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11 novembre 2024
Strappi massicci e irreparabili della cuffia dei rotatori - Risultati fisioterapici di successo
Introduzione
Gli strappi irreparabili e massicci della cuffia dei rotatori, che rientrano nell'ambito del dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori, sono debilitanti e possono provocare dolore, riduzione dell'ampiezza di movimento e, di conseguenza, compromissione della qualità della vita. La letteratura descrive sia la fisioterapia che gli interventi chirurgici, ma identificare quali pazienti beneficeranno maggiormente della fisioterapia rimane una sfida. Lo studio si proponeva di colmare questa lacuna conducendo uno studio Delphi per raggiungere un consenso di esperti sui fattori predittivi della risposta alla fisioterapia in questa popolazione di pazienti con lacerazioni massive della cuffia dei rotatori.
Metodi
A questo studio di consenso Delphi hanno partecipato diversi esperti di fisioterapia e chirurgia ortopedica. In uno studio Delphi si cerca il consenso su un particolare argomento raccogliendo in modo indipendente e anonimo le opinioni di esperti. Le prove che vengono presentate devono essere sottoposte a tre round e il consenso può essere raggiunto solo quando si raggiunge una certa soglia di accordo. In questo studio sono state raccolte prove sulle lacerazioni massive irreparabili della cuffia dei rotatori.
I partecipanti eleggibili erano fisioterapisti con almeno dieci anni di esperienza in fisioterapia muscoloscheletrica o di ricerca con una casistica clinica e chirurghi ortopedici specializzati in chirurgia della spalla o in ricerca combinata con una casistica clinica.
Nel primo round, gli esperti hanno fornito almeno sei fattori che ritenevano associati a una risposta positiva o negativa alla fisioterapia. Una risposta positiva alla fisioterapia è stata definita come:
- Il paziente decide di non avere più bisogno di un intervento chirurgico e/o
- riacquistare un'ampiezza di movimento della testa sufficiente e priva di dolore per consentire di svolgere le funzioni quotidiane più importanti per i pazienti.
I predittori identificati sono stati valutati nel secondo round e classificati dai partecipanti utilizzando una scala Likert per valutarne l'importanza nel predire gli esiti della fisioterapia.
Nel terzo round, i partecipanti hanno ricevuto il feedback del secondo round e sono stati invitati a valutare la modificabilità di ciascun predittore da parte dei fisioterapisti.
Risultati
Ottantotto esperti hanno completato il primo round e 70 partecipanti sono rimasti fino al terzo round, con un tasso di ritenzione del 79,54%. Inizialmente sono state generate 344 affermazioni, di cui 45 predittori sono stati identificati nel primo round. Ventidue predittori sono stati ritenuti importanti per prevedere l'esito della fisioterapia e di questi, 12 fattori sono stati considerati modificabili dai fisioterapisti. Questi potrebbero essere suddivisi in 4 fattori del medico e 8 fattori del paziente.
Secondo gli esperti, i seguenti fattori dovrebbero essere presi in considerazione per prevedere i risultati della fisioterapia nei pazienti con strappi irreparabili massicci della cuffia dei rotatori. Si noti che un fattore che prevede un esito positivo è indicato con "+" e un fattore che prevede un esito negativo è seguito da "-".
Fattori modificabili (dai fisioterapisti) del paziente:
- Aspettative positive: +
- Elevato livello di motivazione alla partecipazione: +
- Avere aspettative realistiche: +
- Cinesiofobia: -
- Evidenza clinica della produzione di forza nelle restanti parti intatte della cuffia dei rotatori: +
- Buona capacità di movimento passivo: +
- La capacità del paziente di raggiungere un buon range di flessione attiva della spalla in posizione supina: +
- Intervento precoce con fisioterapia: +
Fattori clinici modificabili (dai fisioterapisti):
- Dosaggio e qualità della prescrizione di esercizi sufficienti: +
- La capacità del fisioterapista di fornire una spiegazione di alta qualità: +
- Definizione di obiettivi realistici e collaborativi, orientati in modo specifico agli obiettivi del paziente: +
- Forte alleanza terapeutica tra paziente e fisioterapista: +
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Fattori del paziente non modificabili (dal fisioterapista):
- Alti livelli di catastrofizzazione
- La presenza di dolore diffuso
- Un alto livello di autoefficacia: +
- Presenza di una lacerazione completa del muscolo sottoscapolare
- La presenza di depressione o ansia
- Un paziente con una precedente esperienza positiva di fisioterapia: +
- Essere fisicamente attivi e avere hobby attivi: +
- Livelli elevati di dolore al basale
- Artrite gleno-omerale/artropatia: -
- Forti convinzioni biomeccaniche, in particolare per quanto riguarda il danno ai tendini.
Predittori chiave non modificabili:
- Strappo del sottoscapolare: Un fattore biomeccanico identificato come predittivo di esiti negativi.
- Artropatia gleno-omerale: Cambiamenti strutturali dell'articolazione che limitano la risposta alla fisioterapia.
- Fattori biomeccanici: Un buon range di movimento passivo e attivo (soprattutto in posizione supina) e la produzione di forza di parti intatte della cuffia dei rotatori sono stati associati a esiti migliori.
Domande e riflessioni
Per alcuni fattori non si è raggiunto un consenso sulla loro modificabilità o meno, o sulla loro importanza o meno. A volte i chirurghi e i fisioterapisti non erano d'accordo. Questo vale per i seguenti fattori:
- Catastrofizzazione: i chirurghi la considerano un fattore non modificabile, mentre i fisioterapisti la indicano come un fattore modificabile. La differenza potrebbe risiedere nel fatto che i fisioterapisti trascorrono molto più tempo con i loro pazienti rispetto ai chirurghi.
- Autoefficacia: anche in questo caso, i chirurghi hanno indicato che questo fattore non è modificabile, mentre i fisioterapisti hanno indicato di essere in grado di migliorare l'autoefficacia delle persone.
- Alti livelli di dolore al basale: Per i chirurghi si tratta di un fattore importante da considerare, ma per i fisioterapisti no. L'idea è che i chirurghi possano vedere più pazienti che hanno provato la fisioterapia in precedenza con risultati insoddisfacenti o che non hanno tollerato la fisioterapia a causa del dolore.
- Forti convinzioni biomediche sui danni ai tendini: i fisioterapisti hanno indicato che queste convinzioni sono importanti e modificabili, mentre i chirurghi le considerano non importanti e non modificabili dai fisioterapisti.
Ciò può essere in parte dovuto al fatto che i fisioterapisti e i chirurghi ortopedici vedono profili di pazienti diversi, oppure pazienti in altre fasi della loro sofferenza a causa di massicci strappi irreparabili della cuffia dei rotatori, o ancora hanno la possibilità di trascorrere più tempo con i loro pazienti.
Parlami da nerd
Utilizzando una metodologia di consenso Delphi, questo studio ci fornisce un quadro per raccogliere e analizzare le opinioni degli esperti. È importante studiare questi fattori in modo più approfondito in studi prospettici.
Le differenze nei contesti clinici e geografici possono influenzare le prospettive degli esperti. Questo studio si è concentrato su esperti di Paesi ad alto e medio reddito, poiché nei Paesi a basso reddito spesso vengono utilizzati altri metodi di trattamento. Ciò potrebbe implicare che le conclusioni tratte in questa sede potrebbero non essere mantenute nei Paesi a basso reddito.
I risultati di questo studio sono molto importanti per i fisioterapisti che lavorano con pazienti affetti da strappi irreparabili e massicci della cuffia dei rotatori in contesti clinici in cui è disponibile l'accesso a opzioni sia chirurgiche che non chirurgiche. Tuttavia, i risultati potrebbero essere meno applicabili in contesti in cui le opzioni chirurgiche sono limitate o in cui i pazienti presentano aspettative sanitarie diverse.
Messaggi da portare a casa
Per i pazienti che soffrono di lacerazioni massicce e irreparabili della cuffia dei rotatori, le valutazioni fisioterapiche devono concentrarsi sui test dell'ampiezza di movimento passiva, sui test dell'ampiezza di movimento attiva in posizione supina e sulla misurazione della produzione di forza delle restanti parti intatte della cuffia dei rotatori. Si tratta di fattori biomeccanici chiave che possono aiutare a identificare i pazienti che hanno un'alta probabilità di migliorare con la fisioterapia. È possibile utilizzare queste informazioni per dosare in modo ottimale il programma di esercizio. Se riuscite a creare un programma di alta qualità, potreste avere davanti a voi un paziente che risponderà positivamente al vostro trattamento. Se si riesce a migliorare ulteriormente la cinesiofobia, le aspettative del paziente, la catastrofizzazione, l'autoefficacia e la motivazione, a diminuire i livelli di ansia/depressione e a ridurre le convinzioni biomediche sul danno tendineo, si prepara la strada per il successo del trattamento. In qualità di fisioterapista, è possibile migliorare i risultati del trattamento comunicando la condizione degli strappi irreparabili massicci della cuffia dei rotatori a un livello di alta qualità, costruendo una forte alleanza terapeutica, stabilendo aspettative realistiche e personalizzando obiettivi funzionali realistici e specifici in collaborazione con il paziente. Non dimenticate di ridurre il dolore basale utilizzando alcune tecniche e motivando il paziente a fare attività fisica!
Riferimento
Per saperne di più
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