Introduzione

L'impingement femoroacetabolare, che è un disturbo legato al movimento dell'anca con una triade di sintomi, segni clinici e risultati di imaging, è una condizione che colpisce frequentemente i soggetti attivi. Si ritiene che possa essere un fattore predisponente per la futura osteoartrite dell'anca a causa del ripetuto appoggio del femore prossimale contro il bordo acetabolare, applicando forze di taglio al labbro acetabolare e/o alla cartilagine. Gli approcci terapeutici possono essere conservativi o chirurgici e sono stati confrontati frequentemente, ma l'esito primario della maggior parte di questi RCT era auto-riferito e probabilmente influenzato da effetti placebo. Per ovviare a ciò, questo studio si proponeva di confrontare la chirurgia artroscopica dell'anca con la fisioterapia per l'impingement femoroacetabolare con una misura di risultato oggettiva: il metabolismo della cartilagine dell'anca.

Metodi

È stato condotto uno studio multicentrico randomizzato e controllato in cieco con valutatore e statistico per confrontare i cambiamenti nel metabolismo della cartilagine dell'anca tra un intervento chirurgico artroscopico e la fisioterapia per l'impingement femoroacetabolare. L'esito primario era il metabolismo della cartilagine dell'anca, misurato mediante risonanza magnetica della cartilagine con gadolinio ritardato (dGEMRIC) tra il basale e i 12 mesi di follow-up.

La chirurgia consisteva nel trattare le anomalie di forma e le conseguenti patologie labrali e cartilaginee in modo standardizzato. La resezione ossea del bordo acetabolare e della giunzione testa-collo è stata valutata mediante una radiografia a intensificazione di immagine intraoperatoria e/o un soddisfacente range di movimento dell'anca senza impingement.

Nel gruppo di fisioterapia i partecipanti hanno ricevuto un approccio multiforme, a partire da una valutazione del dolore, della funzionalità e dell'ampiezza di movimento dell'anca del paziente. Inoltre, il programma comprendeva (i) un programma di esercizi individualizzato e progressivo, supervisionato da un fisioterapista, (ii) l'educazione alla patologia e alla sua gestione e (iii) consigli per alleviare il dolore, che potevano includere il rinvio al medico di famiglia del partecipante o, se necessario, il rinvio per un'iniezione intra-articolare di steroidi guidata da ultrasuoni, per consentire ai partecipanti di impegnarsi nel programma di esercizi laddove il dolore avrebbe altrimenti impedito loro di farlo.

Oltre all'esito primario (la variazione del contenuto di glicosaminoglicani (GAG) della cartilagine dell'articolazione dell'anca), gli altri esiti secondari sono stati il cambiamento strutturale dell'articolazione dell'anca misurato dal punteggio semiquantitativo della risonanza magnetica dell'intera anca (HOAMS), la qualità di vita correlata all'anca misurata con l'international Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), l'Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), la Short Form Health Survey (SF-12) a 12 item, il miglioramento complessivo percepito dal paziente mediante la Global Improvement Scale (GIS) e la soddisfazione del paziente misurata su una scala Likert a cinque punti.

Risultati

Lo studio ha incluso un totale di 99 pazienti, di cui 49 sono stati assegnati all'artroscopia e 50 alla fisioterapia. I pazienti avevano in media 33 anni e presentavano disturbi femoroacetabolari da 20 mesi. La camma era il tipo di morfologia dell'anca più comune (63%). Circa un soggetto su cinque presentava sintomi bilaterali.

Dopo la randomizzazione, i soggetti del gruppo artroscopia dell'anca hanno ricevuto il trattamento dopo 12,5 (SD (8,1) settimane, mentre la fisioterapia è stata iniziata prima, in media a 4,7 (SD 2,3) settimane. Tre pazienti del programma di fisioterapia sono passati al gruppo chirurgico. A 12 mesi, la differenza di gruppo aggiustata nel metabolismo della cartilagine dell'anca ha favorito la fisioterapia, ma questo effetto non era statisticamente significativo.

Per quanto riguarda le misure di esito secondario, la qualità di vita correlata all'anca ha mostrato miglioramenti in entrambi i gruppi, mentre la differenza di gruppo aggiustata sull'iHOT-33 ha mostrato un miglioramento maggiore, statisticamente e clinicamente importante, di 14,2 unità nel gruppo artroscopia. Miglioramenti simili nella qualità della vita (EQ-5D-5L), nel dolore e nei sintomi HOOS sono stati osservati nel gruppo artroscopia. Il punteggio HOAMS ha mostrato un peggioramento dei punteggi della cartilagine e del labbro nel gruppo sottoposto ad artroscopia, ma questo può essere spiegato dalle tecniche utilizzate durante l'intervento (condroplastica acetabolare, microfratture, riparazione condrale, separazione delle aderenze condrolabrali e rimozione del tessuto cicatriziale) o da uno stato infiammatorio transitorio che può influire negativamente sul contenuto biochimico della cartilagine. Si è registrato un miglioramento nelle regioni colpite da osteofiti. Questo ha perfettamente senso, poiché sono stati rimossi dal chirurgo durante l'artroscopia dell'anca.

Parlami da nerd

Tra gli aspetti positivi di questo studio vi sono l'analisi intention-to-treat (che esamina tutti i soggetti secondo la loro randomizzazione originale per evitare potenziali bias dovuti all'esclusione di pazienti) e il fatto che le analisi sono state aggiustate per il punteggio dGEMRIC basale e le caratteristiche basali rilevanti. Gli autori hanno anche eseguito analisi per-protocollo, che sono un po' più complicate in quanto potrebbero introdurre bias nei risultati, confrontando solo i pazienti che hanno completato il trattamento originariamente assegnato. Tuttavia, queste analisi per-protocollo sono state prespecificate e utilizzate per confrontare se vi fossero differenze quando le analisi riguardavano solo i pazienti pienamente conformi. Le analisi per-protocollo hanno mostrato risultati coerenti rispetto alle analisi intention-to-treat. Le analisi dei sottogruppi non hanno evidenziato differenze significative tra i due gruppi di trattamento, tranne che per i soggetti con punteggi mediani più elevati dell'indice dGEMRIC al basale (migliore metabolismo della cartilagine dell'anca), che hanno dimostrato una differenza significativa tra i gruppi nel cambiamento di -110,7ms, a favore della fisioterapia.

Un grande punto interrogativo può essere posto sul mancato raggiungimento della dimensione del campione richiesta. Considerando il drop-out e il cross-over dei soggetti, il calcolo della dimensione del campione ha richiesto l'inclusione di 140 partecipanti. Tuttavia, gli autori sono riusciti a includere solo 99 soggetti. Ciò è dovuto, spiegano gli autori, a una modifica dei finanziamenti per l'artroscopia dell'anca da parte del governo australiano.

Domande e riflessioni

Lo studio non ha incluso la dimensione del campione definita a priori e la deviazione standard al basale della misura di outcome primario era maggiore di quella utilizzata nel calcolo della dimensione del campione. Ciò potrebbe aver introdotto un'eterogeneità che probabilmente ha ulteriormente depotenziato la capacità di rilevare una differenza significativa nell'analisi dell'esito primario. Ciò aumenta la possibilità che la mancanza di significatività statistica sia un errore di tipo 2 che presuppone erroneamente che l'ipotesi nulla sia corretta. Pertanto, permane l'incertezza sull'esito primario, in quanto non possiamo affermare con certezza se la tendenza alla significatività del miglioramento del metabolismo della cartilagine dell'anca da parte della fisioterapia avrebbe potuto essere un effetto reale una volta raggiunta la dimensione del campione desiderata. Inoltre, sono stati studiati molti esiti secondari, aumentando il rischio di trovare risultati falsi negativi e falsi positivi.

Messaggi da portare a casa

Non sono state osservate differenze nel metabolismo della cartilagine dell'anca tra l'artroscopia e la fisioterapia a 12 mesi nei pazienti con FAI. Si osserva una tendenza alla significatività statistica per la fisioterapia per l'impingement femoroacetabolare. Tuttavia, per la misura di esito primaria (metabolismo della cartilagine dell'anca), il fatto che non siano stati soddisfatti i requisiti di dimensione del campione, la mancanza di significatività statistica può riflettere un errore di tipo 2, ovvero che a causa dell'analisi sottopotenziata è mancata la potenza per respingere l'ipotesi nulla. L'esercizio fisico potrebbe quindi aver avuto effetti positivi sul contenuto di glicosaminoglicani nel gruppo fisioterapico.

La fisioterapia è stata avviata prima della chirurgia, probabilmente perché è più facilmente accessibile e richiede meno tempo di attesa. Pertanto, raccomandiamo di iniziare la fisioterapia prima di inviare i pazienti a trattamenti più invasivi, dato che questo studio non è riuscito a dimostrare effetti superiori sulla misura di outcome primaria dopo l'artroscopia dell'anca. Poiché la fisioterapia ha comportato solo lievi effetti collaterali (indolenzimento muscolare), possiamo essere certi che è ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti. Al contrario, dopo l'artroscopia un numero minore di pazienti ha lamentato effetti collaterali (33% nel gruppo artroscopia contro 53% nel gruppo fisioterapia). Gli effetti collaterali segnalati nell'artroscopia comprendevano intorpidimento dell'inguine, della gamba o del piede e problemi derivanti dall'assunzione di farmaci antidolorifici che, rispetto all'indolenzimento muscolare, sono comunque più gravi.

Riferimento

Hunter et al, Studio multicentrico randomizzato e controllato di confronto tra chirurgia artroscopica dell'anca e assistenza guidata da fisioterapista per la sindrome dell'impingement femoroacetabolare (FAI) sul metabolismo della cartilagine dell'anca: lo studio australiano FASHIoN. BMC Disturbi muscoloscheletrici (2021) 22:697.