Introduzione

La Colonna Lombare (LBP) - una delle principali cause di disabilità a livello globale - determina un elevato ricorso all'assistenza sanitaria, ma i risultati rimangono scarsi a causa della sua natura complessa e biopsicosociale. È fondamentale che le aspettative dei pazienti nei confronti del trattamento della LBP determinino l'impegno e il recupero, con convinzioni ottimistiche che spesso migliorano i risultati. Tuttavia, aspettative errate, come la sopravvalutazione dei benefici della chirurgia, possono peggiorare la funzionalità a lungo termine.

Questo studio analizza il modo in cui le aspettative di trattamento basale per il DOLORE (esercizio fisico o intervento chirurgico) predicono il dolore e la funzione nei pazienti affetti da DOLORE che ricevono cure non farmacologiche. Rivelando quali aspettative si allineano a risultati migliori, i risultati possono affinare la comunicazione medico-paziente, aiutando a indirizzare i pazienti verso un'assistenza basata sull'evidenza e sensibile alle aspettative, un passo fondamentale per migliorare la gestione del LBP.

Metodi

Questo studio prospettico di coorte ha incluso 629 partecipanti provenienti da tre diversi studi di controllo randomizzati. Questa analisi in pool ha incluso i partecipanti di tre studi senza risultati (nessun effetto significativo del trattamento) su trattamenti non farmacologici per il dolore da decubito lombare condotti negli ospedali del Sistema Sanitario Militare degli Stati Uniti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a screening per la presenza di "red flags" e hanno ricevuto una delle due opzioni: (1) terapia fisica basata su una classificazione precoce, (2) video educativi con indicazioni per l'autogestione o (3) cure stratificate in base al rischio utilizzando lo strumento STarT Back. I gruppi di controllo hanno ricevuto l'assistenza primaria abituale. Tra gli elementi comuni c'erano l'educazione all'esercizio fisico e i consigli per mantenersi attivi, mentre alcuni partecipanti hanno ricevuto interventi strutturati di esercizio fisico. In particolare, nessuno studio prevedeva la randomizzazione chirurgica o interventi successivi durante il follow-up.

Al basale, i pazienti hanno espresso il loro accordo (su scala 1-5) sul fatto che specifici trattamenti avrebbero migliorato il loro dolore alla schiena. L'analisi si è concentrata sulla chirurgia e sulle aspettative di esercizio fisico (aerobico/di resistenza) come trattamenti chiave contrastanti nella gestione del dolore. Le risposte sono state classificate come: aspettative elevate (punteggi 4-5), neutre (punteggio 3) e basse (punteggi 1-2) per:

1. Chirurgia ("alte aspettative chirurgiche")
2. Eserciziosia aerobico che di resistenza ("aspettative di esercizio elevate")

Questa dicotomizzazione ha permesso di confrontare i pazienti con forti convinzioni sull'efficacia di ciascun trattamento prima di ricevere le cure non chirurgiche.

Esito primario:lo studio ha utilizzato il PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) sviluppato dal NIH per misurare l'interferenza del dolore. Il dominio dell'interferenza del dolore (PI) del PROMIS è un test convalidato che quantifica quanto il dolore ostacoli le attività quotidiane (ad esempio, il lavoro, l'impegno sociale) nell'ultima settimana. I punteggi sono derivati dalle risposte dei pazienti a domande dinamiche e ponderate per la gravità (ad esempio, "Quanto il dolore ha interferito con le faccende domestiche?"). L'endpoint primario era il PROMIS PI a 4-6 settimane, con dati raggruppati tra gli studi (i punteggi Oswestry di uno studio sono stati convertiti in PROMIS PI utilizzando tabelle di crosswalk).

Esiti secondari:è stato valutato anche il PROMIS Physical Function (PF), che misura la mobilità e l'esecuzione di compiti (ad esempio, "È in grado di salire le scale?"). Entrambe le misure utilizzano punteggi T (media=50, SD=10 nella popolazione generale), dove:

• PI: Punteggi più alti = peggiore disabilità legata al dolore
• PF: Punteggi più alti = migliore funzionalità.

Approccio statistico

Modelli di regressione separati (n=6 in totale) hanno valutato le aspettative di esercizio fisico e di intervento chirurgico come predittori indipendenti dei risultati a breve (4-6 settimane) e a lungo termine (6 mesi), evitando problemi di collinearità poiché le aspettative non si escludevano a vicenda. I modelli lineari generalizzati sono stati aggiustati per i punteggi di base, l'età, lo stato di servizio attivo e il grado militare. Una soglia di significatività conservativa (p<0,025) ha tenuto conto dei confronti multipli. Una rigorosa validazione del modello ha confermato le ipotesi di linearità, indipendenza e omoscedasticità utilizzando la diagnostica dei residui. I dati mancanti sono stati gestiti tramite imputazione multipla bayesiana (20 iterazioni). Le analisi di sensibilizzazione sui casi completi (n=595 primari; n=481 secondari) hanno verificato la solidità dei risultati.

Risultati

L'analisi ha incluso 629 partecipanti (età media 33,4±8,3 anni; 28,8% donne; 83,1% in servizio attivo). Le caratteristiche demografiche erano relativamente equilibrate tra i gruppi di aspettativa.

Si è rivelato un modello di aspettative di trattamento per il LBP:

• Il 32,9% aveva aspettative elevate di esercizio fisico (riteneva che sia l'allenamento aerobico che quello di resistenza sarebbero stati utili).
• Il 28,9% aveva aspettative elevate solo per l'esercizio fisico.
• L'11% aveva aspettative di intervento elevate.
• Il 7% aveva un'aspettativa elevata solo per l'intervento chirurgico.
• Solo il 4% aveva aspettative elevate per entrambi i trattamenti.
• Il 60,1% aveva basse aspettative sia per l'esercizio fisico che per l'intervento chirurgico.

In particolare, il gruppo ad alta aspettativa di intervento chirurgico ha mostrato uno stato di partenza peggiore: i punteggi più alti di interferenza del dolore e più bassi di funzionalità fisica.

Aspettative sull'interferenza del dolore e sulla funzione fisica

Aspettative dell'intervento chirurgico:

Le aspettative elevate non sono risultate un predittore significativo dell'interferenza del dolore o della funzione fisica a 6 settimane o a 6 mesi di follow-up (Tabelle 2 e 3).

Aspettative di esercizio:

A 6 settimane: Un'elevata aspettativa di esercizio fisico ha predetto una minore interferenza del dolore e una maggiore funzione fisica.

A 6 mesi: Le aspettative elevate sono rimaste significative per la riduzione dell'interferenza del dolore e il miglioramento della funzione.

Influenza delle covariate

L'età ha dimostrato effetti progressivi nel tempo, non mostrando alcuna associazione con l'interferenza del dolore a breve termine, ma emergendo come un predittore significativo di una peggiore funzione fisica sia a 6 settimane che a 6 mesi, insieme a una maggiore interferenza del dolore a 6 mesi.

Il grado militare ha influenzato in modo selettivo i risultati a lungo termine, con il personale arruolato che ha mostrato miglioramenti clinicamente significativi a 6 mesi, riportando sia una riduzione dell'interferenza del dolore sia un miglioramento della funzione fisica rispetto agli ufficiali. Questi modelli demografici hanno integrato i risultati primari basati sulle aspettative, evidenziando al contempo traiettorie temporali distinte per le diverse covariate.

Domande e riflessioni

Sebbene questo studio sia stato condotto su una popolazione militare specifica - con caratteristiche sociali e demografiche distinte che ne limitano la generalizzabilità - mette comunque in evidenza una disconnessione critica nelle convinzioni dei pazienti. Solo il 32,9% dei partecipanti aveva grandi aspettative nei confronti dell'esercizio fisico e tra questi la maggioranza (55,1%) ha espresso contemporaneamente dubbi sull'efficacia dell'intervento. Questa mancanza di fiducia nei trattamenti conservativi e invasivi era fortemente legata a esiti peggiori, suggerendo che il pessimismo pre-trattamento può creare una profezia che si autoavvera. Dal punto di vista clinico, ciò sottolinea la necessità di affrontare in modo proattivo le idee sbagliate relative all'esercizio fisico fin dalle prime fasi della cura. Ad esempio, l'uso di tecniche di intervista motivazionale per esplorare le paure ("Cosa la preoccupa nel provare l'esercizio fisico?") o la condivisione di storie di successo di pazienti simili possono aiutare a riformulare le aspettative.

In particolare, i pazienti con dolore e disabilità maggiori al basale avevano maggiori probabilità di aspettarsi che l'intervento chirurgico fosse d'aiuto, anche se la gravità del dolore raramente è correlata al danno strutturale del mal di schiena. Ciò riflette una comune percezione errata da parte del paziente che il dolore intenso sia dovuto a un grave danno tissutale che richiede un intervento aggressivo. In questo caso, l'educazione alla neuroscienza del dolore potrebbe svolgere un ruolo trasformativo, spiegando come funziona il dolore (ad esempio, la sensibilizzazione centrale) e perché il movimento è spesso sicuro e benefico. La ricerca futura dovrebbe verificare se tale educazione riduce le aspettative di intervento nei sottogruppi ad alto dolore.

La natura dinamica delle aspettative di trattamento per la LBP, modellata dalle interazioni con i medici e dal tempo, rappresenta una sfida e un'opportunità. La definizione rigorosa di "aspettative di esercizio elevate" dello studio (che richiedeva di credere nell'allenamento aerobico e di resistenza) può sottostimare l'ottimismo per interventi specifici. Ciò suggerisce che una valutazione delle aspettative personalizzata (ad esempio, chiedendo informazioni sullo yoga o sull'allenamento della forza) potrebbe prevedere meglio l'adesione e i risultati. Limitazioni come la mancanza di dati sulle aspettative post-trattamento evidenziano la necessità di un monitoraggio longitudinale dell'evoluzione delle convinzioni durante la cura.

In definitiva, questi risultati posizionano i medici come "architetti delle aspettative". Normalizzando i dubbi ("Molti pazienti condividono le sue preoccupazioni"), riformulando l'intervento chirurgico ("È uno strumento, ma il sistema nervoso spesso guarisce con l'attività") e sfruttando gli effetti placebo ("Questo approccio ha aiutato altre persone con dolori simili"), gli operatori possono allineare le convinzioni dei pazienti con la guarigione basata sull'evidenza. La prossima frontiera consiste nell'incorporare le strategie di modifica delle aspettative nelle prove e nella pratica, dal "benefit framing" di 5 minuti prima dell'esercizio al monitoraggio delle aspettative in più punti temporali.

Parlami da nerd

Lo studio ha rivelato come le aspettative di trattamento del DOLORE, in particolare le preferenze per l'esercizio fisico rispetto all'intervento chirurgico, influenzino direttamente il dolore e i risultati funzionali a lungo termine. Poiché i partecipanti potevano avere aspettative elevate per entrambi i trattamenti contemporaneamente, i ricercatori hanno evitato il confondimento statistico modellando separatamente le aspettative per l'esercizio fisico e l'intervento chirurgico. Questo approccio è stato fondamentale perché i pazienti potevano avere forti convinzioni su entrambi i trattamenti contemporaneamente, che, se analizzati insieme, avrebbero potuto oscurare se i miglioramenti erano veramente guidati dalle aspettative di esercizio, dalle aspettative di intervento chirurgico o dalla loro interazione. Per isolare completamente questi effetti tenendo conto delle diverse tempistiche dei risultati, sono stati eseguiti sei distinti modelli di regressione lineare - test statistici che misurano come le aspettative predicono i risultati - valutando separatamente ogni tipo di aspettativa (esercizio/intervento chirurgico) rispetto alle misure a breve (4-6 settimane) e a lungo termine (6 mesi) sia dell'interferenza del dolore che della funzione fisica. Questo approccio globale non solo ha impedito l'intreccio statistico di aspettative sovrapposte, ma ha anche rivelato se la loro influenza variava a seconda del tipo di risultato o del periodo di follow-up.

Ogni modello è stato aggiustato per i punteggi di base, l'età, lo stato di servizio attivo e il grado militare per isolare l'impatto specifico delle aspettative. Per garantire la solidità dei risultati, hanno convalidato i presupposti statistici chiave (come le relazioni lineari e i modelli di errore coerenti) utilizzando diagrammi e test diagnostici e applicando una soglia di significatività più severa (p<0,025) per tenere conto dei confronti multipli.

Si è ipotizzato che i dati mancanti sugli esiti si verificassero in modo casuale (ad esempio, a causa di lacune amministrative piuttosto che di un fallimento del trattamento) e sono stati trattati utilizzando l'imputazione multipla bayesiana con simulazioni Markov chain Monte Carlo (MCMC) (20 iterazioni). Questo metodo ha sostituito i valori mancanti con stime statisticamente plausibili basate sui modelli dei dati osservati, utilizzando un campionamento iterativo per affinare l'accuratezza e tenere conto dell'incertezza. I ricercatori hanno ripetuto tutte le analisi utilizzando solo casi completi - partecipanti senza dati mancanti(N=595 per gli esiti primari; N=481 per gli esiti secondari) - per verificare che il processo di imputazione non distorcesse artificialmente i risultati. Se i risultati dei set di dati imputati (con ipotesi statistiche per i valori mancanti) corrispondevano all'analisi dei casi completi, si confermava che:

1. Il modello di imputazione è risultato affidabile.
2. Le conclusioni non sono state determinate da ipotesi sui dati mancanti.

Messaggi da portare a casa

Questa revisione conferma che le aspettative di trattamento del paziente per il DOLORE influenzano in modo significativo i risultati, sia i livelli di dolore che il recupero funzionale. Valutare e affrontare in modo proattivo queste convinzioni dovrebbe diventare una routine nella pratica clinica.

Come valutare le convinzioni

Chiedete direttamente: Utilizzate domande semplici come:"Che cosa si aspetta dall'esercizio fisico per la sua schiena?" "I trattamenti precedenti hanno soddisfatto le sue aspettative?".

Per supportare la valutazione e la gestione della riabilitazione della colonna lombare e le aspettative dei pazienti, esplorate queste risorse di Physiotutors per la pratica clinica:

Strumenti standardizzati: Integrare con scale convalidate:

• STarT Back (stratificazione del rischio)
• Scala di Tampa per la cinesiofobia (paura del movimento)
• Scala di catastrofizzazione del dolore (schemi di pensiero negativi)

Strategie per modificare le convinzioni non utili

• Esposizione graduale: Reintrodurre sistematicamente i movimenti temuti (ad esempio, piegarsi, sollevare) per smentire le aspettative di danno.
• Stimolazione dell'attività: Collaborare a piani di ritorno all'attività incrementali per ricostruire la fiducia.
• Assistenza in team: Rivolgersi a psicologi o specialisti del dolore per la paura/catastrofizzazione radicata.

Riferimento

Le aspettative sui benefici dell'esercizio fisico, e non dell'intervento chirurgico, sono associate al dolore e alla funzione fisica futura nei pazienti con colonna lombare non specifica. Rhon, Daniel I. e altri. The Journal of Dolore, Volume 31, 105414