Introduzione

La manipolazione spinale è un'opzione di trattamento frequentemente utilizzata dai terapisti manuali nei pazienti con dolore lombare. Nelle linee guida di pratica clinica, l'uso delle manipolazioni è spesso raccomandato come intervento di seconda linea, oltre all'esercizio fisico e all'educazione. In generale, si fa una scelta pragmatica per determinare la sede da trattare con la manipolazione spinale: il segmento più doloroso o rigido. Studi precedenti hanno già studiato i risultati della manipolazione spinale, ma gli effetti erano piccoli e tendevano ad essere di breve durata. Il razionale di questo studio era che la normalizzazione della biomeccanica segmentale e della sensibilità al dolore potesse spiegare il sollievo dal dolore dopo una manipolazione. Tuttavia, non è certo che gli effetti delle manipolazioni spinali possano essere migliorati se vengono utilizzate per contrastare la rigidità o il dolore. Pertanto, questo studio randomizzato ha confrontato se la manipolazione dei segmenti rigidi o dolorosi sia più efficace nel ridurre l'intensità del dolore lombare.

Metodi

In questo studio sono stati arruolati pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con dolore lombare cronico che durava da più di 3 mesi. I possibili candidati sono stati esclusi nel caso in cui fosse necessaria un'indicazione per la valutazione chirurgica della lombalgia, avessero subito manipolazioni spinali nelle 4 settimane precedenti l'inizio di questo studio, avessero assunto oppioidi superiori a 40 mg di morfina o equivalenti, o avessero condizioni di comorbilità come un BMI superiore a 35.

L'intensità del dolore lombare è stata misurata con la Low Back Pain Rating Scale convalidata, che consiste in 3 scale di valutazione numerica a 11 punti per misurare l'intensità media, peggiore e attuale del dolore lombare. I segmenti spinali sono stati marcati mediante ecografia con il paziente prono. La rigidità spinale è stata misurata con un dispositivo chiamato VerteTrack, che misura lo spostamento verticale dei tessuti spinali mediante un potenziometro. Per la soglia di pressione del dolore è stato utilizzato un algometro.

Il trattamento consisteva nella manipolazione dei segmenti rigidi o dolorosi. Qui sono stati creati 2 gruppi successivi. Per ogni partecipante è stato determinato il segmento più rigido o più doloroso al basale. I partecipanti sono stati quindi suddivisi nel gruppo A, dove è stato trattato il segmento più rigido, o nel gruppo B, dove le manipolazioni sono state dirette al segmento più doloroso. L'esito primario di interesse era l'intensità del dolore lombare riferita dal paziente dopo il trattamento.

La manipolazione dei segmenti rigidi o dolorosi è stata standardizzata con il paziente in posizione laterale e la direzione della spinta a bassa ampiezza e alta velocità era da posteriore ad anteriore. Sono stati consentiti al massimo 3 tentativi di manipolazione dei segmenti rigidi o dolorosi e spettava al terapista stabilire se la manipolazione era riuscita o meno. Non era necessario un suono di cavitazione per concludere una manipolazione riuscita.

Risultati

Sono stati inclusi 132 partecipanti con lombalgia cronica e 123 di loro hanno completato lo studio. Al basale, l'intensità media del dolore lombare era pari a 6/10. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo A o B, dove è stato trattato rispettivamente il segmento più rigido e quello più doloroso. L'analisi non ha mostrato differenze significative tra i gruppi nell'esito primario dopo la manipolazione dei segmenti rigidi o dolorosi. All'interno di ciascun gruppo, sono state osservate piccole differenze significative, ma sono piccole e probabilmente non rilevanti dal punto di vista clinico.

Domande e riflessioni

I pazienti sono stati reclutati da un centro specializzato nella colonna vertebrale e vi sono stati indirizzati da altri operatori sanitari. Pertanto, possiamo ipotizzare che i pazienti inclusi nel presente studio possano essere stati colpiti dalla lombalgia in misura maggiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe dai pazienti che si presentano nella normale pratica fisioterapica. Questo può spiegare in parte perché non è stata osservata alcuna differenza clinicamente rilevante. I pazienti affetti da dolore cronico hanno spesso molteplici fattori che influenzano i loro sintomi e possono non rispondere al trattamento che si presume corregga principalmente le anomalie biomeccaniche senza affrontare ulteriori comorbidità psicosociali.

Sono stati registrati gli eventi avversi e si è notato che "dei partecipanti che hanno completato l'intervento, il 69% ha riportato effetti collaterali minori". Questi effetti collaterali minori comprendevano un aumento del dolore e della rigidità muscolare locale. Tuttavia, gli eventi avversi segnalati, come cefalea, peggioramento del dolore alle gambe e nausea, sollevano la questione se questi effetti possano essere considerati effetti collaterali minori. Il fatto che compaiano in una posizione remota (nella gamba) o in un sito diverso dall'area bersaglio (mal di testa) ci fa quantomeno sollevare un sopracciglio.

L'uso di procedure e strumenti standardizzati è stato molto istruttivo in questo studio. Tuttavia, l'apparecchiatura di misurazione qui utilizzata non è regolarmente disponibile nella pratica fisioterapica.

Parlami da nerd

Tra gli aspetti positivi che notiamo nella parte metodologica dello studio ci sono la registrazione del protocollo e la presentazione di una panoramica del protocollo nell'articolo. Un esperto di statistica ha partecipato alle analisi e gli errori nei dati di rigidità sono stati eliminati dalle analisi, ma sono stati minimi. Non c'è stato alcun intervento sham, il che implica che non si può affermare che i risultati osservati siano realmente attribuibili alla sola manipolazione spinale dei segmenti rigidi o dolorosi, ma questo non era lo scopo del presente studio. La dimensione del campione è stata determinata in anticipo sulla base di una differenza di gruppo prevista del 10% nell'intensità del dolore lombare tra il gruppo dei pazienti rigidi e quello dei pazienti dolorosi. Gli esiti secondari sono stati descritti ma non enfatizzati in modo eccessivo, il che è positivo in quanto il calcolo della dimensione del campione si basa solo sull'esito primario.

Per quanto riguarda le misurazioni della soglia di pressione del dolore, è stata testata prima una posizione remota per familiarizzare il paziente con la procedura di test e i segmenti sono stati testati in ordine casuale. L'uso di queste misurazioni della soglia di pressione del dolore è una misura eccellente, poiché è stato precedentemente dimostrato che dimostra un'ottima affidabilità intra-rater nelle popolazioni affette da lombalgia. Solo 1 valutatore era responsabile della conduzione dei test. Il medico curante era in cieco sul significato dei gruppi A e B, il valutatore era in cieco sull'assegnazione della randomizzazione e il paziente era in cieco su entrambi.

Messaggi da portare a casa

Quindi, è opportuno effettuare una manipolazione spinale mirata ai segmenti rigidi o dolorosi? Non di per sé. Questo studio non ha mostrato differenze nell'intensità del dolore lombare tra i gruppi che hanno ricevuto una manipolazione sul segmento più doloroso o su quello più rigido. Pertanto, l'applicazione della terapia manipolativa spinale non dovrebbe essere limitata alla sola provocazione del dolore o alla valutazione della rigidità. Piuttosto, poiché abbiamo osservato una piccola diminuzione dell'intensità del dolore lombare in entrambi i gruppi, si può prendere in considerazione la possibilità di utilizzare la terapia manuale come trattamento aggiuntivo.

Riferimento

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). L'effetto sui risultati clinici della manipolazione spinale mirata alla rigidità o alla sensibilità al dolore: uno studio randomizzato. Scientific Reports, 10(1), 14615.