Introduzione

La terapia manuale è definita come "Applicazione passiva di forza meccanica all'esterno del corpo con intento terapeutico, spesso utilizzata per la gestione del dolore (ad esempio, la colonna lombare), la riabilitazione o il benessere generale e la prevenzione delle malattie". (NIH, 2021). Le tecniche più comuni includono mobilizzazioni articolari, manipolazioni e terapie dei tessuti molli. Nonostante il suo ampio uso clinico, la rilevanza della terapia manuale per le condizioni ortopediche rimane dibattuta.

Inizialmente, i suoi effetti terapeutici erano attribuiti a meccanismi biomeccanici, come il riallineamento delle articolazioni o la correzione di difetti di posizione. Tuttavia, la ricerca contemporanea mette in discussione questa prospettiva, suggerendo che i benefici della terapia manuale possono derivare da fattori neurofisiologici e contestuali piuttosto che da cambiamenti strutturali. Nonostante le prove a sostegno della sua efficacia, le dimensioni degli effetti sono generalmente basse o moderate e i risultati variano in modo significativo tra i pazienti.

Data l'eterogeneità, è fondamentale identificare quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla terapia manuale. Una comprensione più approfondita dei suoi meccanismi potrebbe migliorare la stratificazione dei pazienti e la personalizzazione del trattamento. Questo articolo sintetizza le conoscenze attuali attraverso una revisione sistematica, narrativa e di scoping, offrendo un'analisi completa della letteratura scientifica sui meccanismi della terapia manuale.

Metodi

Questo studio integra una revisione sistematica (sintesi strutturata delle evidenze), una revisione narrativa (analisi tematica critica) e una scoping review (mappatura esplorativa delle evidenze) per valutare i meccanismi della terapia manuale, con risultati ospitati in formato digitale per aggiornamenti continui.

Criteri di idoneità

Sono stati inclusi gli studi sulle tecniche di terapia manuale rilevanti per la pratica fisioterapica (ad esempio, manipolazioni, mobilizzazioni, tecniche sui tessuti molli). Le tecniche che utilizzano dispositivi di assistenza sono state incluse solo se era richiesta la manipolazione diretta del dispositivo da parte del terapeuta. Sono state escluse le tecniche invasive (ad esempio, dry needling, agopuntura). I domini meccanici di interesse includevano meccanismi neurologici, neuroimmunitari, biomeccanici, neurovascolari, neurotrasmettitoriali, neuroendocrini e altri meccanismi di terapia manuale. Sono stati presi in considerazione solo gli studi in vivo sull'uomo e sugli animali; sono stati esclusi gli studi su cadavere.

Selezione dei dati

È stata condotta una ricerca completa nei database medici. Lo screening degli abstract è stato effettuato per primo, seguito dalla revisione del testo completo. Due autori hanno eseguito lo screening in modo indipendente e le discrepanze sono state risolte da un terzo revisore. L'accordo inter-rater è stato valutato utilizzando il punteggio kappa di Cohen (95% CI).

Estrazione dei dati

Due autori indipendenti hanno estratto le seguenti variabili dagli studi inclusi: authorship, anno di pubblicazione, metodologia di revisione, database ricercati, numero di studi analizzati, dominio(i) meccanicistico(i) indagato(i), interventi di terapia manuale, gruppi di confronto, esiti misurati e conclusioni chiave. Le discrepanze sono state risolte attraverso una discussione di consenso.

Valutazione della qualità metodologica

La qualità metodologica delle revisioni sistematiche e di scoping incluse è stata valutata utilizzando AMSTAR-2 Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento ROBIS. Due revisori hanno condotto entrambe le valutazioni in modo indipendente e le discrepanze sono state risolte attraverso la discussione con un terzo revisore. Le revisioni narrative sono state esentate dalla valutazione formale della qualità o dei bias a causa della loro natura interpretativa.

Analisi e sintesi dei dati.  

Poiché questo studio mirava a mappare in modo esaustivo le prove esistenti piuttosto che a quantificare gli effetti, non è stata effettuata alcuna analisi statistica. I risultati sono stati organizzati per domini meccanicistici predefiniti (neurologico, neuroimmunitario, biomeccanico, ecc.), mentre i meccanismi che non rientrano in queste categorie sono stati classificati come "altro".

Risultati

Il processo di screening ha identificato 173 articoli potenzialmente idonei dopo una prima revisione del titolo e dell'abstract. Dopo la revisione dei testi completi, 62 studi soddisfacevano tutti i criteri di inclusione e sono stati presi in considerazione per l'analisi. Gli studi inclusi hanno analizzato la terapia manuale (mobilizzazione, manipolazione, tecniche dei tessuti molli e massaggio) in diverse popolazioni: partecipanti umani sintomatici, asintomatici e non specificati, nonché modelli animali. I comparatori includevano interventi sham, gruppi di controllo o protocolli non specificati.

Valutazione della qualità e rischio di parzialità

Dei 62 studi inclusi, 39 sono stati sottoposti a una valutazione metodologica formale (i restanti studi erano revisioni narrative e non sono stati valutati per la qualità e il rischio di bias).

• Valutazioni di qualità AMSTAR-2:
  • Criticamente basso: 23 studi (59%)
  • Basso: 12 studi (31%)
  • Moderato: 4 studi (10%)

• ROBIS risk of bias:
  • Alto rischio: 14 studi (36%)
  • Basso rischio: 25 studi (64%)

Meccanismi biomeccanici

Tutti i 14 studi che hanno indagato i meccanismi biomeccanici della terapia manuale erano di qualità critica bassa secondo i criteri di AMSTAR-2. Tra questi, cinque studi hanno riportato cambiamenti nella posizione delle articolazioni in seguito alle tecniche di terapia manuale, anche se uno studio non ha riscontrato alcuna associazione tra questi cambiamenti posizionali ed esiti clinici come dolore o compromissioni funzionali. Due revisioni 1,2 hanno messo specificamente in dubbio la validità dei principi di movimento articolare biomeccanico nella terapia manuale della colonna vertebrale cervicale.

Inoltre, cinque studi hanno identificato i cambiamenti viscoelastici nei tessuti molli derivanti dalla terapia manuale, mentre quattro studi hanno esaminato i cambiamenti legati al disco, comprese le modifiche della pressione intradiscale. Tutti gli studi sui quattro dischi sostengono l'associazione tra una migliore diffusione del disco e risultati clinici positivi.

Meccanismi neurovascolari

Ventitré studi (di qualità da bassa a moderata) hanno esaminato le risposte neurovascolari alla terapia manuale. La maggior parte delle evidenze (12 studi) ha dimostrato una simpaticoescitazione dopo il trattamento. Una revisione chiave ha evidenziato che la direzione della risposta autonomica dipendeva dall'intensità dell'intervento: le tecniche nocive provocavano una simpaticoescitazione, mentre le tecniche non nocive producevano una simpaticosinibizione.

I marcatori fisiologici hanno mostrato risultati contrastanti:

• L'aumento della conduttanza cutanea (che indica l'attivazione simpatica) è stato riportato in 12 studi
• In uno studio sulla Colonna Vertebrale Lombare è stata osservata una diminuzione della conduttanza cutanea.
• Non sono emersi modelli coerenti per la frequenza cardiaca, la variabilità della frequenza cardiaca o la pressione sanguigna.

Meccanismi neurologici

Ventitré studi (di qualità da bassa a moderata) hanno esaminato gli effetti neurologici della terapia manuale. Dodici studi su 20 hanno dimostrato che la terapia manuale ha aumentato la soglia del dolore locale (che richiede una forza maggiore per provocare il dolore) rispetto ai controlli, senza differenze significative tra tecniche di manipolazione e di mobilizzazione. Due revisioni hanno riscontrato che la terapia manuale corrispondeva alla fisioterapia attiva per le soglie del dolore da pressione.

In particolare, uno studio ha dimostrato un miglioramento della modulazione condizionata del dolore e una riduzione della somma temporale. Altri risultati includevano cambiamenti EEG, modifiche della conduzione nervosa e alterazioni del flusso sanguigno cerebrale (7 studi).

Meccanismi dei neurotrasmettitori/neuropeptidi

Sedici studi (di qualità da criticamente bassa a moderata) hanno analizzato le risposte neurochimiche alla terapia manuale. I risultati principali includono:

• Ossitocina (un ormone legato alla riduzione dello stress): Quattro recensioni hanno riportato un aumento dei livelli dopo il trattamento, anche se una ha riscontrato effetti opposti a seconda della tecnica (aumento dopo la mobilizzazione dei tessuti molli vs. diminuzione dopo la manipolazione).
• Lasostanza Dolore (un neuropeptide associato al dolore):
  • Tre recensioni su cinque hanno mostrato un innalzamento dopo la manipolazione
  • Uno studio ha dimostrato una riduzione dopo la mobilizzazione
  • Una revisione non ha rilevato cambiamenti significativi
• β-endorfina: Mentre la terapia manuale ha generalmente aumentato i livelli, questi effetti sono stati incoerenti se confrontati con gli interventi sham

Meccanismi neuroimmunitari

Dodici revisioni (di qualità da bassa a moderata) hanno dimostrato che la terapia manuale può modulare la funzione immunitaria, in particolare nei pazienti sintomatici. Il risultato più consistente è stata la riduzione delle citochine pro-infiammatorie (ad esempio, TNF-α) e l'aumento dei marcatori anti-infiammatori (ad esempio, IL-10), anche se i risultati variano. Gli effetti hanno superato i controlli con sham/nessun trattamento nelle popolazioni sintomatiche. Altri marcatori modulati includevano leucociti, cellule natural killer e immunoglobuline (IgA/G/M).

Meccanismi neuroendocrini

Dodici studi di qualità da bassa a scarsa hanno esaminato le risposte neuroendocrine alla terapia manuale, misurando principalmente i livelli di cortisolo. La maggior parte degli studi ha riscontrato differenze minime tra la terapia manuale, i gruppi di controllo e i gruppi sham. Tuttavia, due revisioni hanno riportato dimensioni di effetto maggiori per la terapia manuale e uno studio ha osservato effetti più duraturi rispetto ai controlli.

Meccanismi neuromuscolari

Dieci studi (di qualità da criticamente bassa a bassa) hanno esaminato le risposte neuromuscolari alla terapia manuale. I risultati principali includono:

• Attività del fuso muscolare: Uno studio ha riportato un'alterazione della scarica afferente (segnali sensoriali dai recettori dello stiramento muscolare) in seguito alla manipolazione/mobilizzazione, con effetti che variano a seconda del segmento spinale e della velocità di spinta.
• Cambiamenti funzionali: Osservazioni post-trattamento incluse:
  • Aumento della contrazione volontaria massima
  • Riduzione dell'attività EMG a riposo
  • Diminuzione della co-contrazione muscolare

Altri meccanismi

Sei studi di bassa qualità hanno esplorato ulteriori effetti della terapia manuale. Tre hanno dimostrato miglioramenti cardiopolmonari (aumento della capacità vitale, del volume espiratorio forzato e della saturazione di O2), mentre altri hanno riportato cambiamenti nell'espressione genica, nella funzione intestinale e nell'attività mitocondriale, oltre ad alterazioni nei profili di enzimi/proteine/amminoacidi.

Domande e riflessioni

Questa revisione completa mette in discussione il tradizionale paradigma biomeccanico della terapia manuale, proponendo invece che i suoi effetti terapeutici possano essere meglio spiegati da meccanismi neurofisiologici, comprese le vie neurologiche, neurovascolari e neuroimmuni. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato effetti meccanici (come l'alterazione del posizionamento dell'articolazione o delle proprietà del disco), questi risultati sono emersi principalmente da ricerche di qualità critica bassa. Prove più consistenti, anche se ancora preliminari, indicano meccanismi come la modulazione della soglia del dolore, i cambiamenti del sistema nervoso autonomo e la regolazione dei marcatori infiammatori.

L'interpretazione di questi risultati deve essere temperata da significativi vincoli metodologici. La maggior parte degli studi inclusi, in particolare quelli che indagano gli effetti biomeccanici, sono stati classificati come di qualità criticamente bassa o bassa. Inoltre, la complessità intrinseca della terapia manuale, in cui gli effetti neurofisiologici si intrecciano con fattori contestuali come le risposte al placebo e l'alleanza terapeutica, rende straordinariamente difficile l'isolamento di meccanismi specifici. Anche gli studi che impiegano controlli sham hanno faticato a distinguere queste componenti interrelate. Forse l'aspetto più critico è che questa revisione, pur avendo tracciato una mappa dei potenziali meccanismi della terapia manuale, non è in grado di chiarire il loro significato clinico o di determinare quali tecniche si dimostrino più efficaci per specifici sottogruppi di pazienti.

Un filone promettente riguarda i pazienti con sensibilizzazione centrale. Diversi studi hanno rilevato la capacità della terapia manuale di ridurre la somma temporale e di migliorare la modulazione condizionata del dolore, effetti potenzialmente mediati dalle vie inibitorie discendenti del dolore, come illustrato in questo studio. Questo suggerisce che la terapia manuale potrebbe avere un valore particolare per questa popolazione di pazienti, anche se devono essere sviluppati sistemi di fenotipizzazione rigorosi.

Questi risultati sottolineano la necessità di: (1) studi meccanicistici di qualità superiore che tengano conto delle influenze multimodali e (2) studi clinici che abbinino misure meccanicistiche alla stratificazione dei pazienti. La sezione "Talk Nerdy to Me" che segue approfondirà le sfide metodologiche che confondono questo campo di ricerca.

Parlami da nerd

Questa revisione sistematica e di scoping offre un esame esaustivo dei meccanismi della terapia manuale, ma l'elevata eterogeneità tra gli studi inclusi, combinata con la loro qualità metodologica generalmente bassa (da criticamente bassa a moderata), rende difficile trarre conclusioni definitive. Questa realtà ci costringe a confrontarci con domande fondamentali su come dovrebbe essere condotta la ricerca sulla terapia manuale.

Come evidenziato in un recente editoriale, le evidenze osservative emergenti indicano che le mobilizzazioni anteriori e posteriori possono produrre maggiori benefici a lungo termine se applicate a pazienti che dimostrano risposte iniziali favorevoli al trattamento. Tuttavia, sebbene gli studi clinici dimostrino risultati promettenti - tra cui una riduzione del dolore di circa il 30% in seguito a interventi di terapia manuale - questi studi presentano notevoli limitazioni metodologiche. In particolare, non possono isolare adeguatamente gli effetti terapeutici specifici della terapia manuale da variabili potenzialmente confondenti come i fattori di trattamento contestuali e le risposte placebo che accompagnano intrinsecamente gli interventi pratici.

Gli autori dell'editoriale propongono che questi miglioramenti clinici possano riflettere variazioni individuali nella capacità endogena di modulazione del dolore, identificabili durante l'esame iniziale. Per verificare questa ipotesi, sarebbe essenziale un disegno di studio a validità concorrente che combini le valutazioni cliniche con la valutazione in laboratorio del comportamento adattivo del dolore. Il test pressorio a freddo offre un approccio sperimentale convalidato a questo scopo, quantificando se i soggetti sviluppano una diminuzione della sensibilità (risposta adattativa) o un aumento della sensibilità (risposta non adattativa) a stimoli nocivi prolungati. Una forte correlazione tra le risposte adattative e la soglia di miglioramento del 30% in seguito alla mobilizzazione postero-anteriore fornirebbe la prima prova di un marcatore clinicamente pratico dell'adattabilità del dolore.

Se questa correlazione tra adattabilità del dolore e miglioramento clinico dovesse essere confermata, per stabilire un nesso causale sarebbe necessario effettuare analisi dei responder attraverso studi controllati. Sebbene gli studi randomizzati controllati (RCT) rappresentino il gold standard, gli autori dell'editoriale notano la loro intrinseca limitazione nel far corrispondere le caratteristiche dei partecipanti tra i vari bracci di studio. Come soluzione alternativa, propongono disegni crossover (figura 1), in cui i partecipanti fungono da controllo attraverso fasi di trattamento sequenziali separate da periodi di washout. In questo modello, i soggetti sarebbero randomizzati a ricevere prima la terapia manuale o il comparatore attivo (per esempio, l'esercizio fisico), seguito da un periodo di washout prima di passare all'intervento alternativo.

Tuttavia, questo approccio presenta sfide pratiche per patologie muscoloscheletriche come la Colonna Lombare, dove la fluttuazione dei sintomi e la storia naturale complicano la determinazione di un'adeguata procedura di washout. Questo vincolo fondamentale sottolinea la necessità di disegni di studio innovativi che possano isolare gli effetti specifici del trattamento tenendo conto della natura dinamica delle condizioni ortopediche.

Messaggi utili

Complessità meccanicistica: Questa revisione fornisce la sintesi più completa dei meccanismi della terapia manuale fino ad oggi, rivelando un intreccio di risposte neurofisiologiche, biomeccaniche e immunitarie. Tuttavia, la predominanza di studi di bassa qualità e la complessità intrinseca di questi interventi limitano le conclusioni definitive.

Lacune nella traduzione clinica: Sebbene i meccanismi di terapia manuale identificati (ad esempio, modulazione del dolore, cambiamenti autonomici) siano promettenti, la loro rilevanza clinica rimane poco chiara a causa della variabilità individuale e dei fattori contestuali.

Ottimizzare la pratica: I medici dovrebbero utilizzare strategie di test-retest per valutare i cambiamenti immediati nel dolore/funzione e identificare i probabili responder durante il trattamento iniziale.

Sfide metodologiche: I disegni di studio convenzionali (ad esempio, gli RCT) faticano a isolare gli effetti specifici della terapia manuale dal placebo e dalle componenti contestuali. Sono necessari approcci innovativi, come le analisi di sottogruppo mirate al meccanismo.

Risorse cliniche:

• Padroneggiare 150+ tecniche di terapia manuale: App di terapia manuale di Physiotutors
• Approfondire le conoscenze teoriche: Podcast di terapia manuale

Riferimento

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. I meccanismi della terapia manuale: Una rassegna vivente di revisioni sistematiche, narrative e di scoping. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.