Introduzione

Una complicazione comune del dolore al collo è la co-occorrenza del dolore al braccio. Il dolore cervicobrachiale correlato al nervo è un tipo di dolore al braccio che deriva da un'aumentata meccanosensibilità lungo il nervo o la radice nervosa. Il dolore cervicobrachiale correlato ai nervi può avere diverse presentazioni, da una vera e propria radicolopatia con deficit neurologici oggettivi a un'accentuata meccanosensibilità neurale senza danni ai nervi. Le mobilizzazioni neurali sono progettate per mobilizzare il sistema nervoso stesso e facilitare il movimento tra le strutture neurali e i tessuti circostanti. Le ricerche precedenti non hanno esaminato i sottogruppi di pazienti con diverse cause del dolore cervicobrachiale e questo studio ha voluto colmare questa lacuna. 

Metodi

Questa revisione sistematica, pubblicata nel 2024, ha incluso studi controllati e randomizzati (RCT) che hanno studiato l'effetto delle mobilizzazioni neurali sul dolore o sulla disabilità in individui con dolore cervicobrachiale correlato ai nervi. Gli studi inclusi sono stati classificati in base alla presentazione del dolore cervicobrachiale correlato al nervo in:

1. 1. Radicolopatia cervicale dolorosaIn presenza di segni di perdita della conduttanza nervosa. Per esempio, debolezza miotomica o perdita sensoriale dermatomica 
   2. Cluster Wainner: 3 test positivi su 4 tra i seguenti:
      1. Test neurodinamico dell'arto superiore
      2. Raggio di rotazione cervicale omolaterale < 60°
      3. Il test di distrazione allevia i disturbi
      4. Test di Spurling che riproduce i sintomi tipici

• Cluster Hall e Elvey

1. 1. 1. Riduzione del movimento cervicale attivo o passivo
      2. Evidenza di un'accentuata meccanosensibilità neurale con un test neurodinamico dell'arto superiore positivo
      3. Disfunzione cervicale locale oggettivata dal test del movimento intervertebrale

• Altro

L'effetto delle mobilizzazioni neurali è stato espresso come differenza media e interpretato in base alla differenza minima clinicamente importante (MCID). Una differenza media è stata classificata come piccola se inferiore al MCID, moderata se appena superiore al MCID o grande se superiore al doppio del MCID. Per l'intensità del dolore, il MCID è stato definito come 1,3 punti su 10 su una scala VAS, mentre la disabilità richiedeva 10 punti sull'indice di disabilità del collo 0-100. Nel caso in cui siano state combinate diverse misure di esito, è stata calcolata una differenza media standardizzata sintetica e interpretata come piccola (0,20-0,50), moderata (0,50-0,80) o grande (>0,80). 

Risultati

Su 16.376 registrazioni screenate, 27 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nella revisione sistematica. Tutti gli studi inclusi erano RCT che valutavano l'efficacia delle mobilizzazioni neurali e la maggior parte di essi confrontava l'effetto di queste mobilizzazioni neurali come coadiuvante della fisioterapia standard rispetto alla sola fisioterapia standard. Altri studi di confronto includevano la trazione cervicale, gli esercizi per il collo, la manipolazione/esercizio McKenzie, le mobilizzazioni cervicali Mulligan e Maitland, gli ultrasuoni, il laser e l'ibuprofene orale. Tre studi hanno confrontato le mobilizzazioni neurali con nessun trattamento. 

Gli interventi di mobilizzazione neurale erano per lo più indotti passivamente dal terapeuta e comprendevano:

• Scivoli laterali cervicali
• Cursori dell'arto superiore
• Tenditori dell'arto superiore
• Una combinazione di cursori e tensionatori per l'arto superiore
• Scivoli laterali cervicali con cursori o tenditori per l'arto superiore

La maggior parte degli studi ha utilizzato mobilizzazioni neurali senza o con una minima riproduzione dei sintomi. Due studi hanno eseguito le mobilizzazioni neurali al momento della riproduzione dei sintomi, ma in 14 studi non era chiaro se i sintomi potessero o meno manifestarsi. I trattamenti avevano una durata variabile, da una settimana a 12 settimane. Il numero di sessioni di trattamento a settimana variava da due a sette sessioni a settimana. 

Uno studio è stato classificato come radicolopatia poiché i criteri di inclusione richiedevano la presenza di intorpidimento dermatomico e/o debolezza del miotomo. Quindici studi sono stati classificati come cluster Wainner, 4 come cluster Hall ed Elvey e 6 come "altro". 

Mobilizzazioni neurali contro nessun trattamento

Per l'esito Dolore, sono stati inclusi 3 studi ad alto rischio di bias, che hanno valutato 159 partecipanti. La meta-analisi ha mostrato un'efficacia superiore per le mobilizzazioni neurali nel dolore cervicobrachiale correlato al nervo, sia per la sottoclassificazione del cluster di Wainner che per quella "altro", rispetto a nessun trattamento. La differenza media in pool era di -2,81, con un intervallo di confidenza che andava da -3,81 a -1,81, ma l'effetto presentava un'elevata eterogeneità, dato che la statistica I-squared era del 79%. L'entità dell'effetto era maggiore nella sottoclassificazione del cluster Wainner.

Tre studi ad alto rischio con 159 partecipanti hanno confrontato le mobilizzazioni neurali rispetto a nessun trattamento per l'esito della riduzione della disabilità. La direzione dell'effetto ha favorito le mobilizzazioni neurali, con una differenza media di -1,55 e un intervallo di confidenza al 95% che va da -2,72 a -0,37. Anche in questo caso è stata riscontrata una sostanziale eterogeneità con la statistica I2. La sottoclassificazione del cluster Wainner dei pazienti ha avuto l'effetto maggiore, senza eterogeneità. Non è stato evidenziato alcun effetto nello studio con la sottoclassificazione "altro". 

Mobilizzazioni neurali contro la trazione cervicale

Considerando l'esito del dolore, sono stati inclusi quattro studi con 128 partecipanti. Non è stata riscontrata alcuna differenza nell'efficacia delle mobilizzazioni neurali rispetto alla trazione, anche dopo la rimozione di 2 studi ad alto rischio di bias nell'analisi di sensibilità. L'analisi di sottogruppo, tuttavia, ha rilevato un effetto benefico significativo a favore delle mobilizzazioni neurali nei pazienti classificati nel gruppo Wainner. Uno studio ha riscontrato una maggiore efficacia della trazione rispetto alla mobilizzazione neurale. 

Per l'esito della riduzione della disabilità, sono stati inclusi quattro studi con 140 partecipanti. Non è stata riscontrata alcuna differenza complessiva tra i due trattamenti, anche dopo aver eliminato uno studio ad alto rischio di distorsione nell'analisi di sensibilità. 

Mobilizzazioni neurali contro esercizio fisico

Sono stati inclusi due studi con 78 partecipanti con dolore cervicobrachiale correlato al nervo, ma non è stato possibile condurre una meta-analisi sull'esito del dolore. Per l'esito della disabilità, sono stati meta-analizzati due studi con 74 partecipanti. L'effetto complessivo indicava che le mobilizzazioni neurali erano più efficaci rispetto all'esercizio fisico per ridurre la disabilità nelle persone con dolore cervicobrachiale correlato al nervo, con una differenza media di -18,87 e un intervallo di confidenza che andava da -20,29 a -17,44. L'eterogeneità era bassa, in quanto la statistica I2 era del 26%. Non sono state riscontrate differenze tra i pazienti classificati come dolori cervicobrachiali secondo i criteri del cluster di Wainner o altri criteri. Il GRADE ha valutato la certezza dell'evidenza come moderata.

Mobilizzazioni neurali più fisioterapia standard contro fisioterapia standard

Per quanto riguarda l'esito del dolore, sono stati inclusi nella meta-analisi dodici studi, che hanno riguardato 475 partecipanti. Per la riduzione della disabilità, le mobilizzazioni neurali sono risultate più efficaci se aggiunte alla fisioterapia standard rispetto alla fisioterapia standard stessa. L'effetto complessivo ha indicato una differenza media di -1,44, compresa tra -1,98 e -0,89 nell'intervallo di confidenza del 95%. Quando sono stati eliminati quattro studi ad alto rischio di bias, l'effetto è rimasto significativo a favore delle mobilizzazioni neurali. I maggiori effetti delle mobilizzazioni neurali per la riduzione del dolore sono stati osservati nei pazienti con dolore cervicobrachiale correlato al nervo classificati come cluster Wainner positivo (8 studi) e in quelli classificati con cluster Hall ed Elvey positivo; tuttavia, quest'ultimo è stato ricavato da un solo studio. Non è stato osservato alcun effetto nei pazienti classificati con altri criteri per il dolore cervicobrachiale correlato ai nervi. 

Per quanto riguarda l'esito della disabilità, sono stati meta-analizzati sette studi, con 337 partecipanti. Le mobilizzazioni neurali aggiunte alla fisioterapia standard sono risultate più efficaci della sola fisioterapia standard per la riduzione della disabilità nelle persone con dolore cervicobrachiale correlato ai nervi. La differenza media è stata di -11,07 e l'intervallo di confidenza al 95% variava da -16,38 a -5,75. Le differenze sono rimaste significative anche quando due studi ad alto rischio di bias sono stati rimossi nell'analisi di sensibilità. L'efficacia delle mobilizzazioni neurali adiuvanti aggiunte alla fisioterapia standard è stata osservata in particolare nei pazienti con dolore cervicobrachiale correlato al nervo, identificato da un cluster Wainner positivo. 

Le mobilizzazioni neurali rispetto ad altre modalità

Non è stata possibile alcuna meta-analisi poiché solo uno studio ha esaminato il confronto tra le mobilizzazioni neurali e le manipolazioni/esercizi McKenzie, le mobilizzazioni cervicali Maitland, gli ultrasuoni, il laser e l'ibuprofene orale sull'esito del dolore.

Anche in questo caso, per quanto riguarda l'esito della disabilità, solo uno studio ha confrontato l'efficacia delle mobilizzazioni neurali per la riduzione della disabilità nel dolore cervicobrachiale correlato al nervo rispetto alle mobilizzazioni cervicali Mulligan, al laser e all'ibuprofene orale.

Domande e riflessioni

Le mobilizzazioni neurali sono risultate efficaci per ridurre il dolore cervicobrachiale correlato al nervo dolore cervicobrachiale correlato al nervo rispetto a nessun trattamento, con un effetto moderato. Se aggiunto alla "fisioterapia standard", si osserva un effetto moderato, ma il limite inferiore dell'intervallo di confidenza è appena inferiore al MCID, indicando incertezza sulla significatività di quest'ultimo confronto.

Per quanto riguarda l'esito della disabilitàle mobilizzazioni neurali sono risultate più efficaci rispetto agli esercizi per il collo, con un effetto moderato. L'intervallo di confidenza era stretto e variava da un effetto ampio a un effetto moderato, indicando che la stima è precisa. Se aggiunte alla fisioterapia standard, le mobilizzazioni neurali sono risultate più efficaci nel ridurre la disabilità, ma il limite inferiore dell'intervallo di confidenza era inferiore al MCID, indicando che per alcuni pazienti con dolore cervicobrachiale correlato al nervo non si osservano effetti clinicamente significativi. 

La maggior parte degli studi inclusi ha confrontato l'efficacia delle mobilizzazioni neurali in aggiunta alla fisioterapia standard con la sola fisioterapia standard. Ma cosa si intende per fisioterapia standard per il dolore cervicobrachiale correlato al nervo? Questi studi variavano molto nella loro definizione: 

• Barot et al. (2020): terapia interferenziale più esercizi per i flessori profondi del collo ed esercizi isometrici per il collo in tutte le direzioni, rafforzamento di trapezio e serrato
• Dhuriya et al. (2021): trazione cervicale intermittente, esercizi isometrici cervicali, rafforzamento scapolare, stretching dei levatori e del trapezio superiore
• Ibrahim et al. (2021): radiazione infrarossa e trazione
• Kim et al. (2017): trazione cervicale
• Rafiq et al. (2021): rafforzamento isometrico del collo
• Ranganath et al. (2018): mobilizzazione con il movimento
• Raval et al. (2014): trazione cervicale
• Savva et al. (2021): trazione cervicale
• Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultrasuoni, rafforzamento del trapezio inferiore e medio, stretching dell'estremità superiore, esercizi isometrici per il collo, esercizi per i flessori cervicali profondi, rafforzamento del serrato anteriore
• Kumar et al. (2010): "manipolazione mackenzie" 
• Sudhakar et al. (2022): impacco caldo, scivolamento laterale cervicale e consigli posturali

Come si può osservare, il confronto tra mobilizzazioni neurali e fisioterapia standard ha incluso studi che hanno utilizzato interventi che, sulla base delle evidenze attuali, non sono considerati trattamenti standard o efficaci per questa patologia in molte pratiche fisioterapiche contemporanee, come, ad esempio, le radiazioni infrarosse. Poiché alcuni di questi studi hanno utilizzato interventi con una base di evidenza limitata o nulla, presumo che le conclusioni potrebbero cambiare se il termine di paragone della fisioterapia standard fosse più in linea con l'approccio moderno e contemporaneo della nostra professione. 

Sebbene alcuni degli studi sopra elencati in questo confronto tra "fisioterapia standard" abbiano utilizzato solo la trazione cervicale, gli autori li hanno comunque inclusi nel confronto come fisioterapia standard. Questo è strano, dato che un'altra meta-analisi (Figure 5 e 6) ha già trattato la mobilizzazione neurale rispetto alla trazione. 

Gli effetti delle mobilizzazioni neurali sono stati più pronunciati nei pazienti classificati sotto il cluster Wainner. Mentre il cluster Wainner è stato progettato per prevedere la radicolopatia (caratterizzata da segni oggettivi di perdita di forza miotomale e disturbi sensoriali dermatomici), questo studio non ha incluso in questo sottogruppo i pazienti con perdita oggettiva della conduzione motoria e sensoriale. Nel caso in cui si verificassero vere e proprie perdite motorie e disturbi sensoriali, i pazienti sono stati raggruppati sotto il termine "Radicolopatia". Solo quando i test positivi del cluster di Wainner erano 3 su 4, i pazienti sono stati raggruppati come tali. I partecipanti con un'aumentata meccanosensibilità neurale, una disfunzione cervicale locale e un ridotto range di movimento cervicale attivo o passivo sono stati raggruppati nel cluster di Hall ed Elvey. Come si può notare, possono esistere 3 diversi sottogruppi di pazienti: 

1. Pazienti con vera radicolopatia oggettiva che comporta una perdita di funzione (motoria, sensoriale)
2. Persone con provocazione del dolore del cluster Wainner, che indicano un guadagno di funzione (provocazione del dolore) dalla sensibilizzazione della radice nervosa
3. Persone con maggiori caratteristiche di sensibilità del tessuto neurale, se questo è dovuto a una sensibilizzazione più centrale o periferica 

Sebbene il cluster Wainner valuti le manovre di provocazione del dolore (ad eccezione del test di trazione, che cerca la riduzione del dolore), il cluster è stato convalidato rispetto a studi di EMG e RM che indicano una disfunzione della radice nervosa dovuta a radicolopatia. È quindi possibile che entrambi i cluster identifichino popolazioni di pazienti diverse. 

Solo uno studio ha incluso partecipanti con una vera radicolopatia con perdita di funzione. Pertanto, non è possibile ricavare alcuna prova a sostegno delle mobilizzazioni neurali nelle persone con segni oggettivi di radicolopatia. Consiglio di utilizzare il cluster di Wainner quando si sospetta che il paziente sia affetto da radicolopatia, insieme all'esame neurologico obiettivo, compresi i test dermatomici e miotomici. Se il cluster di Wainner è positivo ma i test neurologici oggettivi sono negativi, è probabile che le mobilizzazioni neurali contribuiscano a ridurre la sensibilizzazione delle radici nervose.

Parlami da nerd

La maggior parte degli studi ha misurato l'efficacia delle mobilizzazioni neurali subito dopo l'ultima sessione di trattamento. Solo tre studi hanno misurato gli effetti una e due settimane dopo l'ultima seduta. Pertanto, le prove sull'efficacia delle mobilizzazioni neurali sono per lo più a breve termine. 

È stata osservata una notevole eterogeneità negli effetti, che indica una grande variazione tra gli studi. La variazione può derivare da molteplici fattori, come la specifica popolazione di pazienti studiata, l'uso delle tecniche, la tempistica degli interventi, ecc. 

L'efficacia delle mobilizzazioni neurali nel dolore cervicobrachiale correlato ai nervi può variare tra i diversi criteri di classificazione (i sottogruppi di pazienti in questo studio). 

In 5 delle 7 meta-analisi sono state trovate analisi di sottogruppo significative, indicando che i criteri di classificazione utilizzati svolgono un ruolo significativo nell'efficacia delle mobilizzazioni neurali per il dolore cervicobrachiale correlato al nervo. Quando è stato utilizzato il cluster di Wainner, 13 studi su 14 hanno indicato risultati più favorevoli in seguito alle mobilizzazioni neurali. Le dimensioni dell'effetto erano da piccole (dolore) a moderate (disabilità) se confrontate con la trazione, moderate (dolore e disabilità) se confrontate con la sola fisioterapia standard e grandi se confrontate con nessun trattamento (dolore e disabilità) e l'esercizio fisico (disabilità). Ciò indica complessivamente una maggiore efficacia delle mobilizzazioni neurali in un certo sottogruppo di persone con dolore cervicobrachiale correlato al nervo, con un punteggio positivo sul cluster di Wainner.

Dodici studi sono stati classificati come ad alto rischio di bias, ovvero quasi la metà degli studi inclusi. Quindici studi sono stati classificati come "alcuni dubbi". I bias di pubblicazione sono stati valutati attraverso i registri dei trial che elencavano i protocolli di studi non pubblicati e hanno rilevato quattro trial registrati ma non pubblicati. Questi autori sono stati contattati, ma non sono state fornite informazioni chiare sulle ragioni della mancata pubblicazione. Le revisioni sistematiche e le meta-analisi svolgono un ruolo significativo nel processo decisionale della moderna pratica clinica basata sull'evidenza. Le meta-analisi raccolgono i dati di tutti gli RCT pubblicati. Tuttavia, a causa di bias di pubblicazione, l'analisi finale potrebbe mancare di evidenze negative, che non sono state pubblicate o sono state rifiutate, e questo potrebbe avere un impatto sulle conclusioni derivate dalle meta-analisi. 

Messaggi utili

1. Mobilitazione neurale vs. Nessun trattamento: Confrontando le mobilizzazioni neurali con nessun trattamento, le mobilizzazioni neurali sono risultate più efficaci nel ridurre sia il dolore che la disabilità. La dimensione dell'effetto era grande.
   • Applicazione pratica: Per i pazienti con dolore cervicobrachiale correlato al nervo che altrimenti non riceverebbero alcun intervento, le mobilizzazioni neurali sono un buon punto di partenza.
2. La mobilizzazione neurale come coadiuvante della fisioterapia standard: L'aggiunta di mobilizzazioni neurali alla fisioterapia standard ne ha aumentato l'efficacia sia per la riduzione del dolore che della disabilità. È stata osservata una dimensione moderata dell'effetto.
   • Applicazione pratica: Se state già praticando la fisioterapia standard, considerate la possibilità di incorporare le tecniche di mobilizzazione neurale. Sembra migliorare il risultato complessivo.
3. Mobilitazione neurale vs. esercizio fisico Esercizio fisico: Per la riduzione della disabilità, le mobilizzazioni neurali sono risultate più efficaci dell'esercizio fisico.
   • Applicazione pratica: Se l'esercizio fisico da solo non dà risultati sufficienti per la disabilità, può essere utile aggiungere o dare priorità alle mobilizzazioni neurali.
4. Mobilitazione neurale vs. trazione cervicale Trazione cervicale: È interessante notare che le mobilizzazioni neurali non sono risultate più efficaci della trazione cervicale per ridurre sia il dolore che la disabilità.

• Applicazione pratica: Questo suggerisce che entrambi gli interventi possono essere opzioni valide e la scelta potrebbe dipendere dalle preferenze del paziente, dalla disponibilità di attrezzature o dal ragionamento clinico per presentazioni specifiche.

Le differenze tra i sottogruppi sono fondamentali: La revisione ha rilevato che l'efficacia delle mobilizzazioni neurali è diversa tra i vari sottogruppi di pazienti: 

• Pazienti con cluster di Wainner: Le mobilizzazioni neurali sono risultate costantemente più efficaci rispetto a tutti interventi alternativi (nessun trattamento, trazione, esercizio fisico e fisioterapia standard) nei pazienti che soddisfano i criteri del cluster di Wainner. 
  • Applicazione pratica: Se il paziente presenta un dolore cervicobrachiale correlato ai nervi e soddisfa i criteri del cluster di Wainner, le mobilizzazioni neurali devono essere prese in forte considerazione nel piano di trattamento. L'evidenza suggerisce che è particolarmente utile per questo sottogruppo.
• Sottogruppo "Altri" pazienti: Per i pazienti classificati come "altro" (cioè non rientranti nei cluster Radicolopatia o Hall/Elvey), i risultati sono stati meno chiari e vari. Le mobilizzazioni neurali hanno mostrato un certo beneficio per il dolore ma non per la disabilità rispetto a nessun trattamento e nessun effetto se aggiunte alla fisioterapia standard. 
  • Applicazione pratica: Per questi pazienti, le mobilizzazioni neurali potrebbero essere meno coerentemente efficaci e potrebbe essere necessario esplorare altri interventi o combinazioni.
• Radicolopatia (con perdita di conduzione): La revisione ha evidenziato che le mobilizzazioni neurali erano meno efficaci efficaci nei pazienti classificati come radicolopatia (cioè quelli con segni di perdita di conduzione come perdita sensoriale dermatomica, debolezza miotomica o iporeflessia); tuttavia, ciò si basa su un solo studio.
  • Applicazione pratica: Se il paziente presenta chiari deficit neurologici indicativi di radicolopatia, le mobilizzazioni neurali potrebbero non essere il trattamento autonomo più efficace. Considerare altre modalità e concentrarsi sul miglioramento della funzione nervosa attraverso altri mezzi.

Sebbene questa meta-analisi fornisca spunti preziosi, è importante notare che alcuni studi inclusi hanno incorporato interventi, come la terapia interferenziale, gli impacchi caldi e gli ultrasuoni, che potrebbero non essere in linea con gli attuali standard fisioterapici basati sull'evidenza in molte parti del mondo. La presenza di questi studi, che utilizzano trattamenti con efficacia dimostrata limitata, contribuisce probabilmente alla significativa eterogeneità osservata e merita un'attenta considerazione nell'interpretazione dei risultati complessivi. Un'attenzione particolare al confronto della mobilizzazione neurale con altre tecniche consolidate e basate sull'evidenza nella ricerca futura sarebbe utile per far progredire la nostra comprensione degli approcci terapeutici ottimali.

Riferimento

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Efficacia della mobilizzazione neurale per il trattamento del dolore cervicobrachiale correlato al nervo: una revisione sistematica con meta-analisi dei sottogruppi. Dolore. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Pubblicato il 23 ottobre 2023. PMID: 37870223.