterale o l'os trigonum, sebbene sia frequente anche il coinvolgimento dei tessuti molli, tra cui la sinovite e la patologia del legamento posteriore. Inoltre, il tendine del flessore dell'alluce (FHL) può presentare alterazioni tendinopatiche. Un test clinico facilmente implementabile per la diagnosi di impingement posteriore della caviglia è anche descritto in dettaglio in questa revisione.

Metodi

Questo articolo è una revisione narrativa di esperti e opinioni autore un singolo clinico (J.-C. Moati) e pubblicato su una rivista peer-reviewed. Non viene descritto alcun quadro metodologico, compresi la strategia di ricerca, i criteri di selezione degli studi e la valutazione critica della letteratura. Il contenuto non si basa quindi su una selezione sistematica o riproducibile delle prove disponibili, ma riflette principalmente l'esperienza clinica dell'autore e l'interpretazione dei riferimenti selezionati. Di conseguenza, il livello complessivo di evidenza fornito da questo articolo è basso.

I risultati 

Considerazioni anatomiche

Il compartimento posteriore della caviglia è delimitato superiormente dal bordo distale dell'epifisi tibiale e inferiormente dall'aspetto retro-talare del calcagno. 

Figura 1 

Compartimento posteriore della caviglia: osteologia. 

Aspetto posteriore dell'astragalo

Tra il margine posteriore della tibia e il calcagno si trova la faccia posteriore dell'astragalo, che può essere più o meno prominente (Figura 2). Ha due tubercoli posteriori: uno più piccolo postero-mediale e uno più grande postero-laterale. Quest'ultimo deriva dalla fusione di un centro di ossificazione secondario che compare tra gli 8 e i 13 anni. La sua dimensione varia e può essere allargata, talvolta superando 1 cm (processo di Stieda). Tra i due tubercoli si trova il solco intertubercolare, dove scorre il tendine del Flexor Hallucis Longus (FHL).

Figura 2: Aspetto posteriore dell'astragalo: 1 Tubercolo posterolaterale 2: Solco intertubercolare

Osso trigono 

Quando il centro di ossificazione secondaria dell'astragalo non riesce a fondersi, si forma un os trigonum (Figura 3). Questo osso accessorio si trova nell'8-13% della popolazione ed è bilaterale in poco meno del 2% dei casi. Le dimensioni variano, ma di solito sono inferiori a 1 cm; può essere bipartito o addirittura frammentato. Si articola con il tubercolo postero-laterale dell'astragalo attraverso una sincondrosi e talvolta con il calcagno sulla sua superficie inferiore. Il fallimento della fusione sembra essere favorito da microtraumi ripetuti nella flessione plantare, il che può spiegare la sua maggiore frequenza nei giocatori di calcio che hanno iniziato ad allenarsi nell'infanzia.

Figura 3: Osso trigono. 

Legamenti

All'interno del compartimento posteriore della caviglia si trova la porzione profonda del legamento tibiofibulare postero-inferioree il legamento talofibulare posterioreche decorre dal malleolo fibulare al tubercolo postero-laterale dell'astragalo e il legamento intermalleolare posteriorenon è presente in tutti gli individui. Si estende dal malleolo fibulare al malleolo mediale e può talvolta sporgere verso il recesso talocrurale posteriore

tendine del flessore dell'alluce (FHL)

Circondato dalla sua guaina sinoviale, il tendine scorre verticalmente attraverso il solco tibiale, quindi attraverso il solco intertubercolare, chiuso dal legamento anulare posteriore. Cambia quindi direzione, scorrendo verso il basso e in avanti sotto il sustentaculum tali (Figura 4). Proprio medialmente ad esso si trova il fascio neurovascolare tibiale posteriore.

Figura 4: Tendine del Flessore Hallucis Longus. 

Fisiopatologia

Meccanismo acuto della lesione 

• Macrotraumatismo: Accoglienza su un piede flesso plantare. 

Le lesioni sono solitamente ossee, causate da un meccanismo di compressione posteriore: frattura del tubercolo postero-laterale (frattura di Shepherd), più raramente del tubercolo postero-mediale (frattura di Cedell) o frattura dell'os trigonum.

Meccanismo cronico di lesione  

• Microtraumatismo: flessione plantare ripetitiva di fine corsa. 

Molteplici strutture del complesso posteriore della caviglia sono esposte a una compressione ripetitiva. Le ballerine di danza classica, che lavorano spesso in estrema flessione plantare, così come gli atleti come i corridori e gli schermidori, sono particolarmente inclini a sviluppare la sindrome da impingement posteriore della caviglia.

Fonti strutturali del dolore

L'impingement è spesso osseo, a causa di un tubercolo postero-laterale allungato o della presenza di un os trigonum.

È meno comunemente un tessuto molle o cartilagineo quando non è presente una struttura ossea prominente:

• Impingement tibio-talare, con contatto ripetuto tra l'astragalo posteriore e il margine inferiore della tibia, che porta a una condropatia localizzata. condropatia localizzata.
• Compressione dei recessi sinoviali posterioriche sono spesso distesi e ipertrofizzati - in particolare nei ballerini - con conseguente sinovite significativa.
• Compressione dei legamenti posterioricausando ispessimento e fibrosi secondaria. Il legamento intermalleolare posteriore, quando presente, è particolarmente vulnerabile.
• Coinvolgimento del tendine del flessore dell'alluce (FHL)con tenosinovite, versamento della guaina o addirittura lacerazioni parziali dovute alla stenosi creata da uno spesso legamento intertubercolare. Ciò si verifica in più del 30% degli impingement ossei e può essere favorito da un os trigonum di grandi dimensioni. Una lesione isolata della FHL può verificarsi anche quando le fibre muscolari a bassa quota impattano contro il legamento.
• Il muscolo soleo accessorio è solitamente asintomatico, ma può diventare problematico se eccessivamente grande.

Diagnosi clinica

Reperti soggettivi suggestivi di sindrome da impingement posteriore della caviglia: 

• Meccanismo della lesione. 
• Progressione: il dolore all'estremità è passato a un dolore che si verifica a un grado inferiore di plantarflessione della caviglia.
• Presenza di click/cracking.
• Precedenti lesioni alla caviglia.

Esame clinico: 

• edema 
• test di impattamento posteriore della caviglia.

Secondo gli autori dello studio, questo test è più indicativo di un impingement osseo. Il test è considerato positivo se riproduce i sintomi del paziente e può essere eseguito con due tecniche diverse: 

Paziente seduto: Il paziente è seduto sul bordo del tavolo d'esame con le gambe sospese e il ginocchio flesso a 90°. L'esaminatore pianta con forza il piede mentre l'altra mano stabilizza il tallone.

Paziente prono: Il paziente è sdraiato prono con il ginocchio flesso a 90° e il piede viene spostato in plantarflessione nello stesso modo (Figura 5).

Figura 5: Test di impattamento posteriore. Posizione prona del paziente. 

Questo video di Physiotutors presenta anche una terza tecnica.

• La riproduzione del dolore alla caviglia posteriore durante la dorsiflessione della caviglia e dell'alluce con il ginocchio esteso, soprattutto se associata alla compressione della regione retro-malleolare, può suggerire una tendinopatia FHL.
• La valutazione dell'ampiezza di movimento della caviglia e il test del cassetto anteriore dell'articolazione talocrurale possono riprodurre i sintomi del paziente dovuti alla compressione. 
• Possono essere utilizzate tecniche diagnostiche più avanzate, come l'infiltrazione di anestetico locale (xilocaina), e il sollievo dei sintomi durante il test dell'impingement posteriore della caviglia aiuta a confermare la diagnosi.

Esami complementari

Gli esami complementari per l'impingement posteriore della caviglia si concentrano principalmente sulla valutazione delle ossa e dei tessuti molli. Le radiografie standard sono essenziali per valutare il tubercolo postero-laterale, identificare un os trigonum e rilevare l'osteoartrite posteriore subtalare o le ossificazioni. La TC fornisce immagini ossee dettagliate e ricostruzioni 3D, aiutando a distinguere un os trigonum da fratture o pseudartrosi e a valutare le articolazioni tibio-tarsiche e subtalari posteriori. LA RISONANZA MAGNETICA valuta sia l'osso che i tessuti molli, rivelando edema osseo, sinovite, ispessimento del legamento posteriore o della capsula e tenosinovite FHL, oltre a fibre muscolari FHL a basso livello. L'ecografia ha un uso limitato, ma può rilevare lesioni dei tessuti molli ed escludere la tendinopatia d'Achille. La scintigrafia ossea può mostrare una maggiore captazione nella parte posteriore della caviglia e può essere combinata con la TC per una localizzazione precisa, se necessario.

Diagnosi differenziale

La principale condizione da escludere è l'artropatia posteriore artropatia subtalareche può presentarsi con sintomi simili. Può coesistere con un os trigonum o un processo posteriore allargato, e non riconoscerlo può portare a risultati insoddisfacenti dopo l'escissione ossea; in questi casi, la scintigrafia ossea combinata con la TC è particolarmente utile.

La Tendinopatia d'Achille è un altro classico differenziale, solitamente diagnosticato dalla palpazione dolorosa del tendine e confermato da ecografia o risonanza magnetica.I. La tendine d'achille può essere più difficile da rilevare e può essere più difficile da individuare e può richiedere la diagnostica per immagini (ecografia o risonanza magnetica con iniezione). Fratture da stress del calcagno possono simulare l'impingement posteriore della caviglia; le radiografie laterali mostrano una caratteristica linea densa perpendicolare alle trabecole, con TC o RM per conferma, se necessario.

Per una discussione più dettagliata sulle diagnosi differenziali del dolore alla caviglia posteriore, consultare la recensione di Physiotutors di questo studio di consenso Delphi.

Trattamento 

Sindrome da impingement posteriore acuto della caviglia 

Secondo gli autori dello studio, le fratture del processo talare posteriore o dell'os trigonum richiedono da 4 a 6 settimane di immobilizzazione.

Sindrome da impingement cronico posteriore della caviglia 

Gestione medica

Per i pazienti con dolore marcato o persistente, può essere appropriato un breve periodo di immobilizzazione da 1 a 3 settimane utilizzando un tutore o un gesso. La gestione medica comprende anche analgesici e antinfiammatori per via orale, oltre a crioterapia e medicazioni occlusive antinfiammatorie. Nella maggior parte dei casi, un'iniezione di corticosteroidi deve essere presa in considerazione e può essere ripetuta, in particolare quando sono coinvolti i tessuti molli.

Gestione conservativa

La riabilitazione, come descritto da Ledoux, si concentra sul ripristino del range di movimento della caviglia e sulla riduzione della tensione muscolare, in particolare attraverso il massaggio profondo dei muscoli flessori plantari. Possono essere utili anche modalità fisioterapiche come gli ultrasuoni. La rieducazione dell'andatura è essenziale, in quanto enfatizza il controllo del tallone e la corretta rotazione del piede. Lo stretching posturale delle catene muscolari interessate è associato al rafforzamento dei quadricipiti, dei glutei e dei tricipiti superiori. L'allenamento propriocettivo è fondamentale, soprattutto in presenza di lassità tibio-tarsica. Per gli atleti, non vanno trascurati gli aggiustamenti delle condizioni di allenamento e la gestione del carico.

Gestione chirurgica

Se la gestione conservativa fallisce, si può prendere in considerazione l'intervento chirurgico. L'identificazione precisa delle fonti di dolore, basata sugli esami complementari sopra descritti, è essenziale prima di procedere. L'artroscopia è la tecnica chirurgica preferita. La terapia post-operatoria prevede in genere da 4 a 6 settimane di riposo relativo prima di riprendere le attività regolari, con un ritorno allo sport previsto in genere intorno alle 6-8 settimane.

Domande e riflessioni  

L'affidamento a una pubblicazione del 1991 per informare la gestione conservativa evidenzia importanti limiti metodologici. Questo articolo rappresenta una revisione narrativa dell'opinione degli esperti piuttosto che una sintesi sistematica della letteratura. In quanto tale, non segue una metodologia trasparente o riproducibile per l'identificazione o la selezione delle fonti e le sue raccomandazioni riflettono in gran parte l'esperienza clinica degli autori. Sebbene questa prospettiva possa essere preziosa - in particolare nell'incoraggiare i medici a considerare l'impingement posteriore della caviglia nei pazienti che non migliorano - deve essere interpretata con cautela.

Inoltre, la sezione dedicata alla gestione conservativa si basa su modalità fisioterapiche ormai considerate superate. La pratica clinica si è evoluta in modo sostanziale negli ultimi due decenni e interventi come gli ultrasuoni terapeutici o il massaggio con frizione profonda non sono più considerati trattamenti di prima linea per la sindrome da impingement posteriore della caviglia. sindrome da impingement posteriore della caviglialimitando la rilevanza di queste raccomandazioni nella pratica contemporanea.

Sebbene studi più recenti forniscano ulteriori informazioni sulla sindrome da impingement posteriore della caviglial'insieme delle prove rimane limitato. Una revisione del 2011 incentrata sulla gestione conservativa nei ballerini professionisti sottolinea una fase iniziale mirata al controllo dell'infiammazione attraverso la riduzione del carico e l'evitamento di movimenti provocatori, in particolare la plantarflessione. In questa fase iniziale, si possono prendere in considerazione le iniezioni per ridurre l'infiammazione. La terapia manuale può essere utilizzata per ripristinare la mobilità della caviglia, seguita da strategie specifiche per migliorare la stabilità della caviglia. Data l'associazione tra una ridotta stabilità del nucleo e le lesioni agli arti inferiori, si consigliano anche esercizi di stabilità del nucleo personalizzati. L'allenamento della forza deve progredire in modo logico, dalla catena cinetica aperta a quella chiusa, da compiti generici a compiti specifici per lo sport, da compiti senza carico a compiti con carico, con l'integrazione dell'allenamento per i salti come appropriato. In particolare, gli ultrasuoni terapeutici non sono raccomandati.

Infine, è importante riconoscere che gran parte della letteratura esistente adotta una prospettiva prevalentemente strutturale, che può influenzare il ragionamento clinico. I pazienti non dovrebbero essere gestiti solo attraverso la lente della loro diagnosi anatomica, ma piuttosto all'interno di un quadro biopsicosociale più ampio e individualizzato.

Parlami da nerd

Sebbene questo articolo fornisca una panoramica completa e clinicamente utile sulla sindrome da impingement posteriore della caviglia, il suo design narrativo basato sull'opinione di esperti contrasta nettamente con i quadri di evidenza di livello superiore. A differenza di revisioni sistematiche o meta-analisinon segue una metodologia predefinita per l'identificazione, la selezione o la valutazione della letteratura, limitando la trasparenza e la riproducibilità. Al contrario, le revisioni sistematiche mirano a ridurre al minimo l'interpretazione dipendente dall'autore utilizzando strategie di ricerca esplicite, criteri di inclusione e valutazioni del rischio di pregiudizio.

Allo stesso modo, l'articolo si differenzia dagli studi controllati randomizzati (RCT) e studi di coorte prospetticiche consentono l'inferenza causale e la valutazione comparativa dell'efficacia del trattamento. Tali disegni forniscono dati di esito quantificabili e consentono di valutare l'efficacia dell'intervento, mentre il presente documento offre raccomandazioni descrittive senza misure di esito comparative.

È inoltre importante riconoscere che, data la natura dell'argomento trattato (diagnosi clinica, anatomia, fisiopatologia e gestione medica e conservativa), i disegni di ricerca tradizionali, come gli studi controllati randomizzati o gli studi di coorte prospettici, non sono sempre appropriati o fattibili. Molti aspetti della sindrome da impingement posteriore della caviglia si basano sul ragionamento clinico, sul riconoscimento di modelli esperti e su considerazioni anatomiche che sono difficili da standardizzare o isolare all'interno di progetti sperimentali. In questo contesto, le revisioni narrative possono essere un formato adatto a sintetizzare le conoscenze cliniche e a tradurre l'esperienza degli esperti in indicazioni pratiche.

Tuttavia, la qualità e l'affidabilità delle revisioni narrative possono essere sostanzialmente migliorate attraverso approcci metodologici più strutturati. Gli studi di consenso Delphi, ad esempio, offrono una solida alternativa combinando il giudizio clinico di esperti con un quadro trasparente e riproducibile. Attraverso cicli iterativi di input di esperti, soglie di consenso predefinite e classificazione delle raccomandazioni, i metodi Delphi contribuiscono a ridurre i pregiudizi dei singoli autori, rafforzando al contempo la credibilità e l'applicabilità delle conclusioni degli esperti.

Di conseguenza, mentre l'articolo recensito è appropriato nel formato data la natura clinica dell'argomento, il lavoro futuro in questo campo trarrebbe beneficio da metodologie strutturate di consenso di esperti per migliorare il rigore metodologico e la rilevanza clinica.

Messaggi utili

Pensare oltre la tendinopatia d'Achille

• Il dolore alla caviglia posteriore che non migliora con la gestione della tendinopatia d'Achille basata sull'evidenza dovrebbe indurre a prendere in considerazione la sindrome da impingement della caviglia posteriore. sindrome da impingement posteriore della caviglia.

Identificare le popolazioni a rischio

• Comune negli atleti esposti a ripetute o prolungate plantare ripetuta o prolungata (ad esempio ballerini, calciatori, corridori, schermidori).
• Può essere correlato sia a osseo (os trigonum, processo talare posteriore allargato) e tessuti molli strutture molli.

Utilizzare una valutazione clinica mirata

• Il dolore progressivo dalla flessione plantare a fine corsa all'insorgenza precoce dei sintomi è suggestivo.
• A test positivo per l'impingement posteriore della caviglia supporta fortemente la diagnosi.
• Dolore riprodotto con il movimento della caviglia e dell'alluce e la compressione retro-malleolare può indicare un coinvolgimento della FHL. coinvolgimento della FHL.
• Considerare l'instabilità della caviglia e le precedenti distorsioni della caviglia.

Guidare la diagnostica per immagini e i referti in modo appropriato

• I casi persistenti o poco chiari possono richiedere l'esecuzione di esami di imaging (radiografia, TC, RM) per identificare i fattori che contribuiscono ai tessuti ossei e molli.

Privilegiare una gestione conservativa attiva e moderna

• Attenzione iniziale alla gestione del carico ed evitare la plantarflessione provocatoria.
• Ripristinare la mobilità della caviglia e sviluppare progressivamente la stabilità e la forza della caviglia.
• Progredire la riabilitazione in modo logico (scarico → carico, generale → specifico per l'attività).
• Integrare l'allenamento della core stability e dei salti quando è opportuno.
• Le modalità passive riportate nella letteratura precedente (ad esempio, ultrasuoni, massaggio con frizione dei tendini profondi) non dovrebbero essere considerate di prima linea.

Riconoscere quando è necessaria un'escalation

• Il fallimento delle cure conservative può giustificare interventi medici (ad esempio, iniezioni) o un parere chirurgico.
• Il riconoscimento precoce può prevenire sintomi prolungati e percorsi di cura inappropriati.

Riferimento

J.-C. Moati, Sindrome del carrefour postérieur de la cheville. Rivista del rumatismo. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.