Introduzione

Lacefalea cervicogenica è una nota cefalea secondaria che ha origine da una disfunzione del rachide cervicale. A causa delle disfunzioni muscolo-scheletriche alla base della patologia, vengono prescritti fisioterapia, esercizio fisico e terapia manuale per migliorare la forza, la resistenza e i deficit di mobilità che contribuiscono all'insorgenza delle cefalee. Sia l'esercizio fisico che la terapia manuale sono stati precedentemente ritenuti efficaci per il trattamento della cefalea cervicogenica. L'esercizio fisico è generalmente considerato utile per ottenere risultati più duraturi a lungo termine, mentre la terapia manuale è ritenuta utile soprattutto per la riduzione del dolore a breve termine. Sebbene i benefici a lungo termine della terapia manuale non siano chiari in letteratura, molte persone tendono a preferire un approccio di trattamento manuale. La terapia manuale Mulligan è una forma di terapia manuale che prevede l'applicazione di forze di mobilizzazione sostenute e non dolorose alle articolazioni del rachide cervicale. Sebbene tutte le opzioni citate abbiano mostrato effetti benefici nel trattamento della cefalea cervicogenica, nessuno ha ancora effettuato un confronto tra queste diverse opzioni terapeutiche. Finché non è arrivato questo studio!

Metodi

Questo studio è stato progettato come uno studio controllato randomizzato a tre bracci, a gruppi paralleli. Sono stati inclusi i soggetti di età compresa tra i 18 e i 60 anni, con diagnosi di cefalea cervicogenica basata sulla Criteri della Classificazione Internazionale dei Disturbi da Cefalea (ICHD-3). Tra questi vi sono i seguenti:

Altri criteri di inclusione erano i seguenti:

• Intensità della cefalea > 6/10 su scala analogica visiva all'arruolamento
• Anamnesi di cefalee da più di 1 anno con una frequenza media di almeno 1 cefalea alla settimana
• Ipomobilità del rachide cervicale superiore (C0-C3) all'esame manuale
• Riproduzione del mal di testa con la palpazione del rachide cervicale superiore (C0-C3)

I criteri di esclusione erano: Anamnesi di instabilità del rachide cervicale, insufficienza arteriosa cervicale, vertigini, artrite reumatoide, fratture cervicali, gravidanza, deterioramento cognitivo o altre controindicazioni alla terapia manuale.

I partecipanti inclusi sono stati assegnati in modo casuale a uno dei tre gruppi:

1. Terapia manuale Mulligan (MMT) più esercizio fisico,
2. sham MMT più esercizio fisico,
3. Esercizio fisico da solo.

Esercizi

Gli esercizi sono stati gli stessi per tutti e 3 i gruppi. Gli esercizi sono stati eseguiti per circa 20 minuti a sessione e comprendono:

• Esercizi di carico in flessione cervicale come descritto nel lavoro di O'Leary et al. (2007). In breve, lo studio di O'Leary ha confrontato esercizi di flessione craniocervicale più specifici con uno stabilizzatore per il biofeedback della pressione (CCFEx) con un esercizio più generale di sollevamento controllato della testa con la colonna cervicale superiore in posizione neutra in posizione supina (CFEx). Vedere l'immagine qui sotto. Il CCFEx è progredito utilizzando livelli crescenti di pressione sullo stabilizzatore, mentre il CFEx è progredito utilizzando la posizione e carichi aggiuntivi di 0,5 kg sulla fronte. Hanno riscontrato che entrambi gli esercizi hanno ottenuto risultati simili per quanto riguarda la prestazione isometrica dei muscoli flessori craniocervicali. Presumo che l'attuale documento da rivedere abbia utilizzato gli esercizi di carico CFEx con i pesi.
• Retrazioni scapolari prone
• Esercizi di autoallungamento passivo
• Esercizi di mobilità attiva del collo

MMT più esercizi

Il gruppo MMT più esercizio ha partecipato allo stesso programma di esercizio di 20 minuti e ha ricevuto 10 minuti di tecniche di MMT scelte pragmaticamente. Sono state sperimentate quattro diverse tecniche per determinare quale tecnica riducesse immediatamente l'intensità del mal di testa:

1. Scivolamenti apofisari naturali sostenuti (SNAG) mirati al rachide cervicale superiore: Una mobilizzazione posteroanteriore di C2, sostenuta per 10-30 secondi con un massimo di 6 ripetizioni.
2. SNAG inverso per la cefalea: mobilizzazione anteroposteriore di C2, sostenuta per 10-30 secondi per un massimo di 6 ripetizioni.
3. SNAG cefalalgico modificato: una mobilizzazione postero-anteriore di C3, sostenuta per 10-30
4. Trazione cervicale superiore: con il partecipante in posizione supina. Il terapeuta prona l'avambraccio contro l'occipite del soggetto mentre fissa il mento. La forza di trazione risultante sarà sostenuta per 10-30 s per un massimo di 10 ripetizioni.

Se una delle tecniche di cui sopra riusciva a ridurre l'intensità del mal di testa, veniva utilizzata come trattamento. La stessa tecnica MMT è stata applicata ai trattamenti successivi nel caso in cui il soggetto presentasse un mal di testa. Se il partecipante non aveva più mal di testa al momento del trattamento, è stato utilizzato uno SNAG di rotazione C1-C2 per migliorare il ROM di rotazione cervicale limitato.

MMT sham più esercizi

Oltre a eseguire gli stessi esercizi per 20 minuti, l'intervento sham ha simulato la MMT senza applicare la forza manuale utilizzando la tecnica SNAG per il mal di testa, mantenendo le posizioni per 10-30 secondi e applicando 6 ripetizioni. Anche la MMT sham è durata 10 minuti.

Ogni partecipante ha ricevuto sei sessioni di trattamento nell'arco di quattro settimane, seguite da un programma di esercizi a casa. Le prime due settimane prevedevano due sessioni a settimana, mentre le ultime due settimane una sessione a settimana. Ogni sessione di trattamento ha avuto una durata massima di 30 minuti.

L'esito primario è stato misurato in base alla frequenza della cefalea (giorni/mese). Gli esiti secondari includevano:

• Intensità della cefalea, da 0 a 10, registrata attraverso un diario della cefalea.
• Durata della cefalea, misurata in ore settimanali e registrata attraverso un diario della cefalea.
• Assunzione di farmaci per il mal di testa, registrata attraverso un diario del mal di testa
• La disabilità da cefalea è stata misurata utilizzando l'Headache Activities of Daily Living Index, che varia da 0 a 45, con punteggi più alti che indicano una maggiore disabilità.
• Range di movimento (ROM) di rotazione cervicale superiore, misurato con il test di flessione-rotazione
• Soglie del dolore da pressione,
• Soddisfazione del paziente da 0 a 100 su una scala di valutazione numerica

Le differenze minime sono state di 1 punto per l'intensità della cefalea, 7 ore alla settimana per la durata della cefalea, 2,5 compresse alla settimana per l'assunzione di farmaci per la cefalea, 4,5 punti per la disabilità della cefalea, 40% per la soddisfazione del paziente e 5 gradi per il ROM della rotazione cervicale superiore. Per le soglie del dolore da pressione non è stata definita una differenza minima degna di nota.

Le valutazioni di follow-up sono state condotte a 4, 13 e 26 settimane.

Risultati

Un totale di 99 partecipanti è stato reclutato e randomizzato a uno dei tre gruppi. I gruppi erano bilanciati al basale. La frequenza della cefalea al basale era di 6 giorni al mese. Per questo motivo, gli autori hanno fissato la soglia per il più piccolo effetto utile utilizzando il requisito di una riduzione del 50% della frequenza della cefalea a 3 giorni al mese.

L'esito primario è stato la riduzione della frequenza della cefalea a 3 giorni alla settimana nel gruppo MMT più esercizio fisico rispetto a 5 giorni alla settimana nel gruppo MMT sham più esercizio fisico e nel gruppo con il solo esercizio fisico a 4 settimane. Nel gruppo MMT più esercizio fisico, questa frequenza è stata ulteriormente ridotta a 2 giorni alla settimana e a 1 giorno alla settimana, rispettivamente alla 13a e alla 26a settimana. Negli altri due gruppi, la frequenza della cefalea a 13 settimane è rimasta invariata e si è ridotta a 4 giorni alla settimana a 26 settimane.

Ciò ha portato a una differenza tra i gruppi nell'esito primario della frequenza della cefalea, da -3 a quattro settimane a -3 a 13 settimane e a -4 a 26 settimane. Il limite superiore degli intervalli di confidenza indica che a 13 e 26 settimane è stata superata la soglia minima di effetto utile. A 4 settimane, l'effetto era quindi incerto, mentre una differenza statisticamente significativa e clinicamente rilevante è stata ottenuta a 13 e 26 settimane.

La maggior parte degli esiti secondari ha seguito l'andamento dell'esito primario nel corso delle settimane.

L'intensità della cefalea ha mostrato un effetto quasi nullo a 4 settimane se si considera l'intervallo di confidenza al 95%, poiché tale intervallo comprendeva il valore del più piccolo effetto utile. A 13 e 26 settimane, è stato osservato un effetto significativo e clinicamente rilevante.

La durata della cefalea non ha mostrato alcun miglioramento in tutti i punti temporali, se si considerano gli intervalli di confidenza. Questo vale anche per l'assunzione di farmaci.

La disabilità da cefalea è migliorata a un livello incerto a 4 settimane, ma con una differenza clinicamente rilevante oltre le soglie minime di valore a 13 e 26 settimane.

I risultati relativi alla soddisfazione non hanno indicato alcun effetto a 4 settimane, poiché l'intervallo di confidenza non era significativo. A 13 e 26 settimane, la soddisfazione era clinicamente significativa e rilevante nel gruppo MMT più esercizio.

Il ROM della rotazione cervicale superiore è migliorato in modo statisticamente significativo e clinicamente rilevante in tutti i punti temporali nel gruppo MMT più esercizio. Le soglie di pressione del dolore hanno mostrato l'effetto più sostenuto a livello del tibiale anteriore. A livello delle articolazioni zigofisarie e della regione suboccipitale, gli effetti erano modesti a 4 settimane e sono aumentati fino a miglioramenti moderati a 26 settimane.

Domande e riflessioni

La terapia manuale è spesso accusata di essere aspecifica e passiva. Questo studio dimostra che non sono necessari 30 minuti di trattamento passivo per ottenere risultati clinicamente rilevanti. Anche l'esercizio fisico da solo in questo studio ha ridotto la frequenza della cefalea, ma non a un livello clinicamente rilevante, poiché non è stata ottenuta una riduzione del 50% della frequenza della cefalea (è stata invece osservata una riduzione da 6 giorni alla settimana a 4). Ciò è in contrasto con l'esercizio fisico combinato con la terapia manuale per la cefalea cervicogenica, dove è stata riscontrata una riduzione di oltre l'80% della frequenza della cefalea (da 6 giorni alla settimana a 1). Questo studio dimostra quindi che la combinazione della terapia manuale per la cefalea cervicogenica con l'esercizio fisico produce i migliori miglioramenti.

Lo studio attuale ha inoltre dimostrato che questi effetti benefici dell'esercizio fisico combinato con la terapia manuale per la cefalea cervicogenica non sono dovuti a effetti placebo, dal momento che il gruppo di terapia manuale sham più esercizio ha avuto lo stesso miglioramento del gruppo di solo esercizio e il gruppo di terapia manuale reale più esercizio ha superato entrambi sull'esito primario.

In questo studio è stata utilizzata una sola tecnica che ha ridotto immediatamente l'intensità del mal di testa. Invece di "somministrare" tutti i tipi di tecniche passive per l'intera durata di una sessione di trattamento, lo studio attuale ha utilizzato solo una tecnica per 6-10 ripetizioni di 10-30 secondi, a seconda della tecnica utilizzata. L'obiettivo era quello di trovare una tecnica che riducesse immediatamente l'intensità del mal di testa; in caso contrario, è stata scelta un'altra tecnica. Utilizzando questo semplice approccio, è possibile fare una grande differenza in un periodo di tempo molto breve. Gli altri 20 minuti della sessione di trattamento sono stati dedicati agli esercizi. In questo modo si ottiene il meglio di entrambi i mondi per massimizzare l'effetto del trattamento.

Oltre ai miglioramenti significativi nell'outcome primario della frequenza della cefalea, l'outcome secondario della soddisfazione del paziente ha mostrato un'ampia differenza nei risultati di soddisfazione tra i gruppi. Sebbene sia stata fissata una differenza di soddisfazione del 40% come soglia per definire il minimo effetto utile, questo studio ha mostrato risultati soddisfacenti per la terapia manuale più l'esercizio fisico, poiché a 13 settimane la differenza era superiore di oltre 50 punti a 13 e 26 settimane rispetto agli altri gruppi. (si veda anche la tabella 5).

I pazienti sono molto soddisfatti quando ricevono la terapia manuale per la cefalea cervicogenica combinata con l'esercizio fisico e hanno una riduzione clinicamente rilevante della frequenza della cefalea a 13 e 26 settimane dopo solo 4 settimane di trattamento. Allora perché non usare la terapia manuale?

Parlami da nerd

Spesso vengono espresse molte critiche nei confronti della terapia manuale. Spesso i commenti fanno riferimento agli effetti placebo e di aspettativa. Nelle sperimentazioni, un ostacolo da affrontare è l'accecamento dei partecipanti. Quando un partecipante non è in cieco e riceve un trattamento, potrebbe pensare che questo trattamento avrà successo. In questo studio, gli autori hanno creato un gruppo di terapia manuale sham per valutare eventuali effetti placebo. La valutazione del successo dell'accecamento ha indicato che l'accecamento ha avuto successo in questo studio, poiché 21 e 20 su 33 dei gruppi di terapia manuale e di terapia manuale sham pensavano rispettivamente di non aver ricevuto la terapia manuale. In questo modo sappiamo che gli effetti non sono dovuti al placebo.

Anche le aspettative dei partecipanti possono giocare un ruolo importante nei risultati del trattamento. Ma se ci si aspetta che la terapia manuale dia buoni risultati e si pensa di non aver ricevuto la terapia manuale eppure si sono ottenuti risultati molto buoni, penso che le possibili aspettative del paziente al basale abbiano influenzato poco o nulla i risultati.

Occorre tuttavia tenere conto degli elevati livelli di intensità del dolore di base. Un'intensità di cefalea di almeno 6 su 10 è elevata e non sempre viene riscontrata nelle cure di prima linea o secondarie. In generale, l'intensità del dolore nella cefalea cervicogenica è lieve, vale a dire 4-7 su 10. Pertanto, questo studio ha potenzialmente incluso partecipanti con caratteristiche di cefalea cervicogenica più gravi. Poiché il requisito per l'inclusione era che la cefalea fosse presente da più di 1 anno con un livello di intensità del dolore così elevato, possiamo supporre che questo studio abbia incluso persone con caratteristiche più gravi di quelle che si possono incontrare nella pratica clinica. Ciò significa che questi partecipanti, a causa dell'elevata intensità del dolore di base, potrebbero anche essere regrediti alla media durante il periodo di studio.

Messaggi utili

Sei sedute per quattro settimane di terapia manuale per la cefalea cervicogenica combinate con l'esercizio fisico sono più efficaci nel ridurre la frequenza della cefalea rispetto alla terapia manuale sham più esercizio fisico e al solo esercizio fisico a 13 e 26 settimane. La terapia manuale sham più l'esercizio fisico e l'esercizio fisico da solo non hanno ottenuto risultati significativi né rilevanti. La combinazione efficace di esercizio e terapia manuale per la cefalea cervicogenica comprendeva 10 minuti di terapia manuale con una sola tecnica di mobilizzazione e 20 minuti di esercizi.

Riferimento

Satpute K, Bedekar N, Hall T. La terapia manuale Mulligan aggiunta all'esercizio fisico migliora la frequenza, l'intensità e la disabilità della cefalea più dell'esercizio fisico da solo in persone con cefalea cervicogenica: uno studio randomizzato. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.