Introduzione

Anche se sappiamo che i tendini d’Achille richiedono un carico adeguato e che sono stati sviluppati diversi modelli di riabilitazione, molti pazienti ottengono risultati scarsi dopo la riabilitazione per tendinopatia d’Achille e sviluppano una tendinopatia più cronica. Nella pratica, i carichi vengono prescritti e progressivamente aumentati in base alla capacità del tendine, all’irritabilità dei tessuti e alla risposta ai sintomi. Sappiamo anche che, in generale, gli esercizi bilaterali sono più semplici di quelli unilaterali e che gli esercizi di “saltellamento” sono più impegnativi rispetto a quelli senza “salti”.  

Sebbene sappiamo già molto sui fattori di carico, quelli che consideriamo nella pratica si basano perlopiù su dosi di esercizio esterne, tralasciando l’influenza delle proprietà interne, specifiche del paziente, del tendine. La maggior parte delle decisioni riabilitative si basa sulla dose di esercizio esterna: per esempio l’esercizio scelto, il numero di ripetizioni, la resistenza esterna, la velocità e l’ampiezza del movimento. Molto meno chiaro è come quel compito prescritto si traduca nella dose meccanica interna a cui il tendine è effettivamente sottoposto.

Questo studio offre una spiegazione biomeccanica del perché un esercizio può essere utile per un paziente, mentre lo stesso esercizio in un altro paziente può avere pochi o nessun effetto. Cerchiamo di tradurre questo studio biomeccanico in esempi clinici e punti chiave.

Metodi

Funaro et al. hanno condotto uno studio trasversale, basato su modellazione a elementi finiti specifica per soggetto, per stimare lo strain (deformazione) interno del tendine d’Achille durante sei esercizi riabilitativi comuni in persone con tendinopatia dell’Achille a carico medio.

Sono stati inclusi i partecipanti con una storia di episodi intermittenti di dolore da tendinopatia del tendine d’Achille per più di 6 settimane consecutive, verificatisi negli ultimi 5 anni, a condizione che avessero avuto almeno un episodio di riacutizzazione e remissione del dolore al tendine in quel periodo. Inoltre, dovevano presentare un ispessimento focale del tendine d’Achille palpabile e doloroso nella porzione medio-distretta, supportato da evidenze di tendinopatia del tendine d’Achille all’esame sonografico. 

I candidati sono stati esclusi dallo studio se avevano già subito un intervento chirurgico al tendine d’Achille o presentavano lacerazioni, malattie sistemiche che influenzano il tessuto collagene oppure tendinopatia inserzionale del tendine d’Achille. Inoltre, sono stati esclusi quelli con speroni calcaneali, fascite plantare o altre condizioni del piede e della caviglia. 

Tutti i partecipanti inclusi hanno completato il questionario Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A), per ottenere informazioni sul loro dolore e sulla loro funzionalità. 

I partecipanti hanno prima eseguito contrazioni massimali di flessione plantare su un dinamometro isocinetico. Successivamente, l’ecografia tridimensionale freehand è stata usata per valutare il tendine d’Achille a riposo e durante contrazioni al 30% e al 60% dello sforzo massimo. Partendo da queste misurazioni, i ricercatori hanno stimato, per ciascun partecipante, la lunghezza del tendine, l’elongazione, l’area della sezione trasversale, la forza e la rigidità. 

Durante una seconda sessione di laboratorio, i partecipanti hanno eseguito cinque ripetizioni di sei esercizi riabilitativi comuni, in ordine casuale: sollevamento bilaterale del tallone, abbassamento bilaterale del tallone, abbassamento unilaterale del tallone con il ginocchio esteso, camminata, abbassamento unilaterale del tallone con il ginocchio flesso e salto bilaterale. I dati di motion capture, della pedana di forza e della EMG di superficie sono stati combinati con modelli di muscoloscheletrica per stimare le forze prodotte dal soleo e da entrambi i muscoli gastrocnemio durante ciascun esercizio.

Queste misurazioni sono state utilizzate per creare un modello informatico personalizzato del tendine d’Achille di ciascun partecipante. Il modello principale includeva la forma individuale del tendine, la rigidità e le forze muscolari, permettendo ai ricercatori di stimare la tensione nella porzione centrale del tendine d’Achille e di mettere a confronto gli esercizi, dal livello di tensione più basso a quello più alto.

Sono stati creati due modelli aggiuntivi per esplorare cosa spiegasse le differenze tra i partecipanti. Uno manteneva la rigidità individuale del tendine, ma utilizzava forze muscolari medie, mentre l’altro manteneva le forze muscolari individuali ma utilizzava una rigidità tendinea media. Questo ha permesso agli autori di confrontare se la deformazione del tendine prevista fosse influenzata maggiormente dalla produzione della forza muscolare o dalle proprietà del tendine. Sebbene la forma esterna del tendine fosse personalizzata, l’organizzazione interna dei sottotendini e la torsione si basavano su un modello anatomico generico, non su misurazioni individuali.

L’outcome principale di questo studio era la tensione massima media della porzione centrale del tendine d’Achille per ciascuno dei sei esercizi in questi partecipanti con tendinopatia d’Achille. Poi, gli autori hanno anche analizzato la tensione locale massima e la sua sede, oltre alla variabilità della tensione tra i partecipanti. È stata utilizzata una fascia di tensione del 5-7% come tensione ottimale necessaria per l’adattamento tendineo, sulla base delle evidenze della ricerca precedente. 

Importante: tutte le misurazioni sono state effettuate prima di iniziare qualsiasi piano riabilitativo. In questo modo, lo studio riflette le caratteristiche del tendine d’Achille e la sua risposta al carico nella fase di tendinopatia dolorosa, prima dell’introduzione di un piano riabilitativo.

Risultati

Sono stati reclutati 21 partecipanti con tendinopatia del tendine d’Achille a porzione media: di questi, 17 erano maschi e 4 femmine. L’età media era di 49 anni (+/- 13 anni); in media erano alti 178 cm (+/- 8 cm) e pesavano 75 kg (+/- 12 kg). Il punteggio medio VISA-A era 73 (+/- 19). 

Partendo dalla minima tensione media del tendine d’Achille a livello della porzione media, fino alla massima, è emersa la seguente classifica:

Tutti gli esercizi sono risultati statisticamente diversi tra loro, ad eccezione della camminata e del sollevamento unilaterale del tallone con il ginocchio esteso, che hanno prodotto tensioni simili. 

Sulla base di questo risultato, le medie di gruppo mostrano che il sollevamento unilaterale del tallone con ginocchio esteso e camminare forniscono la sollecitazione necessaria per favorire l’adattamento del tendine.

Un risultato interessante è emerso quando la sofferenza/tendinopatia dello specifico tendine d’Achille è stata confrontata, a livello individuale paziente-specifico, con la tensione ottimale necessaria per l’adattamento del tendine, basata sul 5–7% di strain richiesto. Alcuni hanno raggiunto l’intervallo 5–7% durante esercizi più semplici, come le risalite bilaterali sulle punte, mentre altri ci sono arrivati solo durante compiti più impegnativi, come il drop del tallone con ginocchio flesso o il salto/hopping. Anche l’ordine degli esercizi, dal carico/strain più basso a quello più alto, è variato tra alcuni partecipanti. 

Il numero di partecipanti che hanno raggiunto l’intervallo di deformazione proposto del 5-7% durante ogni esercizio era:

Sembrava che alcuni richiedessero esercizi più impegnativi per arrivare alla tensione ottimale del tendine d’Achille. 

I modelli al computer hanno mostrato un’elevatissima sollecitazione (strain) in alcune piccole aree del tendine, soprattutto durante i drop in appoggio su punta con ginocchio flesso e durante i balzi. Questi numeri non vanno letti come se l’intero tendine si fosse allungato di quella quantità. Rappresentano piccoli “punti caldi” locali all’interno del modello e sono sensibili alle ipotesi su forma del tendine, confini tra sottotendine e tendine (subtendon) e su come è stato costruito il modello. Questi picchi locali si trovavano di solito nella parte centrale o medio-superiore del tendine, vicino al subtendine del soleo. La posizione esatta variava tra i pazienti. Sul piano clinico, questo suggerisce che il carico del tendine non è distribuito in modo uniforme, ma i valori di picco, di per sé, non sono ancora pronti per guidare la prescrizione dell’esercizio.

I ricercatori si sono anche chiesti cosa spiegasse le differenze di stiramento tra i pazienti. Hanno scoperto che, mantenendo le forze specifiche dei muscoli del polpaccio di ciascuna persona, i risultati erano molto più vicini al modello completamente personalizzato rispetto a quando si considerava solo la rigidità del tendine di ciascun individuo. Questo non significa che la rigidità del tendine sia poco importante. Vuol dire che, in questi modelli, la produzione individuale di forza ha avuto un impatto maggiore sullo stiramento stimato.

Domande e riflessioni

Importante: si è trattato di uno studio di modellazione computazionale. Non ha però verificato se prescrivere esercizi in base allo strain del tendine stimato migliori dolore, funzionalità, tempi di recupero o ritorno allo sport. Detto questo, le informazioni ricavate da questo studio possono aiutarci nel nostro percorso riabilitativo.

Sappiamo già molto su come dosare l’esercizio: infatti, interveniamo su carichi esterni, ripetizioni, serie, tempi (tempo/andamento), ampiezza del movimento, frequenza, complessità del compito e sappiamo anche che la riabilitazione deve essere personalizzata. Quindi cosa c’è di davvero nuovo qui? Lo studio ci offre una comprensione nuova della differenza tra carichi tendinei esterni e interni. Noi prescriviamo ai pazienti compiti che applicano un carico esterno al tendine d’Achille, e il tendine sperimenta uno stimolo meccanico interno. Sono collegati, ma non sono la stessa cosa. Possiamo suddividere i carichi in tre livelli:

1. Dose prescritta: Quello che seleziona il fisioterapista

• Esercizio
• Resistenza esterna
• Serie e ripetizioni
• Velocità
• Frequenza

2. Dose somministrata: Cosa produce realmente il paziente

• Ampiezza del movimento
• Forza
• Velocità del movimento
• Impegno
• Compensazioni
• Affaticamento

3. Dose del tendine interna: Ciò che il tendine sperimenta

• Entità dello stiramento
• Distribuzione della tensione
• Velocità di caricamento
• Durata
• Esposizione meccanica cumulativa

La pratica clinica controlla soprattutto il primo livello e osserva parti del secondo. Questo studio ha provato a stimare il terzo. In questo senso, questo studio non ribalta i principi di riabilitazione comunemente accettati. Al contrario, mette in guardia dall’assumere che una progressione standard si traduca in una dose biologica standard.

La sfida più importante per noi è capire quale carico, in quale paziente, produca la tensione ottimale necessaria per l’adattamento del tendine. Questo studio era un’analisi biomeccanica e ha fornito informazioni importanti sullo stimolo necessario per l’adattamento dei tendini d’Achille affetti da tendinopatia, ma non poteva offrire una “ricetta” valida per il singolo paziente. Allora, come possiamo usare queste informazioni nella pratica e in che modo dovrebbero cambiare il nostro approccio?

La gerarchia generale resta clinicamente utile: si parte dal lavoro bilaterale, poi si passa a quello unilaterale, al carico con ginocchio flesso, fino ad arrivare ai salti. Però va usata come punto di partenza, non come schema rigido e predefinito di riabilitazione. Dal punto di vista clinico, non possiamo stabilire in modo specifico il carico “ottimale” per ogni singolo paziente, ma possiamo provare a stimare se la dose di allenamento è insufficiente, produttiva o eccessiva.

Facciamolo a pezzi con alcuni esempi clinici:

Paziente A: tendine a bassa capacità, irritabile

Immagina un paziente con:

• dolore durante la camminata quotidiana;
• scarsa capacità di sollevamento bilaterale del polpaccio;
• fatica marcata;
• una risposta dei sintomi forte già il giorno successivo.

Per questa persona, un sollevamento bilaterale del tallone potrebbe essere già uno stimolo tendineo significativo.

Lo studio ha mostrato che, anche se gli esercizi bilaterali hanno determinato in media un basso carico, alcuni partecipanti hanno raggiunto l’intervallo target proposto durante l’esecuzione. Non liquidare il lavoro bilaterale come “troppo facile” solo perché sembra comparire presto in un protocollo. Al contrario, inizia con un esercizio che il paziente può tollerare, ad esempio:

• esercizi di sollevamento bilaterale dei polpacci supportati;
• flessione plantare da seduto;
• ridotta escursione;
• tempo più lento;
• volume ridotto.

Il progresso c’è quando il paziente dimostra una migliore capacità e un recupero, non solo perché il calendario dice che debbano iniziare esercizi unilaterali.

Paziente B: paziente forte che presenta un carico insufficiente

Immagina un paziente sportivo che:

• esegue facilmente sollevamenti del polpaccio bilaterali e unilaterali;
• mostra poca fatica;
• riferisce uno scarso impegno;
• ha una risposta minima al programma;
• resta al di sotto delle richieste dello sport.

Per questo paziente, i comuni sollevamenti del polpaccio potrebbero non generare una forza sufficiente a mettere davvero alla prova il tendine. Verifica se l’esercizio è davvero impegnativo:

• Stai usando un carico esterno sufficientemente elevato?
• Viene mantenita l’altezza completa della risalita sul tallone?
• Il rendimento cala durante la serie?
• L’ultima ripetizione è vicina alla fatica?
• Il paziente sta spostando il peso sull’altra gamba?
• Stai allenando la plantarflesione sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso?

Avanzamento tramite:

• aumentata la resistenza esterna;
• caricamento unilaterale;
• maggiore ampiezza;
• carico in ginocchio flesso;
• caricamento più rapido;
• salti;
• attività specifiche per immagazzinare energia nello sport.

Completare l’esercizio non dimostra che il tendine abbia ricevuto uno stimolo adeguato.

Paziente C: risposta inaspettatamente forte a un esercizio “ragionevole

Immagina un paziente che tollera i sollevamenti unilaterali del tallone con ginocchio esteso, ma che peggiora dopo:

• heel drop con ginocchio flesso;
• salti;
• un piccolo aumento di velocità o volume.

Lo studio ha stimato che le cadute plantari unilaterali con ginocchio flesso in generale producessero una maggiore sollecitazione rispetto alle cadute plantari unilaterali con ginocchio esteso, mentre il salto ha generato la massima sollecitazione. Ma ha anche evidenziato una notevole variabilità individuale. Quindi, non interpretare automaticamente il “flare” come paura, scarsa aderenza o fallimento del trattamento. L’esercizio può rappresentare, per quel paziente, un passaggio meccanico interno più ampio di quanto ci si aspettasse.

Modifica:

• posizione del ginocchio;
• carico esterno;
• intervallo;
• velocità del movimento;
• numero di ripetizioni;
• numero di serie;
• frequenza settimanale.

Ad esempio, sostituisci un heel drop monolaterale a ginocchio flesso e impegnativo con un più leggero sollevamento del polpaccio da seduto e costruisci la capacità prima di tornare all’esercizio originale. Una piccola modifica dell’esercizio può determinare un grande cambiamento nel carico a livello del tendine.

Parlami da nerd

Una precisazione molto importante: questo studio non valutava come i partecipanti progredivano nel tempo; al contrario, sono stati valutati in un singolo momento preciso, prima ancora di iniziare la riabilitazione per la loro tendinopatia d’Achille. Di conseguenza, non possiamo assumere che usare queste informazioni porterà a risultati migliori della riabilitazione. 

Una limitazione importante di questo studio è che ha utilizzato un intervallo di deformazione ottimale proposto, basato su soggetti sani e su studi animali e in vitro. Ma un tendine patologico può richiedere un intervallo di carico diverso. La dose può inoltre variare in base all’irritabilità e alla capacità del tendine, alla cronicità del disturbo, alla storia di carico e alla fase di riabilitazione. 

Un altro aspetto importante dello studio attuale che richiede un’attenzione particolare è che la valutazione della tensione è stata effettuata una sola volta, durante alcune ripetizioni, ma non sono stati valutati gli esercizi nell’arco di un tempo definito. Quindi, ad esempio, la camminata rientrava nell’intervallo di target proposto, ma lo studio non ha valutato la velocità della camminata, il numero di passi (cadenza), la durata, l’inclinazione, ecc. Quindi, l’adattamento del tendine d’Achille non dipende soltanto dall’entità della tensione, ma anche da fattori temporali e dalla velocità (rate). 

Lo studio si è concentrato su carichi di trazione e relative deformazioni, ma c’è sempre anche una quota di carico compressivo a carico del tendine. Inoltre, è stato escluso il contatto per attrito tra i sototendini, il che ha semplificato le analisi, ma rappresenta comunque una limitazione. 

Messaggi utili

Questo articolo non fornisce un nuovo protocollo di riabilitazione dell’achilleo. Offre invece un modo più preciso per ragionare sulla dose di esercizio. La gerarchia media degli esercizi era in gran parte prevedibile: il lavoro bilaterale sui polpacci ha prodotto la minore stima della tensione tendinea, il carico unilaterale ne ha prodotto di più, il carico unilaterale con ginocchio flesso ancora di più, e i balzi hanno dato la stima di tensione più alta. Il risultato più importante è che, per i singoli pazienti, non sempre si seguiva quel modello medio.

Lo stesso esercizio può rappresentare un carico relativamente basso, moderato o elevato sul tendine interno, a seconda di:

• produzione della forza muscolare;
• geometria del tendine;
• area della sezione trasversale;
• proprietà del materiale.

Quindi il cambiamento pratico non è abbandonare i principi di riabilitazione esistenti, ma sentirsi meno sicuri che un’etichetta dell’esercizio definisca il carico. Un esercizio bilaterale può risultare troppo facile per alcuni, ma giusto per altri. Come fisioterapisti, dovremmo puntare a prescrivere esercizi specifici per il paziente nella riabilitazione della tendinopatia d’Achille, non solo esercizi generici basati su protocolli. Agendo sui carichi esterni, che già facciamo, e tenendo presenti i carichi interni specifici del paziente, dovremmo riuscire a personalizzare la prescrizione dell’esercizio in base alla persona che abbiamo davanti, invece di limitarci a seguire una progressione generica.

La principale limitazione è che lo studio assume che circa il 5–7% di strain sia ottimale a livello terapeutico, anche se questo non è stato dimostrato nelle persone con tendinopatia del tendine d’Achille. Lo studio indica quali esercizi erano previsti per raggiungere tale range. Non mostra però che raggiungerlo migliori gli esiti.

Riferimento

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., e Vanwanseele, B. (2025). Le biomeccaniche specifiche di ciascun soggetto influenzano le sollecitazioni tendinee nei pazienti con tendinopatia del tendine d’Achille. Scientific Reports, 15(1).