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Esercizio
15 maggio 2023
Esercizi per il collo e le spalle in caso di cefalea cronica
Introduzione
Le cefalee croniche dovute a emicrania, cefalea di tipo tensivo e cefalea cervicogenica sono tra le cause più comuni di mal di testa nella pratica della fisioterapia. Molti studi si sono concentrati sui trattamenti attivi e passivi, ma le prove a favore di questi trattamenti rimangono scarse. Se ci sono prove disponibili, queste includono per lo più un braccio di intervento multimodale, di cui non sappiamo quale intervento contribuisca agli effetti riscontrati. Pertanto, lo scopo di questo RCT è stato quello di indagare gli effetti di un approccio di esercizio fisico monocomponente rispetto a un intervento di controllo sull'intensità del dolore nelle persone con cefalea cronica.
Metodi
Per un periodo di 6 mesi, è stato condotto uno studio randomizzato controllato in due località della Finlandia. L'RCT ha incluso donne in età lavorativa (18-60 anni) che hanno riferito di aver avuto mal di testa per almeno 8 giorni nelle precedenti 4 settimane con un'intensità del dolore di almeno 4/10 sulla scala analogica visiva (VAS). Inoltre, per essere inclusi nell'RCT è stato richiesto un punteggio minimo di 56 punti sul Test d'Impatto della Cefalea, che significa un impatto sostanziale sulle attività della vita quotidiana.
Il gruppo di intervento ha completato un programma di esercizi progressivi per il collo e le spalle della durata di 6 mesi, composto da sei moduli. Nei primi tre moduli sono stati eseguiti esercizi a basso carico, mentre i restanti moduli hanno richiesto esercizi di forza specifici per il collo e la parte superiore del corpo, integrati da esercizi di stretching. Il primo e il secondo modulo sono stati seguiti individualmente, mentre gli altri quattro sono stati svolti in piccoli gruppi. Un ulteriore programma di esercizi a casa è stato guidato da un libretto di istruzioni e da video. Ai partecipanti è stato consigliato di completare il programma di esercizi a casa almeno 6 volte a settimana nei primi 4 moduli (i primi 3 mesi) e 4 volte a settimana negli ultimi 3 mesi.
L'intervento di controllo consisteva in 45 minuti di sessioni supervisionate individualmente con 20 minuti di stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS), cosiddetta placebo. Le sessioni si sono svolte una volta al mese per 6 mesi. A partire dalla terza sessione, anche i partecipanti al gruppo di controllo hanno eseguito gli stessi 3 esercizi di stretching.
L'intensità del dolore misurata sulla VAS da 0 a 10 era l'esito primario di interesse.
Risultati
L'esito primario, l'intensità della cefalea, era uguale al basale, con una media di 4,7/10 nel gruppo di intervento e 4,8/10 nel gruppo di controllo. Nel corso dei 6 mesi di intervento, l'intensità della cefalea è diminuita di -0,6 (deviazione standard 1,3) nel gruppo di intervento che ha eseguito il programma di esercizi per il collo e le spalle e di -0,4 (SD: 1,3) nel gruppo di controllo. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi per quanto riguarda l'intensità del dolore.
La frequenza media della cefalea al basale era di 4,5 (95% CI 3,9-5,1) e 4,4 (95% CI 3,6-5,1) rispettivamente nei gruppi di intervento e di controllo. Nel primo gruppo, la diminuzione è stata rispettivamente di -2,2 (SD 2,3) giorni e nel secondo di -1,2 (SD 2,9) giorni. Questo ha portato a una differenza significativa tra i gruppi, con un effetto moderato di 0,53, a favore dell'intervento di ginnastica per il collo e le spalle.
La durata media settimanale degli episodi di cefalea era di 30,8 (95% CI 24,7-36,9) ore alla settimana nel gruppo di intervento e di 30,5 (95% CI 23,9-37,1) ore alla settimana nel gruppo di controllo al basale. Questo dato è diminuito in entrambi i gruppi, con 11,3 (SD 23,5) ore settimanali di esercizi per il collo-spalla nel gruppo di intervento e 5,6 (SD 26,0) ore settimanali nel braccio di controllo. Questo ha portato a una differenza non significativa tra i gruppi.
Domande e riflessioni
Altri risultati hanno rivelato un aumento del tempo di resistenza dei flessori del collo di 22 secondi in più nel gruppo di intervento. Ciò si riflette anche nella percentuale di persone che raggiungono il massimo di 180 secondi nel test di resistenza dei flessori del collo. Al basale, questa percentuale era del 72% dei partecipanti al gruppo di intervento e del 79% di quelli del gruppo di controllo. Questo dato è aumentato al 93% delle donne nel gruppo di intervento ed è sceso al 71% nel gruppo di controllo. Il miglioramento della rotazione cervicale è stato netto, con 8° in più nel gruppo di intervento.
Il Neck Disability Index e l'Headache Impact Test hanno mostrato solo cambiamenti minori.
L'intensità del dolore era l'esito primario di interesse. Purtroppo, nelle condizioni di dolore cronico, ciò potrebbe non riflettere pienamente la complessità del dolore cronico provato. A mio parere, un risultato funzionale come misura primaria di esito avrebbe potuto essere di maggior valore. In effetti, è questo che fa la nostra professione. Non curiamo patologie o dolori. Con la fisioterapia, l'intento è quello di far muovere meglio una persona, stimolando così la naturale capacità di guarigione del corpo. Sebbene lo studio non fosse alimentato per rilevare differenze in altri esiti, piuttosto che utilizzare il dolore come esito, la frequenza e la durata della cefalea avrebbero potuto avere un valore maggiore. Da notare che non è stato riportato se i pazienti abbiano o meno utilizzato farmaci analgesici. Tuttavia, è stata utilizzata come covariata nell'analisi.
Quello che mi mancava in questo studio era un'analisi dei responder per capire se esistessero sottogruppi di persone che reagiscono meglio al trattamento. Soprattutto perché la popolazione di cefalalgici cronici inclusa in questo studio aveva origini diverse (emicrania, cefalea di tipo tensivo, cefalea cervicogenica, spondilosi cervicale)
Parlami da nerd
Si possono discutere alcuni aspetti della metodologia dello studio. Ad esempio, i pazienti sono stati informati della randomizzazione nel gruppo di esercizi per il collo-spalla o nel gruppo TENS. Tuttavia, sarebbe difficile mettere il paziente in condizione di non vedere, come avviene in molti studi di fisioterapia, ma le persone potrebbero già avere un'idea dell'opzione terapeutica preferita. Il fisioterapista curante era a conoscenza dell'assegnazione del paziente, il che è logico. Eppure, è stato lui a misurare la forza isometrica dei muscoli flessori ed estensori del collo. Questo potrebbe, involontariamente, creare un certo pregiudizio nei confronti dell'intervento testato. Fortunatamente, la forza isometrica non era la misura di outcome primaria, perché avrebbe potuto influenzare i risultati. Presumo che gli altri esiti siano stati rilevati attraverso i questionari e che lo statistico non fosse a conoscenza dell'assegnazione al gruppo, quindi nella misura dell'esito primario questo non sarebbe un problema.
Un altro aspetto da tenere presente è la differenza di trattamento tra i gruppi. Mentre il gruppo di esercizi spalla-collo ha seguito un totale di 8 sessioni supervisionate, il gruppo TENS ha seguito solo un totale di 6 sessioni.
Per quanto riguarda l'applicabilità di questi risultati alla vostra popolazione di pazienti, è importante notare che i partecipanti con gravi alterazioni degenerative sono stati esclusi dalla partecipazione allo studio. Lo stesso vale per le persone che svolgono un'attività fisica abituale tre o più volte alla settimana. Ciò significa che questi risultati non sarebbero applicabili ai partecipanti più attivi che si possono vedere nella pratica clinica e a quelli con degenerazione grave (anche se la definizione di grave non è stata specificata). In ogni caso, mi congratulo con gli autori per aver scelto di includere un gruppo di partecipanti più sedentari. Spesso i criteri di inclusione degli studi sull'esercizio fisico tendono a includere partecipanti più attivi, che potrebbero rispondere meglio perché conoscono i benefici dell'esercizio.
Messaggi da portare a casa
Questo studio con esercizi per spalle e collo per una popolazione affetta da cefalea cronica non ha riscontrato una riduzione significativa dell'intensità della cefalea nell'arco di 6 mesi rispetto alla TENS. Tuttavia, la frequenza degli episodi di cefalea è diminuita maggiormente nel gruppo che ha praticato l'esercizio fisico nel corso dei 6 mesi di studio, con un effetto di dimensioni moderate.
Riferimento
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