Introduzione

"Questo esercizio dovrebbe essere così doloroso?" è una domanda che ci si sente rivolgere quando si prescrive un esercizio a pazienti con dolore alla spalla legato alla cuffia dei rotatori (RCRSP). Un po' di dolore con l'esercizio fisico va bene, ma per lo più siamo riluttanti a renderlo molto duro da sopportare. L'opposto è vero in questo studio, dove l'intento era quello di indagare i potenziali benefici dell'esercizio fisico doloroso per la RCRSP cronica. I benefici dell'esercizio di resistenza per questa patologia sono stati ampiamente studiati e pertanto viene utilizzato nella riabilitazione della RCRSP per aumentare la capacità di carico e la tolleranza della spalla. L'esercizio di resistenza induce anche ipoalgesia endogena e attiva i meccanismi top-down di inibizione del dolore. Nella revisione sistematica e meta-analisi di Smith del 2017, un'evidenza moderata ha indicato che l'esercizio doloroso potrebbe potenzialmente avere un beneficio rispetto agli esercizi senza dolore nel breve termine. Si ipotizza che quanto più aumenta il dolore durante un allenamento, tanto più può verificarsi l'inibizione del dolore.

Metodi

Questo studio è stato uno studio di fattibilità con quattro obiettivi principali. Il primo è stato quello di esaminare l'aderenza e gli effetti avversi. Il secondo è stato quello di studiare il tempo necessario per raccogliere i dati. Come terzo obiettivo, lo studio ha cercato di ottenere un feedback dai partecipanti e dai fisioterapisti. Il quarto obiettivo era quello di esaminare gli effetti dell'esercizio fisico doloroso per alleviare la RCRSP cronica.

I partecipanti idonei avevano un'età compresa tra i 18 e i 65 anni. Hanno avuto dolore alla spalla nella regione anterolaterale della spalla per almeno 3 mesi. A riposo, il livello massimo di dolore era di 2/10 sulla scala verbale NRS. Erano richiesti almeno 3 test positivi tra i seguenti:

• Dolore durante il test di Neer
• Dolore durante il test Hawkins-Kennedy
• Dolore con il test di Jobe
• Arco doloroso tra 60° e 120°
• Dolore o debolezza durante il test di resistenza alla rotazione esterna

Ogni appuntamento di fisioterapia è durato circa 30 minuti, di cui 15-20 minuti di trattamento con esercizi (esercizi per superare il dolore) e 10-15 minuti di terapia manuale (concentrandosi sullo stretching dei tessuti molli posteriori della spalla).

Un totale di nove sessioni di esercizi supervisionati si sono svolte nell'arco di 12 settimane. Ogni settimana, per le prime cinque settimane, si è tenuta una sessione di esercizi supervisionata e sono state completate due sessioni di esercizi a domicilio non supervisionate. Le sessioni rimanenti sono state distribuite nelle 7 settimane successive, dove sono state programmate 3 sessioni non supervisionate nelle settimane non supervisionate.

Il fisioterapista curante poteva scegliere 4 esercizi da prescrivere per ogni singolo partecipante, scelti da un elenco di esercizi possibili. Tra questi vi sono i seguenti:

• Alzarsi su una sedia, braccia in estensione e rotazione esterna, ginocchia flesse a 90°, appoggio bilaterale completo dei piedi.
• Alzarsi su una sedia, appoggio bilaterale in punta di piedi
• Salire su una sedia, appoggio unilaterale del piede (ad es. 1 gamba estesa)
• Sollevamento su una sedia, appoggio unilaterale sulle punte dei piedi
• Premere su un tavolo, con appoggio bilaterale in punta di piedi.
• Alzarsi su un tavolo, appoggio unilaterale in punta di piedi
• Premere su un tavolo, senza supporto per i piedi
• Premere sul bancone della cucina, appoggio bilaterale in punta di piedi
• Premere sul bancone della cucina, appoggio unilaterale in punta di piedi
• Premere sul bancone della cucina, senza appoggio per i piedi

Spingere fuori

• Spingersi al muro con entrambe le braccia
• Spingere sulla parete con il braccio interessato (non mostrato nell'immagine)
• Spingersi verso il muro con il braccio interessato, con la gamba controlaterale estesa
• Spingersi sul bancone della cucina con entrambe le braccia
• Spingersi sul bancone della cucina con il braccio interessato.
• Spingersi sul bancone della cucina con il braccio interessato, con la gamba controlaterale estesa
• Spingersi sul tavolo/scrivania con entrambe le braccia.
• Spingersi sul tavolo/scrivania con il braccio interessato.
• Spingersi sul tavolo/scrivania con il braccio colpito, con la gamba controlaterale estesa
• Spinta verso l'esterno su scale/altezze inferiori
• Spingersi sul pavimento

Rotazione esterna contro la parete

• Rotazione esterna su tavoletta laterale, in piedi contro il muro (distanza 1 piede)
• Stesso esercizio del 2, appoggio su un piede
• Aumentare la distanza dalla parete (2 piedi)
• Stesso esercizio del punto 3, appoggio su un piede
• Rotazione esterna laterale su bancone della cucina/schienale di un divano
• Stesso esercizio del 5, appoggio su un piede
• Plank laterale in rotazione esterna su tavolo/scrivania
• Stesso esercizio del 7, appoggio su un piede
• Rotazione esterna side plank in posizione orizzontale (pavimento, letto...)
• Stesso esercizio del 9, appoggio su un piede

Ribaltamento della testa

• Scivolare sulla parete con entrambe le braccia, a una distanza minima* dalla parete (non mostrato nell'immagine).
• Scivolare sulla parete con entrambe le braccia, a poca distanza dalla parete, con una gamba estesa (non mostrato nella figura)
• Scivolare sulla parete con entrambe le braccia, a una distanza maggiore* dalla parete.
• Scivolare sulla parete con entrambe le braccia, a una distanza maggiore dalla parete, con una gamba distesa
• Scivolare sulla parete con il braccio interessato, a poca distanza dalla parete.
• Scivolare sulla parete con il braccio interessato, a poca distanza dalla parete, con una gamba estesa.
• Scivolare sulla parete con il braccio interessato, a una distanza maggiore dalla parete.
• Scivolare sulla parete con il braccio interessato, alla massima distanza dalla parete, con una gamba estesa.
• Scivolare sul bancone della cucina con entrambe le braccia
• Scivolare sul bancone della cucina con il braccio interessato
• Scivolare sul tavolo/scrivania con entrambe le braccia
• Scivolare sul tavolo/scrivania con il braccio interessato
• Scivolare sul pavimento dall'appoggio delle ginocchia con entrambe le braccia
• Scivolare sul pavimento dall'appoggio del ginocchio con il braccio interessato.

Le stesse progressioni possono essere eseguite con un rullo di gommapiuma appeso alla parete (o con un copricuscino a casa).

*La piccola distanza corrispondeva a 1 piede, la grande distanza corrispondeva a 2 piedi.

Esercizio con banda elastica graduata

• Rotazione esterna a 0° di abduzione
• Rotazione esterna con banda elastica graduata (10 kg), gomito flesso
• Rotazione esterna con banda elastica graduata (15 kg), gomito flesso
• Rotazione esterna con banda elastica graduata (20 kg), gomito flesso
• Rotazione esterna con banda elastica graduata (25 kg), gomito flesso

Rotazione esterna a 90° di abduzione

• Rotazione esterna in posizione sopraelevata con banda elastica graduata (10 kg), gomito flesso
• Rotazione esterna in posizione sopraelevata con banda elastica graduata (15 kg), gomito flesso
• Rotazione esterna in posizione sopraelevata con banda elastica graduata (20 kg), gomito flesso
• Rotazione esterna in posizione sopraelevata con banda elastica graduata (25 kg), gomito flesso

Adduzione orizzontale

• Adduzione orizzontale con banda elastica graduata (10 kg), gomito flesso
• Adduzione orizzontale con banda elastica graduata (15 kg), gomito flesso
• Adduzione orizzontale con banda elastica graduata (20 kg), gomito flesso
• Adduzione orizzontale con banda elastica graduata (25 kg), gomito flesso

Durante gli esercizi, era richiesto un livello di dolore compreso tra 4 e 7 su un NRS verbale. Dei quattro esercizi, uno doveva essere eseguito in direzione del dolore, mentre gli altri tre erano eseguiti in direzione non dolorosa, ma si faceva in modo che fossero dolorosi aggiungendo una resistenza.

Il dolore durante l'esercizio fisico è diminuito durante le ultime tre settimane del programma. Questo per "permettere al paziente di allenarsi in un range meno doloroso dopo gli adattamenti neuromuscolari avvenuti nella fase precedente".

Risultati

I partecipanti allo studio sono stati dodici e avevano un'età media di 50 anni. I sintomi si sono manifestati per circa 6,5 mesi e nella maggior parte dei casi è stato colpito il braccio dominante.

Considerando il primo obiettivo, l'88% dei partecipanti ha aderito ad almeno 7 delle 9 sessioni di esercizio supervisionate, mentre questo numero è sceso al 50% dei partecipanti che hanno completato almeno 22 delle 27 sessioni di esercizio domestico non supervisionate.

I fisioterapisti hanno indicato che era difficile fornire 4 esercizi dolorosi per tutto il corso dello studio. Alcuni partecipanti si sono ripresi molto rapidamente, mentre altri si sono demotivati per il dolore diventato insopportabile. Considerando la compliance agli esercizi domiciliari, il consiglio di eseguire gli esercizi con un giorno di riposo intermedio è stato spesso ignorato o la partecipazione sportiva è stata aumentata, influenzando i livelli di dolore.

Le misure di outcome riferite dal paziente dei partecipanti aderenti hanno rivelato che 3 su 8 hanno raggiunto una riduzione significativa dello SPADI, con una differenza superiore al MCID di 20 punti. Uno di loro ha avuto una variazione significativa al di sotto del MCID.

Domande e riflessioni

Una combinazione di 3 test della spalla su 5 doveva essere positiva. Si trattava di confermare la presenza di RCRSP o di includere un esame strutturato e standard della spalla?

Come hanno informato P sul perché dell'esercizio fisico nel dolore per la RCRSP? È stato spiegato loro che l'esercizio fisico attraverso il dolore può effettivamente aiutarli a migliorare? Perché bisogna motivare molto bene qualcuno per fargli affrontare il dolore, ma questo potrebbe creare un'aspettativa positiva che potrebbe confondere gli effetti. È quindi molto interessante vedere ulteriori ricerche su questo argomento.

La perdita di follow-up è stata elevata e questo può mettere in discussione la fattibilità del programma. Era troppo intenso? Dovrebbe essere inclusa una maggiore supervisione?

Parlami da nerd

Si trattava di uno studio di fattibilità, quindi non c'è stata randomizzazione né cecità. Ma cosa ci può insegnare e quali sono i primi risultati? Il razionale dello studio è supportato dalla revisione sistematica di Smith et al., 2017, che ha riscontrato che gli esercizi dolorosi forniscono un piccolo ma considerevole vantaggio rispetto alle attività non dolorose. Ma hanno anche indicato che non esiste un vantaggio certo di un trattamento rispetto a un altro nel medio e lungo termine. Hanno quindi concluso che i risultati positivi non richiedono necessariamente la presenza di dolore durante l'esercizio terapeutico per il dolore muscoloscheletrico cronico.

Gli esercizi sono stati scelti in modo pragmatico, da un elenco di 8 esercizi possibili. Non è stato detto come sono stati scelti gli esercizi. Tuttavia, evitare un trattamento unico per tutti è meglio che farlo, in quanto riproduce più fedelmente la pratica reale.

L'aderenza allo studio è stata misurata solo in 8 partecipanti, mentre 12 sono stati inclusi. Pertanto, l'aderenza sarà probabilmente molto inferiore all'88 e al 50% riportati. Sembra che sia difficile motivare i partecipanti a continuare gli esercizi anche quando soffrono.

Non tutti i partecipanti hanno raggiunto il range di dolore predeterminato di NRS tra 4 e 7/10. Considerando la media del dolore in quattro esercizi per ogni sessione supervisionata nelle prime 9 settimane, quattro pazienti (57%) si sono allenati tra 4 e 7 sull'NRS verbale, mentre tre (43%) non hanno raggiunto questo intervallo. Questo aspetto è preoccupante per la validità delle procedure dello studio, perché non è stato raggiunto l'intento dello studio (esercizio doloroso per la RCRSP cronica). Pertanto, è possibile che vi siano sottogruppi di partecipanti in grado di sopportare il dolore, mentre altri potrebbero essere riluttanti a procedere.

L'effetto dell'esercizio fisico sul dolore è studiato, ma viene integrato con la terapia manuale. Questo è più di un integratore, poiché ha richiesto la metà del tempo di trattamento. Sarebbe meglio parlare di "effetto dell'esercizio fisico sul dolore combinato con la terapia manuale". La terapia manuale era incentrata sullo stretching dei tessuti molli posteriori della spalla, ma non sono stati forniti ulteriori dettagli.

Messaggi da portare a casa

Questo è stato un primo passo per determinare la fattibilità dell'esercizio fisico nel dolore per la RCRSP cronica. Lo studio ha rilevato che è stato difficile da condurre e che i pazienti si sono ripresi rapidamente o hanno rinunciato a praticare l'attività fisica perché il dolore era diventato insopportabile. È possibile che la terapia manuale fornita abbia confuso i risultati. L'aderenza non è stata buona per le sessioni non supervisionate e l'aderenza delle sessioni supervisionate è stata studiata solo in 8 dei 12 partecipanti inclusi. Lo studio aveva un solo gruppo e le procedure non erano randomizzate; sembra quindi che questo sia l'unico modo per concludere la possibile efficacia dell'esercizio fisico nel dolore per la RCRSP cronica.

Riferimento

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.