Introduzione

La scorsa settimana, la nostra rassegna di ricerche ha trattato l'argomento degli adattamenti alla corsa che possono aiutare a gestire il dolore femoro-rotuleo. Questo articolo si concentra in particolare sui corridori. Nonostante il dolore femorale sia attivo nei soggetti più giovani e spesso attivi, non tutti sono corridori. La rassegna di ricerche di questa settimana affronta il tema delle progressioni di carico dell'articolazione femorale per sollecitare progressivamente di più o di meno l'articolazione femorale. Sapere da dove iniziare e come progredire è particolarmente importante per te, in quanto medico, per guidare efficacemente i pazienti con dolore femorale rotuleo attraverso il processo di riabilitazione. Il motivo per cui gli autori hanno condotto questa ricerca è che i recenti programmi di riabilitazione potrebbero essere troppo semplicistici, secondo una revisione sistematica di Dischiavi et al. (2021). L'equilibrio tra carichi troppo bassi e troppo alti deve essere considerato in modo appropriato durante la riabilitazione per sapere da dove iniziare e quando ridurre i carichi. Come puoi farlo in modo efficace? Continua a leggere!

Metodi

Per la ricerca delle progressioni di carico dell'articolazione femorale, lo studio ha reclutato adulti sani di età compresa tra i 18 e i 40 anni che non avessero riportato lesioni agli arti inferiori o problemi alla colonna vertebrale negli ultimi 6 mesi. Non soffrivano di dolore anteriore al ginocchio, né avevano una storia di lesioni all'articolazione femoro-rotulea.

I partecipanti sono stati dotati di abbigliamento da ginnastica e scarpe da corsa standard e sono stati sistemati con 31 marcatori su punti di riferimento anatomici del bacino, della parte superiore del busto e delle gambe. Hanno completato 35 esercizi di sollevamento del peso comunemente utilizzati nella vita quotidiana o nella riabilitazione fisioterapica.

Poi sono stati calcolati gli angoli di flessione e i momenti di estensione dell'articolazione del ginocchio per definire i carichi sull'articolazione femoro-rotulea. Le forze stimate dell'articolazione femoro-rotulea sono state normalizzate al peso corporeo del partecipante. Sono state misurate tre diverse variabili di carico per quantificare i carichi sull'articolazione femoro-rotulea:

• Picco di carico: è la forza massima durante ogni ripetizione.
• Impulso di carico: la relazione tra forza e tempo
• Velocità di carico: la variazione massima della forza nel tempo.

La media di queste tre variabili è stata utilizzata per calcolare l'indice di carico, che varia tra 0 e 1, con 0 che rappresenta l'assenza di carico e 1 che rappresenta un esercizio con un picco di carico e un impulso massimi.

Gli esercizi sono stati suddivisi in 3 livelli per consentire di effettuare progressioni di carico dell'articolazione femorale.

1. Il livello 1 è costituito da esercizi con un indice di carico inferiore a 0,333: carichi bassi.
2. Il livello 2 riflette un indice di carico compreso tra 0,334 e 0,667: carichi moderati.
3. Il livello 3 consisteva in esercizi con un indice di carico superiore a 0,667: carichi elevati.

Risultati

La figura seguente mostra la classifica degli esercizi in base agli indici di carico. I carichi più bassi sull'articolazione femorale sono stati esercitati durante la camminata. Gli esercizi del livello 1 avevano un carico di picco sull'articolazione femoro-rotulea che andava da 0,6 a 4,9 volte il peso corporeo.

Il livello 2 comprendeva il maggior numero di esercizi; l'esercizio a carico più basso era un salto laterale bilaterale ripetuto a velocità regolare. Questo esercizio era appena inferiore al carico della corsa. L'esercizio con il carico patellofemorale più elevato del livello 2 è stato il salto unilaterale in contromovimento. Il carico di picco dell'articolazione femorale in questo livello variava da 4,3 a 7,1 volte il peso corporeo.

Tre esercizi impegnativi erano nel livello 3:

1. Squat a una gamba sola alla massima profondità
2. Squat spagnolo di 3 secondi
3. Squat a gamba singola con ribasso

Gli esercizi di livello 3 variavano da 4,5 a 8,2 volte il peso corporeo.

Questa cifra è costruita sulla base di un peso del 50% del picco di carico e del 50% dell'impulso di carico. Gli autori hanno fornito un foglio Excel nel materiale supplementare che puoi adattare per riordinare gli esercizi e modificare il peso del picco di carico, dell'impulso e della frequenza.

La tabella seguente mostra il carico di picco, l'impulso e la frequenza di carico per tutti gli esercizi dei tre livelli.

Domande e riflessioni

Questo studio è particolarmente interessante perché ha studiato solo gli esercizi di sollevamento del peso per realizzare progressioni di carico dell'articolazione femoro-rotulea. Poiché il carico di esercizio per il dolore femorale è spesso insufficiente, questo studio apre una porta importante.

I picchi di carico, gli impulsi e le velocità variavano molto: un salto produce un picco maggiore di uno squat a due gambe, ad esempio, anche se quest'ultimo è caratterizzato da un impulso di carico maggiore a causa della durata più lunga. Allo stesso modo, l'esercizio di corsa e taglio e lo squat bulgaro avevano un indice di carico simile. Dato che l'indice di carico è ugualmente alto tra questi due esercizi, la differenza sta ancora una volta nella durata dell'esercizio e nei picchi di carico. Per questo motivo è importante pensare allo stimolo che vuoi allenare durante un esercizio. In questo caso il foglio di lavoro Excel fornito dagli autori è particolarmente utile perché puoi riordinare gli esercizi in base agli stimoli che vuoi accentuare.

Ad esempio, un fisioterapista potrebbe considerare la velocità di carico come un parametro principale, viste le proprietà meccaniche della cartilagine articolare (che dipendono dal carico) e il fatto che i pazienti affetti da dolore femoro-rotuleo spesso hanno difficoltà a riprendere la corsa. Di conseguenza, il medico potrebbe organizzare questi allenamenti in una sequenza diversa che dia priorità a un aumento graduale del carico. Questo può essere fatto dando all'esercizio un peso maggiore nell'indice di carico.

I tre esercizi del Livello 3 sono tutti variazioni dello squat e richiedono una grande flessione del ginocchio. Inoltre, i tempi sono più lunghi e aumentano la tensione dell'articolazione femoro-rotulea. Le variazioni di squat sono spesso eseguite prima degli esercizi di salto. Contrariamente alla convinzione comunemente diffusa che il salto e la corsa sottopongano il ginocchio (e l'articolazione femoro-rotulea) a un forte stress, questo studio dimostra che, a causa della maggiore durata delle forze esercitate durante lo squat, lo stress sull'articolazione è molto maggiore rispetto agli esercizi di salto e corsa.

Quando la figura è stata riorganizzata in modo da porre maggiore enfasi sul tasso di carico (50%) dell'esercizio (la massima variazione istantanea della forza nel tempo), meno sul picco (30%) e meno sull'impulso di carico (20%), l'ordine dell'esercizio è cambiato. Ad esempio, un'esercitazione di tipo run-and-cut che era stata classificata come esercitazione di livello 2 è diventata un'esercitazione di livello 3. Il motivo risiede nella riorganizzazione degli indici di carico dell'articolazione femoro-rotulea. Il run-and-cut è un esercizio veloce e dinamico e richiede un carico minore nel tempo (impulso di carico) rispetto a uno squat spagnolo di 3 secondi. Se si dà meno peso al picco di carico e all'impulso e più alla velocità di carico, un esercizio di durata maggiore diventerà un esercizio che crea una velocità di carico maggiore e come tale verrà classificato come esercizio di livello 3.

Parlami da nerd

Gli esercizi sono stati divisi in 4 moduli per ridurre al minimo l'affaticamento fisico e l'esecuzione non ottimale degli esercizi. Puoi vedere la descrizione di ogni esercizio nell'Appendice A1 sul sito dell'editore. Sono state registrate da sette a dieci prove con vari livelli di intensità e 3-5 minuti di riposo tra un esercizio e l'altro. È stato verificato visivamente che i partecipanti non fossero esausti. Inoltre, i carichi sono stati normalizzati al peso corporeo per consentire il confronto tra esercizi e persone di diverse categorie di peso. Questi sono tutti aspetti metodologici validi.

Alcune limitazioni possono risiedere in quanto segue:

• Gli esercizi sono stati eseguiti nello stesso ordine. Questo potrebbe aver causato un effetto di apprendimento.
• È stato costruito un modello che limitava il ginocchio solo alla flessione e all'estensione, che ovviamente è troppo semplicistico. Pertanto, questo studio non può fare ipotesi su ciò che accade nei piani frontali (abduzione e adduzione) e trasversali (rotazione interna ed esterna) del movimento.
• Nelle analisi è stata scelta la gamba destra, mentre non è stata data la preferenza alla gamba. Posso immaginare che se il tuo lato sinistro è dominante, otterrai prestazioni migliori quando la gamba sinistra viene misurata.
• I flessori del ginocchio non sono stati considerati nel modello e quindi i potenziali effetti della co-attivazione del ginocchio sono stati trascurati. La forza del quadricipite può essere sottostimata fino a 1,5 volte il peso corporeo quando si trascura la coattivazione muscolare.

Powers et al. (2014) ha riportato che il picco di carico sull'articolazione femorale di una leg extension a catena aperta è uguale allo squat a doppia gamba a 60°, che è stato classificato come esercizio di livello 1 in questo studio. Gli autori di questo studio hanno sottolineato che quando si esegue un esercizio di estensione della gamba a cinetica aperta con una maggiore flessione del ginocchio, il picco di carico dell'articolazione femoro-rotulea è addirittura inferiore al carico sperimentato nell'articolazione durante la camminata. Questo conferma ancora una volta la sicurezza dell'esercizio di estensione del ginocchio a catena cinetica aperta, spesso criticato. Assicurati di dare un'occhiata al blog di Kai se vuoi saperne di più!

Un aspetto importante da menzionare è la popolazione sana in cui è stato condotto questo studio. Questi carichi dell'articolazione femoro-rotulea potrebbero quindi non essere direttamente rappresentativi di una persona con dolore femoro-rotuleo. Tuttavia, studiando partecipanti sani senza dolore al ginocchio, l'influenza che il dolore potrebbe avere sull'esecuzione degli esercizi viene eliminata e possiamo ipotizzare che la classifica degli esercizi possa essere rappresentativa di ciò che accade nell'articolazione del ginocchio indipendentemente dal dolore.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ci fornisce 35 esercizi classificati in base al loro contributo relativo alle progressioni di carico dell'articolazione femorale. Se il tuo paziente ha difficoltà a correre, ad esempio, puoi usare queste informazioni per adattare la riabilitazione scegliendo temporaneamente esercizi che creino un carico minore sull'articolazione femoro-rotulea. Gli esercizi possono essere classificati in base al peso relativo che vuoi assegnare alla riabilitazione di una persona. Per alcuni, vorrai creare più carico nel tempo invece di un picco di carico (ad esempio l'attivazione durante le prime fasi della riabilitazione), per altri preferirai creare più picchi di carico durante gli esercizi (ad esempio le fasi finali della riabilitazione e il ritorno allo sport). Il foglio di lavoro Excel online ti permette di riorganizzare gli esercizi in base alle tue preferenze riabilitative. Pertanto, questo studio può essere utilizzato per effettuare progressioni di carico dell'articolazione femorale basate sull'evidenza, piuttosto che sulla tua migliore ipotesi!

Riferimento

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Progressione del carico dell'articolazione femorale attraverso 35 esercizi di riabilitazione con carico e attività di vita quotidiana. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 Jun 5. PMID: 37272685; PMCID: PMC10315869.