Introduzione

La patologia della cuffia dei rotatori (RCD) è una delle principali cause di dolore alla spalla e disabilità: include un ventaglio di condizioni che va dalla tendinopatia fino alle lacerazioni a tutto spessore. Le lesioni parziali della cuffia dei rotatori rappresentano una quota importante di questi casi, ma l’approccio ottimale alla gestione resta poco chiaro. Questa revisione su larga scala è la prima a sintetizzare in modo completo le evidenze disponibili sulle opzioni di trattamento per la gestione delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori, con l’obiettivo di aiutare i clinici a individuare le strategie di gestione più efficaci.

Metodi

Questa revisione sistematica segue le linee guida PRISMA, PRISMA-S e TRACiS.

Criteri di inclusione ed esclusione

Questa revisione includeva studi clinici in lingua inglese che coinvolgevano adulti (≥18 anni) con lesioni parziali della cuffia dei rotatori confermate, diagnosticate tramite esame clinico o imaging. Erano ammissibili studi sia su interventi chirurgici sia su interventi non chirurgici, inclusi disegni comparativi e studi a braccio singolo. Sono stati esclusi gli studi che coinvolgevano soggetti asintomatici, modelli animali o su cadavere e ricerche in vitro. 

Identificazione dello studio 

Le banche dati mediche sono state analizzate in modo sistematico. Per garantire una panoramica completa, gli autori hanno incluso studi che valutavano ciascun approccio terapeutico in modo indipendente, consentendo confronti indiretti su un ampio insieme di evidenze. Gli interventi non chirurgici sono stati raggruppati in un’unica categoria nonostante l’eterogeneità degli approcci descritti nella letteratura. Questo approccio ha aumentato l’inclusività e ridotto il rischio di bias di selezione; gli autori hanno comunque riconosciuto che potrebbe aumentare anche l’eterogeneità clinica e influenzare l’interpretazione dei risultati.

Screening e raccolta dati 

Due ricercatori indipendenti hanno esaminato titoli, abstract e testi completi, ed estratto i dati in base a criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. Eventuali discrepanze sono state risolte tramite discussione con un terzo autore. Per ogni studio, i dati sugli esiti sono stati estratti dalla valutazione finale al follow-up, utilizzando come misure di esito principali il Constant Score (CS), l’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score e la Visual Analog Scale (VAS).

Analisi dei dati

Gli autori hanno usato le medie ponderate per confrontare gli esiti complessivi tra i gruppi sottoposti a chirurgia e quelli non chirurgici, consentendo un confronto assoluto tra gli studi. Le differenze medie sono state calcolate solo all’interno dei sottogruppi chirurgici quando erano disponibili confronti diretti.

È stato applicato un modello a effetti casuali per tenere conto dell’eterogeneità tra gli studi, valutata tramite le statistiche I², τ² e chi-quadrato. I livelli di eterogeneità sono stati interpretati usando soglie standard che vanno da bassi a considerevoli. I forest plot sono stati utilizzati per presentare in modo visivo le stime pooled e la variabilità tra gli studi.

La significatività statistica è stata fissata a p < 0,05. Quando i dati erano insufficienti per la meta-analisi, sono state usate invece statistiche descrittive. Nel complesso, gli autori hanno esplicitamente tenuto conto dell’eterogeneità e del suo possibile impatto sull’interpretazione dei risultati aggregati.

Risultati

Sono stati inclusi 33 studi nella revisione sistematica, con un totale di 1.818 partecipanti 

Artroscopia vs gestione non chirurgica 

Uno studio di livello IIc ha coinvolto 127 pazienti e ha confrontato la chirurgia artroscopica (n = 50) con il trattamento non chirurgico (n = 77) per le rotture della cuffia dei rotatori, con dati estratti specificamente per le lesioni a spessore parziale.

Usando lo score ASES, il trattamento chirurgico ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore rispetto all’approccio non chirurgico nella gestione delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori. Una quota più alta di pazienti nel gruppo chirurgico ha riportato miglioramenti importanti per dolore alla spalla e funzione rispetto al gruppo non chirurgico. In particolare, l’88% dei pazienti sottoposti a chirurgia è migliorato di oltre il 30% rispetto al basale, contro il 61% nel gruppo non chirurgico; inoltre l’86% dei pazienti chirurgici ha ottenuto un miglioramento di oltre il 50%, rispetto al 44% dei pazienti non chirurgici.

Nel complesso, in questo studio il trattamento artroscopico ha mostrato risultati migliori rispetto alle cure conservative, sulla base di misure di funzione e del dolore.

Artroscopia 

Un RCT di Livello II con 78 pazienti ha confrontato la riparazione artroscopica immediata della cuffia dei rotatori con la riparazione differita dopo sei mesi di trattamento non chirurgico per la gestione delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori. Gli esiti includevano il Constant Score (CS), il punteggio ASES e la VAS.

Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi in tutti gli esiti rispetto al basale. A sei mesi, il gruppo sottoposto a un trattamento iniziale non chirurgico aveva valori ASES migliori e punteggi VAS più bassi; tuttavia, questa differenza è scomparsa al follow-up a dodici mesi, con risultati comparabili in entrambi i gruppi.

Questa è una limitazione importante legata al timing dei risultati: concludere che una strategia sia “superiore” sulla base dei risultati a sei mesi sarebbe fuorviante, perché la differenza apparente tra i gruppi non era più presente a dodici mesi. In questo caso, i risultati suggeriscono una differenza nella velocità o nei tempi di recupero, più che un esito chiaramente superiore.

Debridement vs ricostruzione

Due studi (n = 125) hanno confrontato l’debridement (n = 59) con la ricostruzione (n = 66) per le lesioni parziali della cuffia dei rotatori, con follow-up a 18 mesi. Gli esiti includevano il Constant Score (CS), il punteggio ASES e la VAS.

Entrambi gli studi hanno mostrato miglioramenti significativi all’interno di ciascun gruppo, passando dalla valutazione pre- all’assessment post-operatorio. Tuttavia, i risultati erano diversi tra gli studi nelle comparazioni tra i gruppi. In uno degli studi, il gruppo con ricostruzione ha mostrato miglioramenti significativamente maggiori rispetto al gruppo con debridement, per tutti gli outcome. Al contrario, il secondo studio non ha rilevato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di trattamento.

Transtendon vs completamento della lesione 

Una riparazione trans-tendinea preserva la porzione di tendine integro e ripara la lesione parziale in sede. Al contrario, la riparazione di completamento della lesione converte prima la rottura a spessore parziale in una lesione a tutto spessore, quindi la ripara. Il vantaggio teorico della riparazione trans-tendinea è la conservazione del tessuto tendineo nativo, mentre il completamento della lesione può offrire una visualizzazione migliore e un accesso più semplice per la riparazione.

Questa analisi ha incluso cinque studi (n = 342) che hanno confrontato la riparazione trans-tendine (n = 170) con la riparazione con completamento della lesione (n = 172), per la maggior parte RCT (evidenza di Livello II), oltre a uno studio di Livello III. Gli outcome includevano il Constant Score (CS), il punteggio ASES e la VAS, con un follow-up compreso tra almeno sei mesi e fino a tre anni.

In tutti gli studi, entrambe le tecniche chirurgiche hanno portato a miglioramenti significativi rispetto al basale in tutte le misure di outcome riportate. Tuttavia, nel confronto tra approccio trans- tendineo e completamento della lesione, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi.

Anche due studi aggiuntivi, focalizzati esclusivamente sulla riparazione transtensinosa (n = 85), hanno mostrato un miglioramento post-operatorio, ma senza risultati statisticamente significativi. Nel complesso, entrambe le tecniche sembrano essere ugualmente efficaci, con miglioramenti coerenti all’interno dei gruppi, ma senza una chiara superiorità di un approccio rispetto all’altro per la gestione di una lesione parziale della cuffia dei rotatori.

Gestione non chirurgica 

Un totale di 22 studi, che includevano 1.146 pazienti, ha indagato i trattamenti non chirurgici per le lesioni parziali della cuffia dei rotatori. La maggior parte erano studi randomizzati controllati (RCT) (evidenza di Livello II), con uno studio di Livello III e uno di Livello IV. Ai fini dell’analisi, tutti gli interventi non chirurgici sono stati raggruppati in un’unica categoria, nonostante l’ampia variabilità dei tipi di trattamento (ad es. iniezioni, fisioterapia, terapia con onde d’urto e trattamenti biologici). Questo introduce una significativa eterogeneità clinica e può limitare i confronti diretti tra i singoli interventi.

Nel complesso, la maggior parte degli studi ha riportato miglioramenti significativi, nel gruppo, in dolore e funzione nel tempo. Tuttavia, le comparazioni tra gruppi hanno mostrato risultati contrastanti. In alcuni interventi è emersa una superiorità rispetto ad altri o al placebo, come PRP, ialuronato di sodio, blocchi nervosi, terapie con cellule staminali derivate dal tessuto adiposo e terapie con onde d’urto extracorporee; in diversi studi, questi interventi hanno ottenuto risultati migliori rispetto alle iniezioni di corticosteroidi o ai trattamenti fittizi.

Tuttavia, molti studi non hanno riscontrato differenze statisticamente significative tra i gruppi di trattamento, evidenziando un’evidenza non sempre coerente tra le opzioni non chirurgiche. Nel complesso, anche se la gestione non chirurgica tende a migliorare gli esiti, nessun intervento conservativo si è dimostrato in modo costante superiore agli altri in tutti gli studi.

La rottura come complicanza principale 

Tra dieci studi sul trattamento chirurgico delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori, cinque hanno valutato la percentuale di ri-rottura come esito, più spesso utilizzando l’imaging post-operatorio con la classificazione di Sugaya.

Nel complesso, i tassi di re-rottura sono risultati bassi (6,3%) in tutti gli studi. Nella maggior parte delle analisi non sono emerse differenze statisticamente significative tra le tecniche chirurgiche. Tuttavia, sono emersi alcuni schemi: uno studio ha riportato un tasso di re-rottura più alto nel ripristino “tear completion” rispetto al ripristino “transtendon”, soprattutto per le lesioni a carico del lato borsale, mentre un altro ha osservato re-rotture solo nel gruppo “tear completion”. Altri studi hanno riportato assenza di re-rotture oppure nessuna differenza significativa tra i gruppi.

Diversi studi non hanno riportato affatto i tassi di ri-rottura oppure li hanno citati solo nella discussione, evidenziando incoerenza nella segnalazione. In generale, a causa del basso numero di eventi, della variabilità nelle tecniche chirurgiche e dell’eterogeneità nella reportistica, le conclusioni sulle differenze nei tassi di ri-rottura tra gli approcci chirurgici restano limitate.

Valutazione della qualità metodologica 

Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento Cochrane Risk of Bias sia per gli studi randomizzati sia per quelli non randomizzati. Dei 33 studi inclusi, 28 erano RCT con procedure di randomizzazione generalmente solide, che hanno aiutato a ridurre il bias di selezione.

Nel complesso, il rischio di distorsione di selezione e le prestazioni sono risultati da bassi a moderati, in gran parte grazie all’uso frequente dell’accecamento. Anche l’attrition bias e il bias di rilevamento sono stati generalmente ben controllati. Tuttavia, il reporting bias è stato identificato come una preoccupazione rilevante in tutti gli studi.

In sintesi, la qualità metodologica complessiva è risultata mista: da studi ben condotti con un basso rischio di distorsione, fino ad altri con un rischio più elevato in più aree.

Meta-analisi 

A causa di differenze metodologiche e della variabilità nella rendicontazione degli esiti, nel confronto statistico sono stati inclusi solo 25 studi. Alcuni studi sono stati esclusi per motivi specifici: Due studi per valori di deviazione standard mancanti e uno perché non disponeva di un gruppo di confronto adeguato.

Inoltre, quattro studi che riportavano solo esiti basati sulla VAS sono stati esclusi dall’analisi statistica, perché l’attenzione era rivolta all’ASES e al Constant Score (CS).

Domande e riflessioni

Il gruppo di trattamento conservativo includeva una gamma ampia di interventi, tra cui fisioterapia, iniezioni di corticosteroidi, plasma ricco di piastrine (PRP) e altri approcci non chirurgici. Queste modalità differiscono in modo sostanziale per i rispettivi meccanismi d’azione e per la solidità delle evidenze a supporto del loro impiego. Raggruppandole in un’unica categoria di “cure conservative”, l’analisi assume implicitamente un livello di equivalenza clinica che potrebbe non rispecchiare la pratica reale.

Questa eterogeneità complica l’interpretazione dei risultati. Un esito favorevole osservato nel gruppo conservativo può dipendere principalmente da un’unica intervento efficace, mentre gli altri contribuiscono in modo minimo o nullo. Invece, aggregare trattamenti molto efficaci con quelli meno efficaci può attenuare le differenze osservabili tra la gestione conservativa e quella chirurgica. Di conseguenza, lo studio risponde soprattutto alla domanda generale se la chirurgia sia superiore alle cure conservative, ma offre una visione limitata su quali interventi specifici risultino più efficaci.

La classificazione di Ellman categorizza le lesioni parziali della cuffia dei rotatori in base alla loro profondità e sede, andando da lesioni di basso grado (<3 mm) a lesioni di alto grado (>6 mm). Sebbene ricerche precedenti suggeriscano che la severità della lesione possa essere associata alla quota di sintomi e alla risposta al trattamento, l’affidabilità e l’utilità clinica di questa classificazione sono state messe in discussione. Nell’analisi attuale, questo fattore non è stato considerato in modo significativo, evidenziando la necessità di ulteriori ricerche per capire meglio quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarre beneficio da una gestione chirurgica rispetto a una gestione conservativa per la gestione della lesione parziale della cuffia dei rotatori. In questo contesto, la classificazione della severità della lesione potrebbe rappresentare una variabile importante per stratificare i pazienti e guidare percorsi terapeutici più individualizzati.

Parlami da nerd

Questa revisione sistematica e meta-analisi ha combinato, o “aggregato”, i dati di outcome di più studi che hanno valutato il trattamento chirurgico oppure quello conservativo delle lesioni della cuffia dei rotatori a spessore parziale. Aggregare i dati in questo modo aumenta la potenza statistica e può fornire stime più precise degli effetti del trattamento rispetto ai singoli studi considerati da soli. Tuttavia, poiché pochi studi hanno confrontato direttamente chirurgia e assistenza conservativa all’interno dello stesso trial, gli effetti del trattamento sono stati stimati tramite confronti indiretti tra coorti di pazienti separate. Queste analisi sono intrinsecamente più suscettibili a bias, perché differenze nelle caratteristiche basali, nella gravità della lesione e nel disegno dello studio possono influenzare gli outcome in modo indipendente rispetto agli interventi in sé.

Un limite particolarmente importante è che il confronto complessivo tra assistenza chirurgica e non chirurgica si basava soprattutto sui valori rilevati all’ultimo follow-up, piuttosto che su confronti standardizzati per specifici momenti di valutazione. Questo significa che, in alcuni casi, studi che valutavano gli esiti in tempi diversi durante la fase di recupero possono essere stati combinati, anche se gli effetti del trattamento possono cambiare in modo considerevole nel tempo. Di conseguenza, la conclusione secondo cui “la chirurgia è superiore all’assistenza non chirurgica” potrebbe enfatizzare troppo le prove: il presunto vantaggio può dipendere in parte da differenze nei tempi di follow-up, e le differenze osservate sono rimaste al di sotto di soglie clinicamente rilevanti.

Una limitazione rilevante dell’analisi è stata l’elevata eterogeneità statistica riportata dagli autori. Secondo gli investigatori, questa eterogeneità probabilmente dipendeva da differenze nel disegno degli studi, nelle caratteristiche dei pazienti e nelle caratteristiche della lacrimazione/tear tra gli studi inclusi. Questa variabilità rende difficile stabilire se le differenze osservate negli esiti riflettano davvero l’efficacia del trattamento o siano invece influenzate dalle differenze nelle popolazioni confrontate. 

In modo interessante, l’eterogeneità sembra essere particolarmente marcata nelle analisi che confrontano approcci chirurgici e conservativi. Questo è probabilmente dovuto all’ampia gamma di interventi inclusi nella categoria del trattamento conservativo. Al contrario, l’eterogeneità era più bassa nei confronti tra diverse tecniche chirurgiche, suggerendo una maggiore omogeneità metodologica e clinica in questi studi e, potenzialmente, stime aggregate più robuste e affidabili in questo sottogruppo.

L’uso di approcci statistici più avanzati, come i modelli a effetti misti che includono la gravità del disturbo del pianto e altre caratteristiche rilevanti del paziente, avrebbe potuto ridurre l’eterogeneità e aiutare a identificare sottogruppi più probabilmente destinati a beneficiare sia della gestione chirurgica sia di quella conservativa. 

Messaggi utili

• La gestione chirurgica mostra risultati leggermente migliori rispetto alle cure conservative, ma le differenze sono in genere sotto le soglie clinicamente rilevanti, suggerendo una superiorità reale limitata nella pratica.
• Le differenze precoci tra i gruppi non dovrebbero essere interpretate automaticamente come una reale superiorità del trattamento, perché almeno un confronto ha mostrato che la differenza significativa a sei mesi si è poi annullata entro i dodici mesi.
• L’affermazione secondo cui la chirurgia sarebbe superiore alla cura conservativa va interpretata con cautela: l’analisi aggregata si è basata in gran parte su confronti indiretti a follow-up finale tra studi con durate di follow-up differenti, e le differenze osservate sono rimaste al di sotto di soglie clinicamente significative
• La gestione conservativa resta un’opzione valida di prima linea per il trattamento delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori, con la maggior parte dei pazienti che mostra miglioramenti clinicamente rilevanti in termini di dolore e funzione.
• “Cura conservativa” è molto eterogenea (fisioterapia, iniezioni, PRP, ecc.), quindi i risultati non possono essere attribuiti a un’unica intervento.
• Le conclusioni complessive indicano che la gestione delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori non dovrebbe essere ridotta a una semplice contrapposizione “chirurgia vs riabilitazione”.
• Le prove attuali suggeriscono la necessità di un processo decisionale individualizzato, piuttosto che un approccio valido per tutti.
• Fattori del paziente come la gravità della lesione, il profilo dei sintomi e la limitazione funzionale sono probabilmente determinanti chiave degli esiti, ma non vengono integrati in modo coerente nelle evidenze attuali.
• La classificazione di Ellman può essere utile per la stratificazione, ma la sua utilità clinica e l’affidabilità restano limitate, il che evidenzia la necessità di strumenti predittivi migliori.
• La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sull’identificazione dei pazienti che traggono maggior beneficio da interventi conservativi o chirurgici specifici, invece di confrontare categorie di trattamento generiche.

Riferimento

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Trattamento chirurgico vs. non chirurgico per le lesioni parziali della cuffia dei rotatori: revisione sistematica e meta-analisi di studi aggregati con confronto indiretto. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).