Introduzione

Come fisiatri, riceviamo molte segnalazioni di pazienti con mal di schiena. La maggior parte di essi è aspecifica, ma in alcuni casi può essere presente una patologia specifica. Le ernie del disco si verificano più spesso nella colonna vertebrale lombare e possono essere associate a sintomi neurologici che si irradiano lungo la gamba. Questo limita la capacità della persona di partecipare alle attività quotidiane e lavorative. Per contrastare questo fenomeno, spesso viene prescritta la fisioterapia. I pazienti affetti da ernia discale hanno a disposizione molte opzioni, tra cui gli esercizi di controllo motorio. Lo scopo degli esercizi di controllo motorio è quello di attivare i muscoli stabilizzatori della colonna vertebrale per ottimizzare il carico della colonna lombare. Vengono reclutati i muscoli profondi del tronco, come il multifido, l'addominale trasversale e i muscoli del pavimento pelvico. Gli esercizi di controllo motorio sono stati studiati nella lombalgia, ma finora non sono state condotte meta-analisi per esaminare questi esercizi nei pazienti con ernia del disco lombare.

Metodi

Questo studio ha esaminato l'efficacia degli esercizi di controllo motorio rispetto ad altri interventi comuni, come quelli guidati da un fisioterapista, l'intervento chirurgico e il trattamento con placebo/sham nei pazienti con ernia del disco lombare sintomatica. È stata condotta una revisione sistematica per includere gli studi clinici che hanno confrontato gli esercizi di controllo motorio con altri interventi comuni come esercizi generali, stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS), chirurgia, placebo/sham, minimalista o nessun intervento. La popolazione target era costituita da adulti con dolore riferito alle gambe (con o senza dolore lombare) causato da un'ernia del disco lombare. Solo le ernie vere sono state prese in considerazione per questo studio, quindi non sono stati inclusi i bulgings discali. L'efficacia degli esercizi di controllo motorio è stata studiata per gli esiti del dolore e dello stato funzionale.

I risultati di questo studio sono stati espressi come differenze medie e medie standard rispettivamente per il dolore e lo stato funzionale. Le differenze minime importanti sono state definite come una differenza media di 15 per il dolore e di 10 per lo stato funzionale. Una dimensione dell'effetto negativa indica che la MCT è più vantaggiosa della terapia di confronto, il che significa che i partecipanti hanno meno dolore o meno limitazioni funzionali.

Risultati

Nella meta-analisi sono stati inclusi sedici studi, che hanno esaminato in totale 861 pazienti per un periodo medio di 10 mesi. L'età dei partecipanti variava tra i 29 e i 65 anni e l'età media era di 54,38 (+/-9,81) anni.

I risultati sono stati suddivisi tra i partecipanti che si erano sottoposti a un intervento chirurgico e quelli che non lo avevano fatto. Considerando la riduzione del dolore nei pazienti che hanno ricevuto un intervento chirurgico e hanno eseguito esercizi di controllo motorio, è stato possibile migliorare i livelli di dolore a breve termine rispetto ad altre forme di esercizio (MD -8,40 (95% CI -13,15 a -3,66)), ma questo effetto non è stato conclusivo a medio e lungo termine (MD a medio termine -9,92 (-19,09 a -0,76); MD a lungo termine -4,00 (-14,49 a 6,49)). I risultati a medio termine sono però significativi. Gli esercizi di controllo motorio non sono stati migliori di altri interventi guidati dal fisioterapista a medio e lungo termine (MD a medio termine -5,88 (da -20,63 a 8,87); MD a lungo termine-0,12 (da -7,88 a 10,24)). Fornisce un uguale sollievo dal dolore rispetto all'intervento chirurgico nel lungo periodo, in coloro che avevano subito un precedente intervento chirurgico per ernia discale lombare (MD -1,20 (da -13,66 a 11,26)). A breve termine, gli esercizi di controllo motorio hanno fornito un sollievo dal dolore clinicamente importante rispetto a quando non è stato fornito alcun intervento o un intervento minimalista o quando il paziente si è autogestito, ma i risultati non sono stati conclusivi. Tuttavia, osservando l'intervallo di confidenza, direi che i risultati non sono inconcludenti, ma non sono significativi (MD -19,50 (da -41,77 a 2,76)). Gli autori affermano che "a medio e lungo termine, i risultati hanno dimostrato che l'esercizio di controllo motorio comporta una riduzione non significativa del dolore rispetto a un intervento minimo, all'autogestione o a nessun intervento". Tuttavia, se si osservano gli intervalli di confidenza, si nota che le differenze non sono significative, e quindi nemmeno clinicamente significative: (MD a medio termine 5,03 (da -3,84 a 13,90); MD a lungo termine 1,18 (da -7,88 a 10,24)).

Per quanto riguarda lo stato funzionale, secondo gli autori, i risultati non sono stati conclusivi quando si sono confrontati gli esercizi di controllo motorio con altre forme di esercizio a breve e intermedio termine (SMD a breve termine -0,95 (da -1,32 a -0,58); SMD a medio termine -0,77 (da -1,32 a -0,22). Per quanto non rilevanti dal punto di vista clinico, le differenze in questo caso sono statisticamente significative, quindi non capisco perché etichettare le prove come inconcludenti. A lungo termine, gli esercizi di controllo motorio si sono rivelati migliori di altre forme di esercizio, come dimostra l'SMD di -2,49 (da -3,19 a -1,78). Rispetto ad altri interventi guidati da fisioterapisti, gli esercizi di controllo motorio sono risultati statisticamente e clinicamente migliori nel migliorare lo stato funzionale in larga misura nel breve termine (SMD -2,30 (da -2,69 a -1,64)). A medio e lungo termine, gli autori affermano che l'evidenza è inconcludente, tuttavia l'evidenza non è significativa, come si evince dagli intervalli di confidenza (SMD a medio termine -0,14 (da -0,75 a 0,48); SMD a lungo termine 0,08 (da -0,31 a 0,46)). Gli esercizi di controllo motorio sono uguali alla chirurgia nel lungo termine (SMD -0,30 (da -0,82 a 0,23)). Tuttavia, a breve termine, gli esercizi di controllo motorio migliorano la funzione rispetto a nessun intervento, all'intervento minimalista o all'autogestione (SMD -1,34 (da -1,87 a -0,81)).

I pazienti che non si sono sottoposti all'intervento chirurgico hanno avuto un'ampia riduzione clinica e statistica del dolore durante l'esecuzione di esercizi di controllo motorio rispetto alla TENS (differenza media -28,85, 95% CI da -40,04 a -17,66). Non è stata riscontrata alcuna differenza nella riduzione del dolore confrontando gli esercizi di controllo motorio in acqua o a terra nel breve termine. È stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nell'intensità del dolore tra gli esercizi di controllo motorio e gli esercizi generali a medio e lungo termine, ma questa differenza non era clinicamente importante (a medio termine: MD -7,30, 95% CI -14,38 a -0,22; a lungo termine: MD -8,20, 95% CI -13,75 a -2,65).

Considerando lo stato funzionale di coloro che non sono stati sottoposti a intervento chirurgico, gli esercizi di controllo motorio hanno prodotto un ampio beneficio clinico per il miglioramento della funzione rispetto alla somministrazione di TENS nel breve termine (SMD -1,98, 95% CI da -2,57 a -1,40). Gli esercizi di controllo motorio non sono risultati superiori ad altre forme di esercizio a breve, intermedio o lungo termine per il miglioramento della funzione (SMD a breve termine 0,21 (da -0,51 a 0,93); SMD a medio termine 0,04 (da -0,46 a 0,53)). Tuttavia, l'intervallo di confidenza rivela che per il lungo termine l'SMD era significativo (SMD -0,83 (da -1,35 a -0,31)). Non c'era alcuna differenza nello stato funzionale quando si eseguivano esercizi di controllo motorio a terra o in acqua (SMD 0,37 (da -0,46 a 1,20)).

Domande e riflessioni

Quattordici studi sono stati giudicati ad alto rischio di parzialità e due studi hanno presentato un certo rischio di parzialità, che ostacola le conclusioni della revisione. Inoltre, la solidità dei risultati era scarsa e la certezza complessiva delle prove era da molto bassa a bassa. Ciò significa che la ricerca futura molto probabilmente cambierà i risultati. È possibile utilizzare l'allenamento del controllo motorio nei pazienti con ernia discale lombare, ma non ci si deve affidare solo a questo trattamento. Credo che la cosa più importante da trarre da questa ricerca sia che l'allenamento del controllo motorio può avere effetti positivi sulla riduzione del dolore e sul miglioramento della funzione nei soggetti sottoposti o meno a chirurgia spinale. Può essere utilizzato insieme ad altri tipi di esercizi ed è un'opzione terapeutica sicura. I guadagni saranno probabilmente più espressi a breve termine in coloro che non sono stati operati, mentre i guadagni in coloro che sono stati operati saranno più pronunciati a lungo termine.

L'aspetto interessante dell'allenamento del controllo motorio è che si svolge in diverse fasi: imparare a eseguire la stabilizzazione segmentale della colonna vertebrale, eseguirla durante l'esecuzione di altri movimenti, integrarla durante i movimenti e le attività funzionali e durante i movimenti del corpo intero. In questo modo, si utilizza un approccio progressivo per adattare il paziente a diverse attività funzionali, passando dalla posizione supina ad attività semplici e infine a movimenti funzionali impegnativi necessari nella vita quotidiana. Ritengo che non sia tanto l'effetto degli esercizi motori a determinare un miglioramento del dolore e dello stato funzionale. A mio parere, l'effetto benefico è piuttosto il risultato dell'approccio progressivo utilizzato per riportare il paziente con ernia discale lombare sintomatica a partecipare alle proprie attività di vita quotidiana. Come per ogni infortunio, si inizia lentamente e si passa ad attività funzionali che richiedono molto, giusto? Quindi forse non è necessario attenersi al santo Graal che è "esercizi di controllo motorio per la stabilizzazione della colonna vertebrale", ma si può vedere questo tipo di allenamento più alla luce della riabilitazione progressiva e della reintegrazione delle attività funzionali. Purtroppo molti studi non si sono occupati di queste progressioni, e forse ci sarà più margine di miglioramento quando questo verrà fatto in ulteriori studi.

Parlami da nerd

A parte ciò che ho già menzionato a proposito della certezza di evidenza molto bassa o bassa, la metodologia di questa revisione è stata eseguita secondo le regole. I risultati sono stati limitati ai soli pazienti che presentavano ernie discali lombari, quindi uno spostamento del nucleo polposo attraverso l'anulus fibrosus. Pertanto, non sono stati presi in considerazione i bulgings discali, il che è importante da notare quando si interpretano questi risultati e le implicazioni delle evidenze per la propria pratica clinica.

Messaggi da portare a casa

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico possono trarre beneficio dall'esecuzione di esercizi di controllo motorio per migliorare il dolore a breve e a medio termine rispetto all'esecuzione di altre forme di esercizio e per migliorare lo stato funzionale a breve, intermedio e lungo termine, rispetto ad altri esercizi. L'addestramento al controllo motorio supera altri interventi guidati dal fisioterapista a breve termine ed è migliore rispetto a nessun intervento, a un intervento minimalista o all'autogestione.

Quando i pazienti non vengono sottoposti a intervento chirurgico, l'allenamento del controllo motorio produce grandi effetti di riduzione del dolore a breve termine e di miglioramento funzionale rispetto alla TENS. L'esecuzione di esercizi di controllo motorio può ridurre il dolore in misura maggiore rispetto all'esercizio fisico generale a medio e lungo termine, ma è uguale ai risultati di altri esercizi a breve, medio e lungo termine.

Tuttavia, l'unica riduzione clinicamente significativa del dolore è stata ottenuta quando gli esercizi di controllo motorio sono stati confrontati con la TENS a breve termine, come dimostra la differenza media superiore al MCID predefinito di 15 per il dolore. Purtroppo, il livello di evidenza in questo caso era basso e la solidità di questo risultato non è stata confermata.

Riferimento

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. L'allenamento del controllo motorio migliora il dolore e la funzione negli adulti con ernia discale lombare sintomatica? Una revisione sistematica e una meta-analisi di 861 soggetti in 16 studi. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Pubblicato prima della stampa. PMID: 35701082.