Introduzione

Nei giovani adulti, la scelta di un intervento chirurgico o di un trattamento con esercizio fisico delle lacerazioni del menisco non porta a risultati diversi per quanto riguarda gli esiti del ginocchio. Ciò è stato precedentemente confermato dallo studio DREAM. Sono state condotte diverse analisi esplorative per determinare se esistono sottogruppi per i quali i risultati potrebbero essere diversi. In quest'ottica, lo studio attuale fa luce su un altro possibile sottogruppo: le lacerazioni del menisco dovute a eventi traumatici o sostenute nel tempo in modo non traumatico. È importante considerare questo aspetto poiché le lacerazioni non traumatiche del menisco sono più comuni negli adulti anziani, mentre le lacerazioni traumatiche si verificano più spesso nei giovani adulti sportivi. Lo studio attuale ha quindi esaminato le differenze tra le scelte terapeutiche della lacerazione del menisco per le lacerazioni traumatiche e non traumatiche.

Metodi

In questa rassegna di ricerche, discutiamo un'altra analisi esplorativa del processo DREAM. Nello studio originale, gli autori hanno analizzato se la chirurgia precoce fosse superiore all'esercizio fisico. In una delle nostre precedenti rassegne di ricerca, abbiamo riassunto l'analisi esplorativa in cui si cercava di capire se la presenza o meno di sintomi meccanici influisse sugli esiti dello studio DREAM originale; in un'altra, gli autori volevano sapere se la scelta del trattamento influisse sulla progressione dell'OA.

Oggi esaminiamo un'altra analisi secondaria dello studio DREAM, che ha confrontato l'esercizio fisico con la chirurgia meniscale artroscopica in giovani individui che avevano subito una lacerazione del menisco. In questo studio, gli autori hanno cercato di stabilire se le scelte di trattamento della lacerazione del menisco, la chirurgia o l'esercizio fisico, influissero sugli esiti del ginocchio quando le analisi confrontavano l'eziologia della lesione del menisco. Pertanto, le lacerazioni traumatiche del menisco sono state confrontate con quelle non traumatiche.

I partecipanti erano idonei se avevano una lacerazione del menisco confermata dalla risonanza magnetica e avevano un'età compresa tra i 18 e i 40 anni. Non sono state prese in considerazione le lacerazioni congenite del menisco discoide o le lacerazioni del manico del secchio mal posizionato. 

Sono stati randomizzati a ricevere esercizio fisico o artroscopia (meniscectomia parziale o riparazione del menisco). I soggetti randomizzati a ricevere la terapia di esercizio possono optare per un successivo intervento chirurgico, se necessario. L'esercizio consisteva in un regime di 12 settimane con due sessioni supervisionate ogni settimana. Questi partecipanti sono stati istruiti all'inizio e alla fine del programma. In una precedente analisi della ricerca, abbiamo descritto i componenti del programma di allenamento. Tuttavia, in breve, il programma consisteva in:

• Riscaldamento
• Riduzione del gonfiore e aumento dell'ampiezza di movimento
• Esercizi neuromuscolari: controllo sensomotorio e stabilità funzionale delle articolazioni
  • Piegamenti sulle ginocchia, sollevamenti del bacino, plank, plank laterali, arrampicata sulle scale, esercizi per l'esterno e l'interno coscia con la banda, affondi laterali con esercizio a scorrimento.
• Esercizi di rafforzamento: aumento della forza e della massa muscolare
  • Pressa per le gambe a una gamba, estensione delle ginocchia a una gamba, flessione delle ginocchia a una gamba e oscillazioni con il kettlebell.

Gli esercizi neuromuscolari sono stati adattati alle esigenze specifiche di ciascun paziente, con due-sei livelli di difficoltà e due-tre serie di 10-15 ripetizioni. Gli esercizi neuromuscolari sono stati iniziati a un livello stabilito dal fisioterapista in base alla valutazione visiva della qualità del movimento e del controllo sensomotorio; mentre lo sforzo minimo, il disagio durante l'esercizio e il senso di controllo sul movimento sono stati determinati dal paziente.

Gli esercizi di potenziamento sono iniziati con due serie di 15 ripetizioni, seguite da tre serie di 12 ripetizioni, tre serie di 10 ripetizioni e infine tre serie di 8 ripetizioni. Gli esercizi di potenziamento sono stati sviluppati secondo il principio del +2, ovvero si eseguivano meno ripetizioni per serie e si aggiungeva più peso quando il paziente completava due ripetizioni in più nella serie finale.

In questa particolare analisi, gli autori volevano sapere se le persone con una lacerazione traumatica o non traumatica del menisco formano un sottogruppo che risponde in modo diverso rispetto alle persone analizzate nello studio originale. Gli strappi traumatici sono stati definiti come strappi subiti durante un'azione specifica (come inginocchiamento, scivolamento e/o torsione del ginocchio o simili) o durante un incidente violento (come durante lo sport, un incidente, una collisione o simili). Le lacerazioni meniscali non traumatiche sono state descritte come se si fossero sviluppate lentamente nel tempo.

L'esito primario era, come nello studio originale, la differenza tra i gruppi nel Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), derivato dalle sottoscale dolore, sintomi, funzione nello sport e nel tempo libero e qualità della vita, ma escludendo la sottoscala KOOS attività della vita quotidiana. La differenza tra i gruppi è stata misurata al basale, a 3, 6 e 12 mesi, quest'ultimo come endpoint primario.

Risultati

Sessanta partecipanti sono stati randomizzati alla chirurgia e 61 all'esercizio fisico e all'educazione, portando il totale a 121 partecipanti inclusi. Nel gruppo di terapia di esercizio, 42 pazienti hanno subito una lacerazione traumatica, mentre 47 partecipanti all'intervento chirurgico hanno avuto lacerazioni traumatiche. Sedici partecipanti del gruppo di esercizi sono passati all'intervento chirurgico, ma il numero di strappi traumatici e non traumatici era uguale. Sette pazienti del gruppo chirurgico, infine, non hanno ricevuto l'intervento.

Il KOOS non ha mostrato una differenza tra i gruppi a 12 mesi quando i partecipanti con lacerazioni traumatiche del menisco sono stati confrontati con quelli con lacerazioni non traumatiche. Questi risultati sono stati supportati dagli esiti secondari. Entrambi i partecipanti ai gruppi di intervento chirurgico o di esercizio fisico hanno avuto miglioramenti clinicamente rilevanti. Questi risultati indicano che le scelte di trattamento della lacerazione del menisco non devono essere modificate con diversi tipi di eziologia della lacerazione. 

Domande e riflessioni

È stata condotta un'analisi di sensibilità per escludere le lacerazioni traumatiche del menisco subite durante un incidente specifico da quelle sviluppate gradualmente. Questo è stato fatto perché non c'è consenso sulla definizione di lacerazione traumatica del menisco e le lacerazioni sostenute durante un trauma minore possono rispondere in modo diverso da quelle sostenute durante un trauma violento. Sebbene questo sia utile per verificare la solidità dei risultati dell'analisi primaria, a sua volta riduce il numero di partecipanti analizzati. Questo può limitare le conclusioni. 

Oltre all'analisi intention-to-treat, è stata condotta un'analisi per-protocollo per sapere se emergevano differenze nei risultati quando si consideravano i partecipanti che erano passati alla chirurgia o che non avevano partecipato a un numero sufficiente di sessioni di esercizio. Nell'analisi per-protocollo, i pazienti randomizzati alla terapia di esercizio sono stati esclusi se hanno partecipato a 17 o meno di 24 sessioni di esercizio (n=15) o sono passati alla chirurgia (n=16) e i pazienti del gruppo chirurgia sono stati esclusi se non sono stati sottoposti a chirurgia (n=8). Questa analisi per-protocollo non ha rivelato differenze rispetto all'analisi intention-to-treat. 

Parlami da nerd

La sottoscala delle attività della vita quotidiana del questionario KOOS non è stata utilizzata in questo studio, poiché è stata segnalata come poco sensibile in una popolazione di studio giovane. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è stata fissata a 10 punti per ogni sottoscala per definire un miglioramento rilevante del questionario KOOS. È importante notare che questo studio ha definito differenze rilevanti solo quando l'intervallo di confidenza al 95% non includeva valori inferiori al MCID. Sebbene questo sia un buon approccio, non bisogna dimenticare che questa rimane un'analisi esplorativa che implica che la potenza statistica ottenuta dallo studio DREAM originale non era valida per trarre conclusioni per questo studio. Pertanto, i risultati possono fornire indicazioni per la ricerca futura, ma devono prima essere ulteriormente confermati.

Pertanto, le due sottoscale WOMET e le sottoscale KOOS relative alle attività sportive e ricreative sembravano favorire l'intervento chirurgico per le lacerazioni traumatiche del menisco; tuttavia, gli intervalli di confidenza erano ampi e non significativi, e potrebbero avere un altro risultato in un RCT completamente alimentato. Quando si otterrà la potenza necessaria per verificare questo aspetto specifico, le conclusioni di questa analisi esplorativa potrebbero cambiare. Pertanto, i risultati di questo studio possono dare una direzione, ma non possono essere utilizzati come prove concrete finché non saranno confermati in futuro. D'altra parte, i risultati di questa analisi esplorativa hanno confermato i risultati dello studio STARR, in cui la meniscectomia parziale artroscopica è stata confrontata con la terapia di esercizio fisico in adulti di età compresa tra 18 e 45 anni. 

I risultati indicano che discutere se optare o meno per l'intervento chirurgico può essere utile. Tuttavia, nella pratica clinica, mi accorgo che molte persone preferiscono immediatamente la chirurgia. Il caso della terapia con l'esercizio fisico come scelta terapeutica primaria potrebbe non essere ancora del tutto conclusivo, ma i risultati di questo studio potrebbero contribuire a cambiare la narrazione.

Messaggi da portare a casa

Sia che la lacerazione del menisco abbia origine da un evento traumatico o si sviluppi gradualmente nel tempo, i miglioramenti derivanti dall'intervento chirurgico o dalla terapia di esercizio sono simili. Pertanto, non è necessario differenziare il trattamento in base all'eziologia della lacerazione del menisco. Questo è il risultato di un'analisi esplorativa dello studio DREAM, che in precedenza aveva confermato che nei giovani non si riscontrava alcuna differenza negli esiti del ginocchio, sia che venisse prescritta la chirurgia sia che venisse praticato l'esercizio fisico. Ciò suggerisce che l'intervento chirurgico e la terapia di esercizio fisico sono strategie di trattamento ragionevoli per entrambi i tipi di lacerazioni del menisco, ma anche che l'insorgenza dei sintomi non dovrebbe essere il principale fattore di scelta del trattamento da adottare. trattamento per il quale optare.