Introduzione

L'ictus comporta un calo significativo della capacità cardiorespiratoria, riducendo la capacità funzionale. Dopo un ictus, i pazienti trascorrono il 78% delle loro ore di veglia in comportamenti sedentari, superando di gran lunga i livelli di attività fisica raccomandati, il che aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche. Ad aggravare questo problema, le prove emergenti rivelano cambiamenti vascolari disadattivi dopo l'ictus, tra cui una perfusione compromessa nell'arto paretico a causa del rimodellamento vascolare.

Gli attuali interventi di fisioterapia in ambito acuto danno priorità alla neuroplasticità, che è essenziale per il recupero motorio. Tuttavia, puntare sulla forma cardiorespiratoria è altrettanto fondamentale per migliorare la capacità dei pazienti di svolgere le attività quotidiane e ridurre le complicazioni vascolari a lungo termine.

Questo studio si propone di analizzare i cambiamenti vascolari dopo l'ictus confrontando il flusso sanguigno arterioso e intramuscolare tra gli arti superiori paretici e non paretici. Inoltre, esamineremo la relazione tra questi parametri vascolari e le valutazioni cliniche della compromissione legata all'ictus.

Metodo

Lo studio ha incluso 64 pazienti con ictus cronico (>6 mesi dopo l'ictus) e 64 controlli abbinati. I partecipanti erano adulti che vivevano in comunità (≥18 anni) con una mobilità del gomito (flessione di 60°) e una capacità cognitiva (Abbreviated Mental Test ≥6) sufficienti per i test. Sono stati esclusi i soggetti con altre condizioni neurologiche, gravi contratture che limitano i test o gravi controindicazioni alla partecipazione. I controlli rispondevano a criteri identici senza storia di ictus.

La valutazione Fugl-Meyer (FMA) ha quantificato la compromissione motoria dell'arto superiore (punteggi da 0 a 66, più alti=peggiori). La spasticità è stata misurata utilizzando il Composite Spasticity Index (CSI; 0-16), che combina il riflesso del tendine del bicipite (0-4), la resistenza allo stiramento passivo (0-8) e il clono del polso (1-4), con punteggi 0-9=lieve, 10-12=moderato e 13-16=grave spasticità. Il Diario dell'attività motoria (MAL) ha valutato l'uso reale del braccio attraverso le scale Quality of Movement (MAL-QOM) e Amount of Use (MAL-AOU) (punteggi più bassi=maggiore compromissione).

Le valutazioni vascolari sono state condotte utilizzando un sistema a ultrasuoni per valutare la perfusione sanguigna intramuscolare bilaterale del bicipite brachiale e l'emodinamica dell'arteria brachiale (diametro, volume del flusso). L'imaging si è concentrato sul terzo distale del bicipite (66% della lunghezza dell'omero tra il processo coracoideo e la fossa cubitale) e sull'arteria brachiale mediale. Sono state calcolate tre prove di misurazione per ogni parametro.

Il volume del flusso sanguigno (Vflow; mL/min) è stato misurato con l'ecografia Doppler a onde pulsate nel sito anatomico precedentemente descritto. Il diametro arterioso (AD; cm) è stato determinato dai bordi endoteliali all'interno della stessa immagine. Per valutare la perfusione sanguigna intramuscolare, è stata utilizzata l'ecografia per calcolare l'indice di vascolarizzazione (VI), definito come il rapporto tra i pixel colorati e i pixel totali all'interno di una specifica regione di interesse.

Analisi dei dati

La dimensione del campione è stata determinata utilizzando G*Power (n=64/gruppo) sulla base di studi vascolari precedenti (Cohen's d=3,4 per le differenze tra i gruppi, r=0,35 per le correlazioni). SPSS v28.0 ha analizzato i dati con i test di Shapiro-Wilk/Levene per la normalità. I parametri vascolari sono stati confrontati utilizzando l'ANOVA a due vie a misure ripetute (dimensioni dell'effetto ηp2), con t-test post hoc (con correzione di Bonferroni). Le correlazioni (Pearson/Spearman) hanno valutato le relazioni tra le misure vascolari e le valutazioni cliniche (FMA, MAL, CSI). La regressione gerarchica ha identificato i fattori determinanti dell'asimmetria vascolare (%SSD), controllando i dati demografici e la dominanza dell'arto (modelli separati per le variabili collineari). Le dimensioni degli effetti sono state riportate come d di Cohen (tra i gruppi) e coefficienti di correlazione (test non parametrici).

Approfondiremo i metodi di analisi nella sezione "Parlami da nerd".

Risultati

Lo studio ha incluso 64 sopravvissuti a ictus cronico (età media 62,4 ± 10,1 anni, 70% maschi) e controlli appaiati per età/sesso. I partecipanti erano in media 5,7 ± 3,9 anni dopo l'ictus, con una prevalenza di ictus ischemici (64%, n=41); il 36% (n=23) aveva avuto ictus emorragici. Presentavano una moderata compromissione motoria (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), spasticità lieve (CSI: 8,5 ± 2,4), e l'uso funzionale minimo del braccio (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). La cognizione di base è stata preservata (Abbreviated Mental Test ≥6). I controlli hanno mostrato un numero significativamente inferiore di comorbidità e di farmaci (P≤.05). Dominanza dell'arto (28 affetti da lato dominante contro 28 affetti da lato dominante). 36 non dominante) non ha influenzato la gravità della menomazione. Vedi la Tabella 1 per i dati demografici completi.

Misure di ecografia vascolare:

L'analisi ha rivelato differenze significative nelle misure vascolari tra i sopravvissuti all'ictus e i controlli. In particolare, gli arti paretici dei partecipanti all'ictus hanno mostrato una riduzione del diametro arterioso (AD) e dell'indice di vascolarizzazione (VI) rispetto ai loro lati non paretici, mentre i controlli hanno mostrato le variazioni del flusso sanguigno correlate alla dominanza (mano) previste. I sopravvissuti all'ictus hanno dimostrato una maggiore asimmetria di AD e VI tra gli arti rispetto ai controlli. Esaminando i sottogruppi di dominanza degli arti, entrambi i gruppi (affetti da dominanza e non affetti da dominanza) hanno mostrato una riduzione dell'AD negli arti paretici, mentre altre differenze variavano a seconda del sottogruppo, in particolare per quanto riguarda l'asimmetria del flusso sanguigno, che era più pronunciata quando era colpito il lato dominante. Questi risultati evidenziano alterazioni vascolari distinte negli arti paretici che persistono indipendentemente dalla dominanza.

Lo studio ha rilevato che i sopravvissuti all'ictus mostrano una significativa asimmetria tra gli arti, con i lati paretici che dimostrano una forza più debole, soglie sensoriali più elevate e una composizione corporea alterata (riduzione della massa magra e aumento della massa grassa) rispetto agli arti non paretici. Queste differenze superavano le normali variazioni legate alla dominanza riscontrate nei controlli. In particolare, gli ictus che hanno colpito l'arto non dominante hanno comportato cambiamenti più pronunciati nella composizione corporea rispetto agli ictus del lato dominante. I risultati rivelano che le alterazioni degli arti post-ictus vanno oltre la compromissione motoria e comprendono alterazioni sensoriali e strutturali sostanziali che differiscono dalle naturali variazioni inter-limbiche.

Lo studio ha rilevato associazioni coerenti ma modeste tra le asimmetrie vascolari (%SSD) e le misure cliniche nei sopravvissuti all'ictus. I parametri vascolari (Vflow, AD, VI) hanno mostrato deboli correlazioni con la compromissione motoria (FMA) e l'uso funzionale del braccio (MAL), suggerendo che, sebbene le alterazioni vascolari siano correlate ai deficit clinici, altri fattori probabilmente contribuiscono a queste menomazioni. Allo stesso modo, le correlazioni tra le asimmetrie vascolari e le misure di composizione dei tessuti variavano da deboli a moderate, indicando un certo legame tra le alterazioni del flusso sanguigno e i cambiamenti strutturali degli arti. Questi risultati suggeriscono complessivamente che i cambiamenti vascolari post-ictus rappresentano un fattore importante, ma non esclusivo, che contribuisce alla compromissione complessiva dell'arto e che merita di essere preso in considerazione insieme ad altre misure fisiologiche e funzionali nella valutazione clinica e nella pianificazione della riabilitazione.

Le analisi di regressione hanno rivelato i principali predittori dell'asimmetria vascolare (%SSD) dopo aver controllato i fattori demografici e clinici. L'uso ridotto del braccio paretico (MAL- AOU) ha predetto l'asimmetria del flusso sanguigno, ma è diventato non significativo dopo aver tenuto conto della dominanza dell'arto. La compromissione motoria (FMA) ha previsto in modo indipendente l'asimmetria del diametro arterioso, spiegando l'8% della varianza. Per quanto riguarda l'indice di vascolarizzazione, sia la compromissione motoria che le alterazioni sensoriali (soglia di pressione del dolore) erano predittori significativi e insieme rappresentavano quasi il 20% della varianza. Queste relazioni persistevano anche dopo l'aggiustamento per la dominanza dell'arto, evidenziando l'impatto combinato dei deficit motori e sensoriali sui cambiamenti vascolari post-ictus.

Domande e riflessioni

Questo studio identifica cambiamenti vascolari significativi dopo l'ictus e la loro associazione con la compromissione motoria nell'ictus cronico, anche se la modesta forza di correlazione (ρ=0,25-0,35) suggerisce che i fattori vascolari spiegano solo parzialmente i deficit funzionali. Emerge una questione critica irrisolta: Questi cambiamenti vascolari post ictus sono causati principalmente dal danno strutturale indotto, dal disuso cronico dell'arto o da entrambi i meccanismi?

Mentre le ricerche precedenti confermano la disfunzione vascolare legata all'ictus (ad esempio, una ridotta elasticità delle arterie [1]), il disegno osservazionale di questo studio non può distinguere tra:

1. Meccanismi strutturali: Disfunzione endoteliale o rimodellamento neurovascolare post ictus, rispetto a
2. Meccanismi di disuso: Atrofia vascolare mediata dal flusso dovuta alla riduzione dell'attività dell'arto paretico.

In particolare, le differenze al basale nella cognizione, nelle comorbidità e nell'uso di farmaci tra i gruppi (Tabella 1) possono confondere queste associazioni, limitando le interpretazioni causali.

Le direzioni future dovrebbero impiegare disegni interventistici per stabilire la causalità. Prove di movimento indotte da vincoli con valutazioni vascolari pre/post potrebbero chiarire se l'uso forzato dell'arto paretico inverte i deficit di perfusione - a sostegno di un meccanismo di disuso - o se le menomazioni persistono, implicando un danno strutturale irreversibile. Questi studi potrebbero indicare se le terapie mirate ai vasi sanguigni (ad esempio, l'aumento del flusso sanguigno) dovrebbero integrare la riabilitazione motoria tradizionale.

Parlami da nerd

I ricercatori hanno iniziato a testare le ipotesi statistiche chiave per guidare le loro scelte analitiche. Utilizzando il test di Shapiro-Wilk, hanno valutato se le variabili continue seguissero una distribuzione normale, determinando così se fossero appropriati test parametrici (che presuppongono la normalità) o alternative non parametriche. Contemporaneamente, il test di Levene ha valutato l'omogeneità della varianza tra i gruppi, garantendo una variabilità comparabile tra i pazienti con ictus e i controlli. Questi controlli preliminari sono stati fondamentali per convalidare le analisi successive.

Nell'esaminare le relazioni tra le variabili, il team ha distinto tra diversi tipi di associazioni. Una relazione monotona - una tendenza costantemente crescente o decrescente tra due variabili che non è necessariamente lineare - è stata valutata utilizzando il ρ di Spearman. Questo diventa particolarmente importante quando i dati violano i presupposti di normalità o quando si analizzano misure ordinali. Per i dati normalmente distribuiti che mostrano modelli lineari, la r di Pearson quantifica la forza e la direzione delle relazioni lineari dirette.

L'analisi principale ha utilizzato l'ANOVA a disegno misto per valutare le differenze complesse tra i gruppi. Questo approccio ha valutato simultaneamente gli effetti all'interno del soggetto (confrontando gli arti paretici rispetto a quelli non paretici nei pazienti con ictus), gli effetti tra i gruppi (partecipanti con ictus rispetto a quelli di controllo) e gli effetti di interazione (se le differenze tra gli arti variavano in base allo stato del gruppo). L'ANOVA è stata integrata dal calcolo della dimensione dell'effetto (η2) per quantificare l'entità delle differenze osservate.

I risultati significativi sono stati ulteriormente analizzati con test post-hoc:

• I test t a coppie hanno identificato differenze specifiche tra gli arti all'interno del gruppo.
• I test t indipendenti hanno confrontato il grado di asimmetria (%SSD) tra i gruppi con ictus e quelli di controllo.
• Tutti i test post-hoc hanno utilizzato la correzione di Bonferroni (α aggiustato = 0,017) per limitare la probabilità di falsi positivi (tasso di errore familiare) a ≤0,05 in tutti i confronti.

Ulteriori analisi hanno incluso:

1. Regressione gerarchica per identificare i predittori dell'asimmetria vascolare controllando le covariate
2. Analisi di sottogruppo basate sulla dominanza degli arti
3. Il test di affidabilità (ICC) ha valutato la coerenza degli ultrasuoni ripetuti.

   misurazioni dei parametri vascolari (Vflow, AD, VI)

L'approccio completo ha garantito un esame robusto sia dell'entità che della rilevanza clinica degli effetti osservati, mantenendo un controllo adeguato dell'inflazione dell'errore di tipo I.

Messaggi da portare a casa

I sopravvissuti all'ictus cronico mostrano cambiamenti vascolari misurabili dopo l'ictus (riduzione del flusso sanguigno, del diametro arterioso e della perfusione tissutale) negli arti paretici, che si correlano, anche se in modo modesto, con la funzione motoria. Sebbene questi cambiamenti contribuiscano probabilmente alla disabilità, la loro causa esatta (danno vascolare indotto dall'ictus o atrofia da disuso) rimane poco chiara. Dal punto di vista clinico, questo sottolinea:

1. Il valore del monitoraggio della salute vascolare in concomitanza con il recupero motorio, e
2. Il potenziale di approcci riabilitativi combinati che mirano sia alla mobilità che alla perfusione (ad esempio, terapie basate sull'attività per combattere il disuso). La ricerca futura dovrebbe chiarire se gli interventi vascolari potrebbero aumentare i guadagni funzionali.

Valutazione:

Lo screening vascolare (ad esempio, gli ultrasuoni) può aiutare a identificare i pazienti che rischiano un recupero insufficiente a causa dei deficit di perfusione. Un approccio multidisciplinare (ad esempio, integrando valutazioni vascolari e motorie) potrebbe chiarire le relazioni tra i cambiamenti vascolari e la compromissione funzionale.

Implicazioni per la riabilitazione:

L'uso intensivo dell'arto (ad esempio, la Terapia del Movimento Indotto/CIMT) può contrastare i cambiamenti vascolari legati all'ictus. Realtà virtuale  potrebbe essere un valido strumento clinico per affrontare questi adattamenti.

Interventi combinati mirati sia alla perfusione (ad esempio, l'esercizio aerobico) che alla funzione motoria potrebbero migliorare sinergicamente gli adattamenti metabolici e muscolari nell'arto paretico.

Attenzione: Le modeste correlazioni suggeriscono che i fattori vascolari fanno parte di un puzzle multifattoriale di compromissione.

Riferimento

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002