Introduzione

Oggi rivediamo un articolo di Michaleff et al. del 2014. Questo studio è stato condotto per capire se un intervento fisioterapico completo fosse migliore di un breve periodo di consulenza nei pazienti affetti da colpo di frusta cronico. Gli studi precedenti non avevano riscontrato alcun effetto benefico nel colpo di frusta acuto, mentre per il colpo di frusta cronico non erano disponibili molte prove solide. Poiché i disturbi cronici associati al colpo di frusta rappresentano un'ampia percentuale dei costi sanitari, questo studio è rilevante per determinare l'impatto della fisioterapia. Per questo motivo, lo studio attuale esamina la fisioterapia rispetto alla consulenza per il colpo di frusta cronico.

Metodi

È stato allestito uno studio pragmatico randomizzato e controllato a due gruppi. I partecipanti idonei avevano un'età compresa tra i 18 e i 65 anni e avevano subito un colpo di frusta di grado 1 o 2 per almeno 3 mesi. Avevano almeno una moderata limitazione delle attività a causa del dolore (determinata dal sondaggio Short Form 36) o livelli di dolore moderati.

Il gruppo di intervento ha ricevuto un programma di esercizi personalizzato, svolto due volte a settimana per 8 settimane e una volta a settimana per 4 settimane. In totale, le sessioni sono state 20, tutte supervisionate dal fisioterapista e della durata di 1 ora. Nelle prime quattro settimane,

Sono stati eseguiti esercizi specifici per il rachide cervicale. Questi includono esercizi di flessione cranio-cervicale, esercizi per gli estensori del collo, allenamento scapolare, rieducazione posturale ed esercizi sensomotori. Nella prima settimana, gli esercizi possono essere integrati con tecniche di terapia manuale (escluse le manipolazioni). Nelle settimane da 4 a 6, gli esercizi sono progrediti fino a integrare gli esercizi specifici per il collo in esercizi funzionali. Successivamente, è stata utilizzata un'attività graduata per aiutare i partecipanti a raggiungere gli obiettivi prefissati. Qui sono stati utilizzati esercizi di rafforzamento e resistenza degli arti superiori e inferiori e sono stati praticati compiti funzionali specifici. Inoltre, dalla prima all'ultima settimana è stato prescritto un esercizio aerobico. Inoltre, i partecipanti di questo gruppo hanno ricevuto un programma di esercizi a domicilio della durata di 12 settimane.

Il gruppo di controllo ha ricevuto un opuscolo educativo per il paziente, che è servito come guida alla gestione. L'opuscolo è disponibile a questo link. L'opuscolo è stato consegnato ai partecipanti durante un colloquio di 30 minuti con un fisioterapista. In questa sessione, i partecipanti hanno letto l'opuscolo e hanno potuto porre domande. Gli esercizi sono stati praticati con una guida minima da parte del fisioterapista. Poi è stato chiesto loro di mettere in pratica i consigli e di eseguire gli esercizi a casa. Hanno avuto l'opportunità di avere 2 telefonate con il fisioterapista per chiarire le loro domande.

L'esito primario di interesse era l'intensità media del dolore durante la settimana precedente su una scala di valutazione numerica da 0 a 10, rilevata al basale, a 14 settimane, a 6 mesi e a 12 mesi.

Risultati

Lo studio comprendeva 86 partecipanti per ciascun gruppo. Il follow-up ha rivelato una buona ritenzione dei partecipanti allo studio. A 14 settimane, 6 mesi e 12 mesi, sono stati analizzati rispettivamente il 91%, l'84% e l'87% dei partecipanti. Le caratteristiche dei partecipanti inclusi mostrano che la maggior parte di essi erano donne di mezza età che presentavano sintomi da circa 2 anni. La maggior parte del campione aveva diritto a un risarcimento e circa un terzo aveva liquidato una richiesta di indennizzo.

La compliance è stata buona, con un numero mediano di sessioni di trattamento frequentate pari a 17 su 20 sessioni massime. L'analisi ha rivelato che il gruppo di intervento non ha ottenuto risultati migliori nelle analisi primarie o secondarie. Ciò significa che il protocollo fisioterapico completo non è stato migliore del consiglio.

Domande e riflessioni

Spesso mi chiedo perché alcuni interventi siano migliori di altri. In generale, molti studi dimostrano l'efficacia degli interventi in quanto includono l'allenamento all'esercizio fisico, combinato o meno con una buona consulenza, il coaching e il progressivo reinserimento dell'individuo nelle attività/sport desiderati. Nella maggior parte dei casi, gli interventi sono validi perché sono specifici per la lesione, progressivi nel tempo o tenuti frequentemente, consentendo all'individuo di recuperare. In studi come questo, in cui un intervento di questo tipo è stato confrontato con un intervento di controllo molto breve, la maggior parte delle volte ci aspetteremmo che l'intervento superi il gruppo di controllo perché semplicemente sta facendo di più. In questo processo non è stato così.

Cosa può aver causato la mancanza di un beneficio rilevante da un intervento così completo? Forse la misura del risultato non era la più adatta. Per partecipare al presente studio era richiesto un livello di dolore almeno moderato, ma una differenza clinicamente importante è stata determinata in almeno 2 punti sulla scala NRS. I livelli di dolore al basale erano 5,5 e 5,9 su 10 rispettivamente per i gruppi di intervento e di controllo. Sappiamo che è più probabile trovare riduzioni importanti del dolore quando i punteggi iniziali del dolore sono elevati (regressione verso la media).

Un altro potenziale fattore che contribuisce alla mancanza di risultati importanti può risiedere nel fatto che l'intensità media del dolore durante la settimana precedente è un risultato che può essere soggetto a bias di richiamo, e i pazienti possono sovrastimare o sottostimare i loro livelli di dolore quando viene loro chiesto della settimana precedente. Vi ricordate cosa avete mangiato martedì scorso? Inoltre, nel dolore cronico, si raccomanda di non concentrarsi specificamente sul dolore, ma di prestare maggiore attenzione alle capacità funzionali di una persona. Se si riesce a migliorare il loro livello di funzionamento, miglioreranno molto in generale, nonostante il persistere di alcuni livelli di dolore.

È bene chiedersi se il paziente che si ha di fronte possa trarre beneficio dalla mancata guarigione. Soprattutto quando hanno liquidato un sinistro. In effetti, non tutti riceveranno un risarcimento, ma quando qualcuno ne ha la possibilità, molto probabilmente ci proverà. Si tratta di una potenziale bandiera nera. Il fatto che un terzo dei partecipanti abbia liquidato una richiesta di risarcimento e che il numero di persone idonee a ricevere l'indennizzo sia superiore a quello dei non idonei, può essere un'altra potenziale spiegazione. Gli autori affermano che: "La natura soggettiva dei disturbi associati al colpo di frusta fa sì che in alcune società la lesione sia associata al sospetto di malingering e a richieste di risarcimento fraudolente". Tuttavia, né i risultati soggettivi né quelli oggettivi sono migliorati, per cui gli autori ritengono improbabile il malingering. Una cosa a cui pensare...

Parlami da nerd

La dimensione del campione è stata calcolata in modo appropriato e ha richiesto l'inclusione nello studio di 172 partecipanti. I risultati non rivelano differenze clinicamente importanti negli esiti primari e secondari. Questo studio è quindi in accordo con le conclusioni dello studio britannico MINT. Gli autori sottolineano la possibilità che l'ipereccitabilità nocicettiva e i sintomi di stress post-traumatico influenzino (la mancanza) di risultati rilevanti in questa condizione.

Messaggi da portare a casa

Questo studio del 2014 non ha mostrato effetti benefici della fisioterapia rispetto ai consigli per il colpo di frusta cronico. Ciò è stato ulteriormente supportato dalle evidenze del 2017 di Griffin et al. Non sono state riscontrate differenze clinicamente significative tra i programmi di esercizio fisico completo, che includevano l'esercizio fisico generale, e i controlli con intervento minimo a medio e lungo termine. Si raccomandano quindi ulteriori ricerche su come gestire efficacemente i pazienti con sintomi cronici associati al colpo di frusta.

Riferimento

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Riferimento aggiuntivo

Griffin A, Leaver A, Moloney N. L'esercizio fisico generale non migliora il dolore e la disabilità a lungo termine nei soggetti con disturbi associati al colpo di frusta: Una revisione sistematica. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.