Introduzione

L'ernia del disco lombare (LDH), più comune a livello di L4-L5 e L5-S1, è una delle principali cause di dolore alla colonna lombare e radicolare dovuto alla compressione delle radici nervose. Le strategie di trattamento sono di tipo chirurgico o conservativo; queste ultime comprendono farmaci, iniezioni, riposo, esercizio fisico e terapie manuali. Tra questi, la mobilizzazione articolare prevede movimenti delicati e passivi delle articolazioni che possono ridurre la rigidità, migliorare la meccanica e innescare effetti neurofisiologici di breve durata, come il sollievo dal dolore. Studi precedenti hanno dimostrato i benefici, soprattutto a livello di meccanismi neurofisiologici, della mobilizzazione per il dolore e la funzione nei pazienti affetti da LDH e da colonna lombare, e che la regressione dell'ernia è possibile con un trattamento conservativo.

La maggior parte della letteratura attuale, come discusso in questa revisione dell'articolosuggerisce che l'efficacia della terapia manuale è ampiamente spiegata da meccanismi neurofisiologici a breve termine piuttosto che da cambiamenti strutturali o meccanici. Questo studio analizza in modo unico la mobilizzazione per la regressione dell'ernia valutando se le tecniche multidirezionali, combinate con esercizi di stabilizzazione, possono indurre cambiamenti strutturali misurabili. In particolare, si studia il loro impatto su parametri radiologici quali le dimensioni dell'ernia, l'altezza del disco e la distanza tra le faccette, oltre a risultati clinici quali dolore, funzione, mobilità e flessibilità.

Metodi

Progettazione dello studio

Questa ricerca è stata uno studio clinico controllato e randomizzato, in singolo cieco, condotto presso un ambulatorio di fisioterapia. I partecipanti sono stati randomizzati in due gruppi:

• Gruppo di intervento: mobilizzazione spinale mobilizzazione spinale per la regressione dell'ernia discale + esercizi di stabilizzazione
• Gruppo di controllo: solo esercizi di stabilizzazione

Durante il periodo di trattamento non erano consentiti altri trattamenti fisioterapici o antidolorifici.

Criteri di inclusione

• Ernia del disco lombare (LDH) confermata dalla risonanza magnetica e dalla diagnosi del medico
• Punteggio del dolore ≥ 3 sulla Scala Analogica Visiva
• Dolore persistente da almeno 8 settimane
• Età compresa tra i 18 e i 65 anni

Criteri di esclusione

• Precedente intervento alla colonna vertebrale
• Malattie autoimmuni
• Spondilolistesi
• Fratture vertebrali
• Patologie cardiache
• Storia dell'ictus
• Sindrome della cauda equina
• Uso attuale di farmaci per il dolore
• Infiammazione spinale
• Tumori spinali
• COVID-19
• Gravidanza

Dimensione del campione e randomizzazione

La dimensione del campione è stata calcolata sulla base dei dati pilota, con 16 partecipanti per gruppo necessari per raggiungere una potenza dell'80% con un livello di errore del 5%. È stato utilizzato un metodo di campionamento a palla di neve, seguito dall'assegnazione casuale ai gruppi di intervento o di controllo. In totale, 40 persone soddisfacevano inizialmente i requisiti di idoneità. A causa di ritiri (gravidanza, trasferimento o motivi non specificati), 32 partecipanti (26 uomini, 6 donne) hanno completato lo studio.

Randomizzazione e cecità

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale ai gruppi di intervento o di controllo (1:1) utilizzando buste sigillate. Sia i partecipanti che il radiologo/statistico erano in cieco per l'assegnazione dei gruppi, mentre lo stesso fisioterapista ha condotto tutte le valutazioni cliniche e di mobilizzazione.

Cronologia delle misurazioni

Le valutazioni sono state effettuate in tre momenti: prima del trattamento (T1), dopo il trattamento (T2) e al follow-up di tre mesi (T3).

Risultati di base e primari

I dati demografici comprendevano diagnosi, età, sesso, altezza, peso e BMI. La risonanza magnetica, eseguita prima e dopo il trattamento da un radiologo in cieco, ha misurato l'altezza del disco, lo spessore dell'ernia e la distanza tra le faccette. Nei casi di ernia multipla, è stato analizzato il livello più grave.

Valutazione del dolore

Lo studio ha quantificato i livelli di dolore dei partecipanti utilizzando la scala analogica visiva (VAS), uno strumento convalidato e affidabile. La VAS è una linea ancorata ai descrittori "nessun dolore" da un lato e "forte dolore" dall'altro. I dolori sono stati dichiarati dai pazienti segnando un punto lungo questa linea. La misura risultante, presa dall'endpoint "nessun dolore" al segno del paziente, fornisce un valore numerico per l'intensità del dolore.

Valutazione dell'ampiezza di movimento

L'ampiezza di movimento dell'articolazione dell'anca è stata misurata in modo oggettivo utilizzando un test convalidato di sollevamento delle gambe dritte (SLRT) insieme a un inclinometro digitale. Per questo test, il partecipante era sdraiato in posizione supina con l'inclinometro posizionato sulla tibia. Con il ginocchio mantenuto in completa estensione, l'anca è stata flessa. Il test è stato considerato positivo e l'angolo è stato registrato nel punto in cui il partecipante ha avvertito dolore all'estremità inferiore. Per garantire l'accuratezza e catturare l'intervallo massimo, il test è stato eseguito tre volte e il valore più alto è stato utilizzato per l'analisi.

Valutazione della flessibilità

La flessibilità lombare è stata valutata utilizzando il test Sit and Reach convalidato. I partecipanti si sono seduti con le gambe dritte e i piedi appoggiati a una tavola di prova. I pazienti si sono poi piegati in avanti dalla vita, spingendo una tavola di misurazione con la punta delle dita e mantenendo le ginocchia dritte, e hanno mantenuto la posizione finale per 1-2 secondi. La distanza raggiunta è stata misurata in centimetri. Questa procedura è stata ripetuta tre volte e la media di queste distanze è stata calcolata e registrata per l'analisi dei dati.

Protocollo d'intervento

Lo studio prevedeva un disegno a due gruppi per confrontare l'efficacia del trattamento. Il gruppo di controllo ha ricevuto un programma di soli esercizi di stabilizzazione. Il gruppo di intervento, invece, è stato sottoposto agli stessi esercizi di stabilizzazione, ma con l'aggiunta di tecniche di mobilizzazione spinale applicate in precedenza. L'intero regime di trattamento è stato condotto in dieci sessioni, programmate due volte a settimana per cinque settimane. L'intervento è iniziato con l'educazione ai movimenti sicuri della colonna vertebrale e alla consapevolezza della posizione neutra della colonna vertebrale, evidenziando il ruolo dei muscoli stabilizzatori profondi nel mantenimento di questo allineamento. Sotto la supervisione di un fisioterapista, i partecipanti si sono esercitati ad attivare questi muscoli mantenendo la neutralità spinale. L'allenamento procedeva quindi per gradi: prima assicurando l'attivazione e il controllo corretti, poi aumentando la resistenza attraverso ripetizioni sempre più frequenti e infine potenziando la forza aggiungendo resistenza o modificando il braccio di leva. Per tutto il tempo è stato fornito un feedback per garantire un'esecuzione sicura e accurata.

Esercizi di stabilizzazione: 

Si trattava di un programma progressivo in tre fasi supervisionato da un fisioterapista.

Fase 1 si è concentrata sull'attivazione dei muscoli locali del nucleo profondo (addominali trasversali e multifido) con esercizi come il mantenimento della posizione neutra in posizione supina e prona, lo stretching dei piriformi e la costruzione di ponti di base. 

Fase 2 aumento della complessità con esercizi come ponti su una gamba sola e sollevamenti incrociati braccia-gambe in posizione prona e a carponi. 

Fase 3 introduzione di movimenti dinamici, tra cui mini-squat, estensioni delle gambe su una palla di stabilità e ponti laterali.

Ai partecipanti sono stati forniti opuscoli e, dopo il periodo di trattamento formale, è stato consigliato di continuare gli esercizi a casa fino al follow-up di tre mesi, con un monitoraggio telefonico settimanale da parte del team di ricerca.

Pratiche di mobilizzazione spinale:

La mobilizzazione per la regressione dell'ernia discale La componente di mobilizzazione per la regressione dell'ernia discale consisteva in tre tecniche specifiche, descritte come eseguite secondo le modalità del IV grado di Maitland. Le tecniche comprendevano:

• Mobilizzazione antero-posteriore: Applicazione di una pressione verso il basso sui processi spinali lombari con il paziente in posizione prona.
• Mobilizzazione rotatoria lombare: Applicazione di una forza di rotazione alla colonna vertebrale lombare con il paziente sdraiato sul fianco.
• Mobilizzazione articolare in flessione: Mobilizzazione di singole vertebre mentre il paziente è in posizione supina in flessione lombare.

Ciascuna di queste tecniche di mobilizzazione è stata ripetuta 20 volte per vertebra lombare durante le sessioni di trattamento.

Analisi statistiche

Il team ha verificato che tutti i dati seguissero una distribuzione normale e a campana, requisito fondamentale per i test statistici utilizzati. Lo hanno fatto controllando le metriche chiamate skewness e kurtosis, confermando che tutti i valori rientravano in un intervallo accettabile.

Per confrontare i due gruppi in un singolo momento - per esempio, osservando i dati demografici dei pazienti o i risultati radiologici una tantum - si è utilizzato il test t a campione indipendente. Questo test determina se il punteggio medio di un gruppo è significativamente diverso da quello dell'altro.

L'analisi dei cambiamenti nel tempo è stata gestita in due modi. Per monitorare i cambiamenti all'interno di un singolo gruppo in due momenti, ad esempio prima e subito dopo il trattamento, è stato utilizzato un test t a campione appaiato per verificare se i partecipanti erano migliorati rispetto alla loro situazione di partenza. Per le misurazioni effettuate in tre o più punti temporali, è stato applicato un test più potente chiamato analisi della varianza a misure ripetute (ANOVA). Ogni volta che questo test ha riscontrato un cambiamento significativo, è stato utilizzato un test successivo (il test della differenza minima significativa) per individuare esattamente quali punti temporali erano diversi l'uno dall'altro.

Soprattutto, per rispondere alla domanda chiave se il nuovo trattamento abbia portato a un tasso di miglioramento migliore rispetto al controllo, i ricercatori hanno utilizzato test ANOVA a due e tre vie. Questo metodo confronta direttamente il modo in cui l'andamento dei cambiamenti nel tempo differisce tra il gruppo di intervento e quello di controllo.

Durante l'intero studio, un risultato è stato considerato statisticamente significativo se la probabilità che si verificasse per caso era inferiore al 5%, aderendo alla soglia convenzionale di p < 0,05.

Risultati

I profili demografici dei partecipanti, compresi età, peso, altezza e IMC, erano comparabili tra i gruppi di intervento e di controllo. Entrambi i gruppi avevano una distribuzione di genere simile, con l'81,2% di maschi e il 18,8% di femmine, e non sono state osservate differenze statisticamente significative in nessuna caratteristica demografica, confermando l'omogeneità tra i gruppi.

Nelle analisi tra i gruppi (prima e dopo il trattamento), i risultati radiologici hanno rivelato un aumento significativo dell'altezza del disco nel gruppo di intervento, mentre nessun cambiamento è stato osservato nel gruppo di controllo. Entrambi i gruppi hanno mostrato una riduzione della distanza erniaria, con un effetto circa doppio nel gruppo di intervento. Anche le distanze Z gap destra e sinistra sono aumentate significativamente in entrambi i gruppi. Tuttavia, i confronti tra i gruppi non hanno evidenziato differenze statisticamente significative tra i gruppi di intervento e di controllo per nessuno dei parametri radiologici.

Dal punto di vista clinico, entrambi i gruppi hanno registrato miglioramenti significativi nel dolore (VAS), nelle prestazioni funzionali (Back Performance Scale), nell'angolo di elevazione della gamba dritta e nella flessibilità della posizione seduta e del braccio, con cambiamenti che si sono manifestati in genere ai primi follow-up. Le dimensioni degli effetti erano costantemente maggiori nel gruppo di intervento, ma non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi nei confronti post-trattamento.

Domande e riflessioni

Ci si chiede se gli autori abbiano controllato adeguatamente il programma di esercizi a domicilio (HEP). I pazienti eseguivano effettivamente gli esercizi all'intensità e alla frequenza prescritte? È stato menzionato un incontro telefonico di follow-up, ma non sono stati forniti dati sull'aderenza all'esercizio domestico nei risultati. 

Un altro punto riguarda il fisioterapista che effettua l'intervento. Poiché è stato coinvolto un solo terapista e non sono state fornite informazioni sul possesso di certificazioni specifiche di terapia manuale, i risultati possono essere interpretati solo come: "mobilizzazione per l'ernia del disco regressione eseguita da questo particolare fisioterapista era associata a una riduzione dell'ernia discale lombare". Questo limita la generalizzabilità dei risultati.

In termini di selezione dei pazienti, non è stato utilizzato alcun sistema di classificazione formale per guidare i percorsi di trattamento. Gli unici criteri di classificazione erano i reperti radiologici, che notoriamente sono poco correlati con i sintomi dei pazienti.

Anche la componente educativa dell'intervento è discutibile. Alla luce della recente letteratura, la nozione di "movimenti sicuri per la colonna vertebrale" o la necessità di stabilizzare la schiena in una posizione neutra è sempre più messa in discussione. Inoltre, le tecniche di mobilizzazione, gli esercizi di stabilizzazione e i contenuti educativi sono contraddittori. Le tecniche manuali promuovono la flessione lombare (anche se il grado di flessione della colonna vertebrale nella Figura 4 è discutibile), mentre gli esercizi di stabilizzazione favoriscono la neutralità della colonna vertebrale e il rinforzo. Questo approccio conflittuale può indurre cinesiofobia in alcuni pazienti.

Un altro limite è che non è stata eseguita una risonanza magnetica di follow-up a tre mesi, a quanto pare a causa di vincoli finanziari. Tali dati avrebbero fornito preziose informazioni sugli effetti a lungo termine della mobilizzazione per la regressione dell'ernia discale. mobilizzazione per la regressione dell'ernia discale.

Nel complesso, lo studio ha riscontrato miglioramenti nelle metriche discali all'interno dei gruppi nel confronto tra il periodo precedente e quello successivo all'intervento, ma nessuna differenza significativa tra i gruppi. In letteratura è dimostrato che le ernie discali possono regredire spontaneamente attraverso il naturale processo di guarigione. Questo potrebbe spiegare in parte le riduzioni della distanza erniaria osservate in entrambi i gruppi di questo studio. Date le ridotte dimensioni del campione e le limitazioni metodologiche, discusse più approfonditamente nella sezione Parlami da nerd, le conclusioni di questo studio devono essere interpretate con cautela.

Parlami da nerd

La presentazione delle Tabelle 2 e 3 è fondamentalmente poco chiara, il che ostacola notevolmente l'interpretazione diretta dei risultati. Un problema importante è evidente nella Tabella 3, dove i dati numerici per il momento cruciale successivo al trattamento (T2) sono completamente assenti, lasciando solo i valori p. Questa omissione impedisce ai lettori di valutare l'entità dei cambiamenti riportati. Inoltre, l'etichettatura all'interno delle tabelle è ambigua; ad esempio, un singolo valore presentato nella riga "Altezza del disco" non specifica se corrisponde alla linea di base (T1) o a un'altra misurazione, creando incertezza sul potenziale disallineamento dell'intero set di dati. Questa mancanza di chiarezza nella presentazione dei dati di base mina gravemente la fiducia nei risultati riportati.

Oltre ai problemi relativi alle tabelle, i dati statistici sollevano altre preoccupazioni. La metodologia utilizzata per calcolare le dimensioni degli effetti non è specificata, per cui non è chiaro se questi valori riflettano la d di Cohen, l'eta-quadro parziale o un'altra metrica. Questa omissione è particolarmente preoccupante perché alcune dimensioni dell'effetto riportate appaiono insolitamente elevate, come lo 0,94 per la "distanza Z gap destra" del gruppo di controllo nella Tabella 2, che richiede una giustificazione esplicita. Infine, l'uso di "p = 0,000" è una convenzione statisticamente impropria, in quanto un valore p non può mai essere esattamente pari a zero; la pratica standard è quella di riportare tali risultati come "p < 0,001". Questi problemi ricorrenti sminuiscono complessivamente la credibilità statistica dello studio e limitano la fiducia nelle sue conclusioni.

Messaggi utili

Nelle analisi all'interno del gruppo sono stati osservati miglioramenti nel gruppo di intervento per:

• Altezza del disco (aumento significativo)
• Distanza dell'ernia (maggiore riduzione rispetto al gruppo di controllo)
• Distanze Z destra e sinistra
• Clinicamente, entrambi i gruppi sono migliorati in:
  • Dolore (VAS)
  • Prestazioni funzionali (Scala delle prestazioni della schiena)
  • Angolo di sollevamento della gamba dritta
  • Flessibilità lombare (test di avvicinamento)

Le dimensioni degli effetti erano costantemente maggiori nel gruppo di intervento, anche se i confronti tra i gruppi non hanno mostrato differenze statisticamente significative per gli esiti radiologici o clinici.

I risultati di questo studio sono limitati da importanti problemi metodologici. 

• Campione di piccole dimensioni (32 partecipanti hanno completato lo studio)
• Fisioterapista singolo che esegue l'intervento e valuta i pazienti
• L'aderenza al programma di esercizi a domicilio non è misurata in modo oggettivo
• Follow-up a breve termine (nessuna risonanza magnetica a 3 mesi per valutare i cambiamenti strutturali)
• Problemi metodologici e statistici (tabelle ambigue, calcoli poco chiari della dimensione dell'effetto, segnalazione impropria del valore p)
• Nessun sistema di classificazione formale per guidare il trattamento personalizzato

Messaggi pratici per fisioterapisti:

I risultati di questo studio devono essere interpretati con cautela a causa delle preoccupazioni relative al report statistico. Tuttavia, la mobilizzazione spinale può essere incorporata in modo sicuro come parte di un piano di gestione completo per i pazienti affetti da colonna lombare discogenica. Sebbene i meccanismi precisi della terapia manuale non siano ancora chiari, sono stati suggeriti alcuni effetti biomeccanici della mobilizzazione per la regressione dell'ernia discale. mobilizzazione per la regressione dell'ernia discale sono stati suggeriti, come evidenziato in questa recensione di Physiotutors. 

Inoltre, questo articolo fornisce una panoramica completa e basata sull'evidenza dell'ernia discale lombare, esplorando i meccanismi sottostanti e le strategie di gestione efficaci..

Riferimento

La regressione dell'Ernia del disco lombare è possibile con la mobilizzazione spinale? Uno studio clinico randomizzato e controllato in singolo cieco. Taşkaya, Burhan et al. Rivista internazionale di medicina osteopatica, Volume 56, 100760