Introduzione

Tradizionalmente, la gestione delle lesioni cerebrali traumatiche lievi (mTBI) si basa sul riposo passivo e sulla ripresa graduale dell'attività. Sebbene la maggior parte dei pazienti guarisca entro quattro settimane, fino al 30% presenta sintomi persistenti che possono richiedere la fisioterapia. Le ricerche emergenti suggeriscono che la fisioterapia dopo una lesione cerebrale traumatica potrebbe accelerare il recupero, ma la maggior parte delle prove proviene da studi non randomizzati incentrati su giovani atleti.

Questo studio si propone di colmare questa lacuna esaminando l'impatto della fisioterapia precoce dopo una lesione cerebrale traumatica rispetto alla fisioterapia ritardata sul controllo dell'equilibrio in una popolazione più ampia, compresi gli adulti che vivono in comunità, spesso trascurati nella cura della mTBI.

Integrando sia i sintomi auto-riferiti che le misure oggettive come il Test di Integrazione Sensoriale Centrale (CSMI), i ricercatori hanno cercato di capire se la fisioterapia precoce possa essere la chiave per sbloccare una risoluzione più rapida dei sintomi e migliorare le prestazioni motorie.

Metodi

Disegno dello studio:

Questo studio randomizzato e controllato (RCT) ha analizzato l'influenza della tempistica della fisioterapia dopo una lesione cerebrale traumatica (mTBI) sul recupero. I partecipanti sono stati randomizzati in due gruppi. Il gruppo di fisioterapia precoce ha iniziato entro una settimana dal test di riferimento, mentre il gruppo di fisioterapia tardiva ha iniziato dopo un periodo di attesa di 6 settimane. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a valutazioni prima e dopo l'intervento, mentre il gruppo che ha seguito la terapia tardiva ha effettuato un'ulteriore valutazione prima di iniziare la terapia.

Partecipanti:

I partecipanti sono stati prelevati da cliniche di Portland, Oregon, e dovevano soddisfare i seguenti criteri: una diagnosi di mTBI confermata da un medico entro 2-12 settimane, un'età compresa tra i 18 e i 60 anni e sintomi moderati con un punteggio di gravità SCAT5 pari o superiore a 15 (intervallo di punteggio di gravità dei sintomi : 0-132). Lo Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) è uno strumento standardizzato che valuta i sintomi della commozione cerebrale, le funzioni cognitive, l'equilibrio e i segni neurologici per aiutare a guidare le decisioni sul recupero e sul ritorno al gioco. Inoltre, non dovevano mostrare alcun deterioramento cognitivo significativo o condizioni legate all'equilibrio. I criteri di esclusione includevano dolore grave, disturbi neurologici, disturbi da uso di sostanze, gravidanza o partecipazione a terapia vestibolare.

Dimensione del campione e randomizzazione:

Per garantire una potenza statistica sufficiente, è stato stimato un totale di 160 partecipanti (80 per gruppo), tenendo conto di un tasso di abbandono del 20%. È stato utilizzato un metodo di randomizzazione adattativo per bilanciare la distribuzione di età e sesso. A causa del tasso di abbandono previsto, il 60% dei partecipanti è stato assegnato al gruppo di fisioterapia tardiva, con 121 pazienti nel gruppo di controllo e 82 nel gruppo di intervento. Mentre i fisioterapisti che somministravano l'intervento erano a conoscenza dei gruppi di pazienti, i valutatori dei risultati dello studio sono rimasti in cieco.

Intervento:

Il gruppo di terapia precoce ha ricevuto la riabilitazione entro una settimana dal test, mentre il gruppo di terapia tardiva ha ricevuto solo un opuscolo educativo per sei settimane prima di iniziare la terapia. Entrambi i gruppi sono stati poi sottoposti a otto sessioni di fisioterapia da 60 minuti per sei settimane, con due sessioni a settimana per le prime due settimane e sessioni settimanali per le restanti quattro settimane. L'intervento riabilitativo, descritto in dettaglio in una pubblicazione separata, si è concentrato su quattro aree chiave: riabilitazione della colonna vertebrale cervicale, allenamento del senso della posizione delle articolazioni, esercizi di rafforzamento e controllo motorio, allenamento cardiovascolare utilizzando il Buffalo Treadmill Protocol e allenamento dell'equilibrio (sia statico su superfici variabili che dinamico).

Gli esercizi sono stati adattati progressivamente in base alle capacità dei partecipanti ed è stato incluso un programma di esercizi a casa.

Misure di risultato:

Risultato primario: Dizziness Handicap Inventory (DHI), un questionario autosomministrato che misura la disabilità legata alle vertigini ed è affidabile per i test di verifica. I punteggi vanno da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano un maggiore svantaggio percepito a causa delle vertigini.

Esiti secondari: Gli esiti secondari sono presentati nella Tabella 1. La valutazione dei sintomi è stata effettuata con lo Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), che è stato completato settimanalmente durante le 14 settimane di studio.

Lo studio ha confrontato i dati demografici tra il gruppo di fisioterapia precedente e quello successivo e ha utilizzato un modello lineare a effetti misti (LME) con un disegno intention-to-treat per analizzare i risultati. Questo modello ha tenuto conto di fattori come il gruppo, il tempo trascorso dall'infortunio e la loro interazione, aggiustando anche le covariate come l'età, il sesso e la gravità iniziale dei sintomi SCAT. Per gestire gli abbandoni, lo studio ha utilizzato una ponderazione probabilistica inversa, dando più peso ai partecipanti che rischiavano di abbandonare e meno a quelli che hanno completato lo studio, assicurando che i risultati rimanessero rappresentativi.

I risultati sono stati riportati come variazioni giornaliere con intervalli di confidenza (CI) al 95% e valori p di interazione, oltre a tassi di variazione e medie ± deviazioni standard (SD) per un quadro chiaro delle tendenze di recupero. Per approfondire l'analisi, sono stati utilizzati i test t a coppie e le dimensioni dell'effetto G di Hedges (ESg) per valutare i cambiamenti all'interno di ciascun gruppo. Le dimensioni degli effetti sono state classificate come piccole (0,2-0,5), medie (0,5-0,8) o grandi (>0,8), aiutando a valutare l'importanza clinica dei risultati. Tutte le analisi hanno utilizzato un livello di significatività pari ad α = 0,05.

Risultati

Tra luglio 2018 e marzo 2023, 203 partecipanti sono stati randomizzati in un gruppo di fisioterapia precedente (n = 82) e in un gruppo di fisioterapia successiva (n = 121). Il tasso di abbandono è stato più alto nel gruppo successivo (48%) rispetto al gruppo precedente (23%), con 63 partecipanti di ciascun gruppo che hanno completato le valutazioni post-intervento.

Risultato primario (punteggio DHI):

Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi, ma il gruppo che ha iniziato la terapia ha registrato una maggiore riduzione giornaliera dei punteggi del Dizziness Handicap Inventory (DHI) rispetto al gruppo successivo. Ciò significa che i sintomi di vertigine percepiti sono diminuiti più rapidamente nel gruppo precedente, con una riduzione significativa dei punteggi DHI da prima a dopo l'intervento. Il gruppo che ha seguito la fisioterapia ha anche mostrato una riduzione significativa dei punteggi DHI durante il periodo di attesa di 6 settimane (dal basale al pre-terapia) e dal pre al post-terapia. Tuttavia, a differenza del gruppo precedente, le dimensioni dell'effetto erano modeste, a indicare che l'entità del miglioramento dei sintomi era maggiore nel gruppo iniziale.

Esiti secondari (misure riferite dal paziente e valutate clinicamente):

Il gruppo precedente ha mostrato maggiori miglioramenti nella gravità dei sintomi (NSI) e nella qualità della vita (QOLIBRI) rispetto al gruppo successivo. Entrambi i gruppi sono migliorati nei punteggi del Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) e del Mini-BESTest, ma non c'è stata una differenza significativa nel tasso di miglioramento tra i gruppi. I dati della scala settimanale dei sintomi SCAT5 hanno rivelato che, mentre entrambi i gruppi hanno raggiunto livelli di sintomi simili entro le 14 settimane, il gruppo precedente ha raggiunto questo livello più velocemente, coerentemente con i risultati del Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Esiti secondari (misure oggettive e meccaniche):

Il gruppo di fisioterapia precedente ha mostrato una riduzione giornaliera significativamente maggiore dell'area di oscillazione durante l'equilibrio in piedi a occhi chiusi (EcFo) rispetto al gruppo successivo. Il gruppo successivo non ha mostrato cambiamenti significativi rispetto al basale e al pre-terapia, ma è migliorato dopo la terapia. Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi per quanto riguarda l'area di oscillazione della superficie ferma a occhi chiusi.

Entrambi i gruppi hanno migliorato il peso sensoriale visivo, ovvero si sono affidati meno agli input visivi per mantenere l'equilibrio. Il gruppo precedente ha registrato una riduzione giornaliera significativamente maggiore, mentre il gruppo successivo non ha mostrato cambiamenti significativi. Per quanto riguarda il peso sensoriale vestibolare, entrambi i gruppi sono migliorati a tassi simili, senza differenze di gruppo, suggerendo che la funzione vestibolare può recuperare spontaneamente dopo una TBI lieve.

Il gruppo precedente ha anche registrato miglioramenti giornalieri significativamente maggiori nel tempo di ritardo per le condizioni di contorno visivo/occhi aperti (VS/EO) e di stimolo combinato: superficie di appoggio + contorno visivo/occhi aperti (SS + VS/EO), mentre il gruppo successivo non ha mostrato cambiamenti significativi.

Per quanto riguarda i parametri di attivazione motoria (rigidità e smorzamento) nella condizione SS + VS/EO, il gruppo precedente non ha mostrato alcun cambiamento, mentre il gruppo successivo è peggiorato significativamente ogni giorno. Ciò suggerisce che il gruppo più avanzato ha compensato "facendo forza" per mantenere un equilibrio stabile durante questo compito. Anche il gruppo successivo ha registrato un peggioramento della rigidità nella condizione VS/EO rispetto al basale e al periodo precedente la terapia. Infine, il gruppo precedente ha mostrato miglioramenti giornalieri significativamente maggiori nelle misure di oscillazione del centro di massa evocata dallo stimolo e di rumore sensoriale interno rispetto al gruppo successivo, indicando che il controllo motorio è un obiettivo importante per la fisioterapia precoce dopo una lesione cerebrale traumatica.

Domande e riflessioni

Secondo i dati, 19 partecipanti del gruppo precedente (23%) e 58 del gruppo successivo (48%) non hanno completato le valutazioni post-intervento, suggerendo che i partecipanti del gruppo successivo avevano maggiori probabilità di interrompere lo studio. Gli autori hanno riportato che le ragioni principali dell'abbandono, in ordine di importanza, sono state l'impegno di tempo per entrambi i gruppi e la malattia per il gruppo più avanzato. Alcuni partecipanti del gruppo successivo si sono ritirati dopo la randomizzazione. Questa scarsa adesione potrebbe riflettere la percezione che i pazienti hanno dei propri sintomi e delle proprie capacità, portandoli a sottovalutare i propri limiti e a percepire l'intervento fisioterapico come meno necessario. Per affrontare queste barriere, strategie come sessioni più brevi, orari flessibili o una maggiore educazione del paziente potrebbero migliorare la compliance e rendere l'intervento più fattibile in contesti reali.

Inoltre, lo studio ha riportato un basso tasso di adesione al programma di esercizi a domicilio (52,1% per il gruppo precedente e 50,9% per il gruppo successivo), che potrebbe rappresentare una sfida significativa nella pratica clinica. Questa scarsa adesione può essere dovuta al fatto che il protocollo d'intervento prevedeva troppi esercizi o un follow-up insufficiente. Il miglioramento dei punteggi del Dizziness Handicap Inventory (DHI) per entrambi i gruppi, nonostante i modelli di attivazione motoria disadattivi nel gruppo più avanzato, suggerisce una potenziale discrepanza tra le capacità percepite dai pazienti e le loro reali limitazioni funzionali. Ciò evidenzia la necessità di una migliore educazione del paziente e di un monitoraggio più attento per garantire un'autovalutazione e un'aderenza accurate.

Infine, sebbene lo studio abbia dimostrato i benefici della fisioterapia precoce dopo una lesione cerebrale traumatica, il disegno dell'intervento solleva problemi pratici. Ogni sessione è durata 60 minuti, il che potrebbe essere poco realistico in molti contesti clinici dove le sessioni di follow-up sono tipicamente più brevi (ad esempio, 30 minuti). Questa discrepanza potrebbe limitare l'applicabilità dei risultati dello studio alla pratica quotidiana.

Parlami da nerd

Lo studio ha utilizzato una combinazione di strumenti statistici avanzati per analizzare gli effetti della fisioterapia precoce rispetto a quella tardiva sui risultati del recupero. Il metodo primario era un modello lineare a effetti misti (LME) con un disegno intention-to-treat (ITT). La LME è particolarmente adatta agli studi longitudinali, in quanto gestisce misure ripetute nel tempo e tiene conto sia degli effetti fissi (ad esempio, l'assegnazione al gruppo, il tempo trascorso dall'infortunio) sia degli effetti casuali (ad esempio, la variabilità individuale). L'approccio ITT garantisce che tutti i partecipanti vengano analizzati in base all'assegnazione del gruppo originale, anche se si ritirano o deviano dal protocollo, riducendo così al minimo i pregiudizi. I modelli LME includevano effetti fissi per il gruppo (terapia precedente o successiva), il tempo trascorso dall'infortunio e la loro interazione, con il gruppo successivo come riferimento. Covariate come l'età, il sesso e la gravità iniziale dei sintomi SCAT sono state incorporate per controllare la loro potenziale influenza sui risultati. Sono state incluse delle intercette casuali per tenere conto delle correlazioni all'interno dei partecipanti. Per risolvere i dati mancanti dovuti all'abbandono, è stata applicata la ponderazione inversa della probabilità (IPW). L'IPW assegna dei pesi ai partecipanti in base alla loro probabilità di completare lo studio, aumentando la ponderazione di quelli che potrebbero abbandonare e diminuendo quella di quelli che potrebbero completare lo studio, assicurando che l'analisi rimanga rappresentativa dell'intera popolazione dello studio. Sono state condotte analisi di sensibilità per confermare la solidità dell'approccio IPW.

Per i risultati che violavano i presupposti di normalità (ovvero i dati erano distorti e non seguivano una curva a campana), sono state applicate trasformazioni logiche. Questo aggiustamento matematico ha reso i dati più normalmente distribuiti, garantendo la validità e l'affidabilità dei test statistici. I risultati dei modelli lineari a effetti misti (LME) sono stati riportati come cambiamenti stimati al giorno (ad esempio, quanto è migliorata la gravità dei sintomi ogni giorno) insieme agli intervalli di confidenza al 95% (CI), che forniscono una gamma di valori plausibili per il cambiamento reale. Inoltre, sono stati riportati i valori di interazione p-value per verificare se il tasso di cambiamento differisce significativamente tra i gruppi (ad esempio, terapia precoce vs. terapia tardiva). Un valore di interazione significativo (ad esempio, p < 0,05) indicherebbe che i gruppi sono migliorati a ritmi diversi nel tempo.

A complemento dei risultati dell'LME, che si concentrano sulle tendenze a livello di popolazione, sono stati utilizzati test t a coppie per valutare i cambiamenti all'interno del gruppo (ad esempio, da prima a dopo la terapia) per i partecipanti che hanno completato tutti i momenti dello studio. Questi test confrontano gli stessi individui in due momenti per determinare se c'è stato un cambiamento significativo. Ad esempio, un test t a coppie potrebbe mostrare che la gravità dei sintomi è diminuita in modo significativo dal periodo precedente al periodo successivo alla terapia nel gruppo di terapia precoce. Per quantificare l'entità di questi cambiamenti, sono state calcolate le dimensioni dell'effetto G di Hedges (ESg). Le dimensioni dell'effetto sono state interpretate come piccole (0,2-0,5), medie (0,5-0,8) o grandi (>0,8), fornendo un contesto per stabilire se i cambiamenti osservati non fossero solo statisticamente significativi ma anche clinicamente significativi.

In sintesi, nonostante gli alti tassi di abbandono causati dalla pandemia COVID-19, come sottolineato dagli autori, lo studio ha impiegato metodi statistici robusti per ridurre al minimo i pregiudizi. I dati mancanti non sono stati estrapolati o imputati; invece, i modelli lineari a effetti misti (LME) hanno utilizzato tutti i dati osservati disponibili per dedurre le tendenze a livello di popolazione senza prevedere i singoli valori mancanti. Le analisi di sensibilità hanno confermato la solidità dei risultati, dimostrando che i risultati sono affidabili anche in base a diverse ipotesi. Inoltre, sono state utilizzate le dimensioni dell'effetto (G di Hedges) per quantificare l'entità dell'impatto dell'intervento sui sintomi dei pazienti, fornendo indicazioni sia sulla significatività statistica che sulla rilevanza clinica.

Messaggi utili

La fisioterapia precoce dopo una lesione cerebrale traumatica porta a tassi di miglioramento più rapidi nei risultati chiave, in particolare nell'attivazione motoria e nel controllo dell'equilibrio. Questo studio mette in evidenza strumenti clinici preziosi - come lo SCAT5, il Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), il Mini-BESTest e il Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - che possono essere facilmente integrati nella pratica clinica sia per la valutazione iniziale che per il test-retest. Questi strumenti aiutano a garantire una valutazione completa dei progressi del recupero.

È fondamentale valutare sia la risoluzione dei sintomi che il recupero funzionale prima di autorizzare i pazienti a tornare alle loro attività. Un paziente può non riferire alcun sintomo, ma presentare comunque limitazioni funzionali che lo espongono al rischio di un nuovo infortunio. Questo sottolinea la necessità di valutazioni approfondite e multidimensionali nella gestione della mTBI.

I risultati rafforzano i benefici della fisioterapia dopo una lesione cerebrale traumatica, sottolineando l'importanza di sostenere il ruolo dei fisioterapisti all'interno del sistema sanitario. Promuovendo l'accesso precoce alle cure e utilizzando strumenti basati sull'evidenza, i fisioterapisti possono svolgere un ruolo fondamentale nell'ottimizzare il recupero e ridurre il rischio di complicazioni a lungo termine.

Riferimento

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Volume 105, Issue 2, Febbraio 2025, pzae180,