Perché la fisioterapia per il disturbo da uso di sostanze merita un posto nella cura multidisciplinare
Introduzione
Il disturbo da uso di sostanze (SUD) è una condizione neurocomportamentale curabile caratterizzata dall'incapacità di controllare l'uso di droghe, alcol o farmaci1. Negli Stati Uniti, la sovraprescrizione di oppioidi per il dolore cronico ha alimentato una devastante epidemia di SUD, eppure la fisioterapia, una disciplina dotata di strumenti unici per affrontare il dolore attraverso il movimento e le neuroscienze, rimane sottoutilizzata in questa popolazione.
Grazie alle competenze specialistiche nella riabilitazione funzionale e all'avanzamento delle conoscenze nella scienza del dolore, i fisioterapisti si trovano in una posizione unica per interrompere questo ciclo dannoso. I pazienti affetti da SUD spesso presentano una ridotta forma fisica cardiovascolare, debolezza muscolare e difficoltà motorie, tuttearee di competenza della fisioterapia.
Sebbene questo articolo si concentri su casi legati agli oppioidi (che riflettono la crisi statunitense), i suoi risultati dimostrano come la fisioterapia per il disturbo da uso di sostanze possa trasformare l'assistenza psichiatrica in senso lato. Sfidiamo i confini tradizionali della pratica con:
- Affrontare il dolore senza ricorrere agli oppioidi attraverso strategie non farmacologiche basate sull'evidenza.
- Ripristinare la funzione fisica per combattere il decondizionamento legato alle SUD.
- Ampliare il ruolo dei fisioterapisti nei team multidisciplinari per le SUD, colmando le lacune di un'assistenza olistica.
Metodi
Partecipanti
I partecipanti sono stati reclutati in due centri residenziali Addiction Recovery Care (ARC) dello stesso sistema sanitario statunitense. La coorte era composta esclusivamente da donne sottoposte a trattamento ambulatoriale o intensivo gestito da medici per il disturbo da uso di sostanze (SUD), tutte rispondenti ai seguenti criteri: (1) presenza di dolore muscoloscheletrico, (2) almeno 5 giorni dopo la disintossicazione da alcol o droghe e (3) attuale iscrizione alla terapia di disintossicazione assistita da farmaci.
Assunzione e procedure
I pazienti idonei sono stati indirizzati dal personale infermieristico e hanno ricevuto l'offerta di fisioterapia gratuita per il disturbo da uso di sostanze durante un consulto dedicato. Durante questa sessione, i partecipanti hanno completato i questionari di base, con valutazioni di follow-up somministrate dopo 30 giorni.
- ARC1 (Gruppo di intervento): Fisioterapia due volte alla settimana per 30 giorni, compresa la fisioterapia:
- Sessioni di gruppo: Yoga, respirazione consapevole e camminata guidata.
- Lezioni settimanali di 30 minuti: Educazione alla neuroscienza del dolore (PNE) e contenuti relativi alle SUD.
- ARC2 (Gruppo di controllo): Ha ricevuto un'assistenza standard (gestione medica, consulenza, sessioni di cammino) senza fisioterapia o PNE.
Entrambi i centri hanno fornito servizi identici, tranne che per la fisioterapia/PNE, riducendo al minimo la distorsione delle prestazioni. I questionari sono stati somministrati di persona dal fisioterapista responsabile dello studio per assicurarne la comprensione e rispondere alle domande dei partecipanti.
Valutazioni cliniche
Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a una valutazione fisioterapica completa, comprendente:
- Anamnesi soggettiva: Traiettoria della malattia, salute mentale, caratteristiche del dolore, modelli di uso di sostanze, esposizione a traumi (ad esempio, esperienze infantili avverse).
- Misure oggettive: Range di movimento attivo, forza, mobilità e test sensoriali (ipoalgesia/allodinia tramite palpazione).
Misure di risultato
Lo studio ha utilizzato due misure di esito primario per valutare i progressi dei partecipanti.
Inventario centrale di sensibilizzazione (CSI)
La prima misura è stata la valutazione della centralizzazione del dolore attraverso una scala di 100 punti. I punteggi sono stati classificati in cinque livelli di gravità: estremo (60-100), grave (50-59), moderato (40-49), lieve (30-39) e subclinico (0-29).
Il Recovery Exercise Program Index (REP Index) è uno strumento composito a 70 punti sviluppato da due fisioterapisti specializzati in disturbi da uso di sostanze. Il questionario combina elementi provenienti da più questionari validati per valutare l'autoefficacia, il sonno, l'attività fisica e le strategie di coping del dolore. Questo questionario auto-riportato produce punteggi che vanno da 4 a 70, con valori più bassi che indicano un maggiore potenziale di recupero. Pur mostrando una moderata affidabilità (Cronbach α ≥0,70) in popolazioni non-SUD, è necessaria un'ulteriore validazione per le coorti di SUD.
Analisi statistica
I confronti al basale hanno utilizzato test t indipendenti (dati continui) e test chi-quadro (dati categorici). La normalità dei punteggi del CSI e dell'indice REP è stata confermata tramite Shapiro-Wilk. L'analisi primaria ha impiegato un'ANOVA a misure ripetute 2×2 (tra fattori: gruppo [fisioterapia+PNE vs controllo]; all'interno del fattore: tempo [pre/post]) con test post-hoc corretto da Bonferroni (α=0,05). Le dimensioni degli effetti sono state calcolate utilizzando la d di Cohen (piccolo<0,20; moderato≥0,50; grande≥0,80). L'analisi NNT ha identificato un miglioramento clinicamente significativo (riduzione del CSI ≥10 punti + declassamento della categoria di gravità nei pazienti con CSI basale>29). Analisi condotte in SPSS v28 (tranne la d di Cohen tramite calcolatrice online). Per spiegazioni statistiche dettagliate, consultare la sezione "Parlare da nerd con me".
Risultati
Caratteristiche dei partecipanti
Lo studio ha incluso 84 donne in entrambi i gruppi ARC1 (fisioterapia+PNE) e ARC2 (controllo). I dati demografici erano comparabili tra i gruppi (Figura 1), ad eccezione della distribuzione del dolore: I partecipanti all'ARC2 hanno riferito un maggior numero di dolori diffusi (il 71% aveva ≥3 regioni del corpo colpite) rispetto all'ARC1 (il 74% aveva 2 regioni colpite). In particolare, a quasi tutti i partecipanti di entrambi i gruppi sono stati prescritti farmaci per ansia/depressione e disintossicazione.
Risultati dell'Inventario di Sensibilizzazione Centrale (CSI)
L'ANOVA a misure ripetute ha rivelato interazioni significative tra tempo e gruppo per i punteggi CSI:
- ARC1 (Fisioterapia+PNE): Miglioramento della dimensione dell'effetto (*d* > 0,80)
- ARC2 (controllo): Miglioramento moderato della dimensione dell'effetto (*d* > 0,50)
Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti nel tempo, ma il gruppo Fisioterapia+PNE ha dimostrato risultati clinici significativamente migliori. I livelli iniziali di sintomi gravi (CSI >40) erano comparabili tra i gruppi (ARC1: 81% vs ARC2: 84%). Dopo il trattamento, il 77% dei pazienti trattati con Fisioterapia+PNE ha ottenuto un miglioramento clinicamente significativo (riduzione di ≥10 punti del CSI più miglioramento della categoria di gravità), quasi il doppio rispetto ai controlli (44%). Questa efficacia superiore si riflette in un NNT di 3, ovvero solo tre pazienti devono essere trattati con Fisioterapia +PNE perché un paziente aggiuntivo tragga un beneficio significativo rispetto alle cure standard.
Indice del programma di esercizi di recupero (Indice REP)
I punteggi dell'indice REP del pretest differivano significativamente tra i gruppi (*p* < 0,05), potenzialmente attribuibili alla sessione di educazione alla neuroscienza del dolore ricevuta una sola volta da ARC1 prima dello studio. Analisi post-hoc con correzione di Bonferroni confermata:
- ARC1: Grande dimensione dell'effetto (*d* > 0,80)
- ARC2: Dimensione moderata dell'effetto (*d* > 0,50)
Domande e riflessioni
Sebbene lo studio dimostri risultati promettenti con l'uso di fisioterapia+PNE nel recupero dei SUD attraverso la fisioterapia per il disturbo da uso di sostanze, diversi fattori metodologici meritano di essere discussi. L'assenza di un protocollo standardizzato e di un intervento sham introduce potenziali confusioni da effetti placebo (miglioramento dovuto alle aspettative del trattamento), fattori contestuali (elementi non specifici come l'ambiente terapeutico o l'attenzione del medico) e suggestion bias (influenza sui risultati da parte della comunicazione del ricercatore). L'effetto Hawthorne (cambiamenti comportamentali derivanti dalla consapevolezza dell'osservazione) può essere stato particolarmente rilevante, in quanto i partecipanti all'ARC1 hanno avuto interazioni più frequenti con il fisioterapista ricercatore Inoltre, l'esclusivo campione femminile e il breve lasso di tempo di 30 giorni limitano la generalizzabilità.
In particolare, entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento della CSI, che potrebbe riflettere effetti non controllati dei farmaci (disintossicazione/psicotropi), traiettorie di recupero naturali o fattori terapeutici non specifici. Gli autori hanno affrontato queste limitazioni attraverso lo strumento statistico Number Needed to Treat (NNT). Esamineremo ulteriormente i metodi statistici nella sezione Parlami da nerd per chiarire in che modo questi strumenti influenzano le conclusioni dello studio. Come illustrato di seguito, l'NNT di 3 - calcolato utilizzando criteri rigorosi di miglioramento clinico (riduzione di ≥10 punti di CSI + declassamento della gravità) - fornisce una prova convincente dell'efficacia della fisioterapia per il disturbo da uso di sostanze attraverso interventi combinati di fisioterapia+PNE. Questo risultato è in linea con la letteratura consolidata sull'efficacia della PNE nelle popolazioni affette da dolore cronico senza SUD (fare riferimento a questo link per la revisione sistematica).
Parlami da nerd
Lo studio ha confrontato le caratteristiche dei partecipanti tra i vari centri utilizzando test *t* indipendenti per le variabili continue (ad esempio, età, punteggi al basale) e test chi-quadro per le variabili categoriali (ad esempio, sesso). Questi test hanno garantito che i gruppi fossero statisticamente simili prima degli interventi, riducendo gli effetti di confondimento.
Il test di Shapiro-Wilk ha valutato se le misure di risultato (CSI e indice REP) seguissero una distribuzione normale (una curva simmetrica a forma di campana in cui la maggior parte dei punti dati si raggruppa intorno alla media, con probabilità prevedibili per i valori più lontani). Entrambe le variabili soddisfano questo criterio, giustificando test parametrici come l'ANOVA. I dati non normali richiedono alternative non parametriche (ad esempio, i test di Wilcoxon).
Gli effetti del trattamento sono stati analizzati mediante ANOVA a misure ripetute, valutando sia le differenze tra i gruppi (fisioterapia+PNE vs. cure standard) sia i cambiamenti all'interno del gruppo nel tempo (da prima a dopo il trattamento). La correzione di Bonferroni è stata applicata ai confronti post-hoc per controllare gli errori di tipo I (falsi positivi: concludere che un effetto esiste quando non esiste). Regolando la soglia di significatività (ad esempio, da *p* ≤ 0,05 a *p* ≤ 0,025 per due test), questo metodo garantisce risultati più conservativi e affidabili.
La *d* di Cohen quantifica l'entità delle differenze tra gruppi o punti temporali. I valori sono stati interpretati come piccoli (*d* < 0,20), moderati (*d* ≥ 0,50) o grandi (*d* ≥ 0,80). Questo integra i valori *p* mostrando se le differenze sono clinicamente significative, non solo statisticamente significative.
Lo studio ha utilizzato il "Number Needed to Treat" (NNT) per misurare l'impatto reale del trattamento. In questo caso, l'NNT era di 3, il che significa che per ogni 3 pazienti trattati con Dolore+PNE (rispetto a nessun trattamento), 1 paziente in più ha ottenuto un miglioramento significativo, definito come una riduzione del punteggio del dolore ≥10 punti e la riduzione di un livello di gravità dei sintomi. Un NNT di 3 è considerato molto efficace. Per contestualizzare: un NNT più basso (come 2) significa che il trattamento aiuta più persone (meglio), mentre un NNT più alto (come 10+) suggerisce che il trattamento ha un beneficio limitato. Tuttavia, l'NNT non può isolare completamente il contributo unico della PNE dagli effetti dell'esercizio fisico a causa dei farmaci non controllati e delle limitazioni del disegno dello studio (ad esempio, la mancanza di un gruppo sham).
Messaggi da portare a casa
Nonostante le limitazioni metodologiche (ad esempio, potenziali effetti placebo, fattori contestuali non controllati), questo studio sulla fisioterapia per il disturbo da uso di sostanze evidenzia due spunti critici per la pratica clinica:
Il ruolo emergente del fisioterapista nell'assistenza ai SUD/psichiatrici
- Dimostrati miglioramenti clinicamente significativi (NNT=3) con Fisioterapia+PNE in donne con SUD, anche in presenza di fattori biopsicosociali complessi.
- Allinea con le crescenti evidenze che l'educazione al movimento e alla neuroscienza del dolore può affrontare sia la salute fisica che quella comportamentale.
Sostenere la competenza in fisioterapia
- Rafforza il valore dei fisioterapisti nei team multidisciplinari di SUD, in particolare per:
- Strategie di gestione del dolore alternative agli oppioidi
- Affrontare il decondizionamento legato alle SUD
- Interrompere il ciclo dolore-uso di sostanze
- Richiede studi di qualità superiore per isolare gli effetti specifici dei fisioterapisti e sfruttare questi risultati preliminari del mondo reale.
Questi risultati possono contribuire a informare le discussioni sull'integrazione della fisioterapia per il disturbo da uso di sostanze nei programmi di trattamento, pur riconoscendo i limiti dello studio come parte di un approccio equilibrato basato sulle evidenze.
Per sapere come la fisioterapia può ridurre le prescrizioni di oppioidi per la colonna lombare, vedere Friedman et al. (2020) per leprove a sostegno di questa alternativa non farmacologica.
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