Introduzione

Il mal di schiena nei giovani che praticano sport dovrebbe farti approfondire la questione, invece di dare per scontato che sia solo il classico fastidio temporaneo legato alla crescita: negli atleti adolescenti c’è il rischio di lesioni strutturali importanti. È stato osservato che, quando gli atleti adolescenti presentano dolore lombare, hanno maggiori probabilità di avere lesioni strutturali come la spondilolisi. La spondilolisi è una reazione da stress o una frattura del pars interarticularis delle vertebre lombari. È una forma di dolore lombare specifico, comunemente riscontrata in adolescenti giovani e attivi che praticano sport che prevedono molti movimenti (iper)estensivi e di rotazione. In questa research review approfondiamo un po’ meglio come riconoscere la spondilolisi e come collegarla ai test clinici del controllo lombo-pelvico comunemente usati nella pratica. 

Metodi

Si trattava di uno studio osservazionale trasversale che ha coinvolto calciatori adolescenti di sesso maschile, tutti provenienti dallo stesso contesto accademico agonistico. I ricercatori hanno sottoposto a screening giocatori di calcio maschi di età compresa tra 12 e 14 anni tramite risonanza magnetica. Gli atleti affetti sono stati abbinati ai controlli mediante propensity score matching, basandosi su età, altezza e peso. Tutti i giocatori sono stati reclutati dallo stesso club, hanno svolto 2–3 ore di gioco per sessione, 5 giorni a settimana, dopo la scuola e anche nei weekend. 

La risonanza magnetica è stata eseguita con uno scanner da 3,0 Tesla e sono state utilizzate due sequenze di imaging: Imaging STIR per l’edema del midollo osseo e imaging 3D LAVA per la stadiazione della frattura.

Lo studio ha classificato la spondilolisi lombare in:

• solo edema del midollo osseo,
• frattura da stress allo stadio iniziale,
• frattura progressiva,
• pseudoartrosi terminale.

Nel gruppo di studio sono stati inclusi solo gli atleti con reperti unilaterali.

Per quanto riguarda la morfologia muscolare, i ricercatori hanno misurato l’area della sezione trasversale (CSA) ricavata dalla risonanza magnetica (RM) a livello L4/L5 per i muscoli psoas grande (PM), multifido (MF) ed erettori spinali (ES). Le misurazioni sono state effettuate bilateralmente. 

Sono stati utilizzati due test clinici di controllo lumbopelvico:

1. Sollevamento della gamba tesa in estensione (ASLR)

Con l’atleta in posizione supina, con entrambe le gambe dritte e rilassate, l’atleta ha sollevato una gamba mantenendo il ginocchio esteso fino a circa 30° di flessione dell’anca, mentre l’esaminatore palpava la spina iliaca antero-superiore (ASIS) per valutare una possibile depressione/rotazione del bacino. Un test positivo indicava una depressione/rotazione del bacino visibile o palpabile sul lato dell’arto in movimento. In questo studio, per “depressione del bacino” si intendeva uno spostamento verso il basso osservabile o un “drop” rotatorio del bacino nel piano orizzontale. Ad esempio, durante un sollevamento della gamba destra (right-leg raise), un’eccessiva rotazione o depressione del bacino destro veniva considerata anomala.

Questo test è stato eseguito in modo un po’ diverso rispetto all’ASLR per il dolore alla cintura pelvica o per il dolore dell’articolazione sacroiliaca; tuttavia, il seguente video potrebbe esserti utile.

L’esito del test è stato valutato come:

• Positivo = perdita visibile/palpabile del controllo lombo-pelvico (depressione/rotazione pelvica),
• Negativo = controllo stabile del bacino durante il movimento.

2. Test di estensione dell’anca (HE

Eseguendo il test in prono, l’atleta ha attivamente sollevato l’anca fino a circa 15° di estensione dell’anca, monitorando il controllo pelvico. L’esaminatore ha osservato la presenza di una depressione pelvica o di una rotazione eccessive che comparivano mentre l’arto veniva sollevato. Ad esempio, durante l’estensione dell’anca destra, si considerava un reperto positivo la presenza di una rotazione eccessiva o di un “cedimento” del lato sinistro del bacino, a indicare un’insufficiente stabilità lombo-pelvica.

L’esaminatore ha classificato nuovamente il test come:

• Positivo = perdita di stabilità/controllo pelvico,
• Negativo = movimento controllato senza spostamento pelvico.

Risultati

Nello studio sono stati arruolati un totale di 107 giocatori di calcio maschi della stessa società agonistica. Di questi, le risonanze magnetiche hanno rilevato una spondilolisi lombare monolaterale in 19 giocatori. I 19 soggetti interessati sono stati inclusi nello studio e abbinati a 19 controlli, senza che emergesse alcuna differenza significativa tra i due gruppi.

Dei 19 giocatori che avevano la spondilolisi lombare unilaterale, 15 avevano la parte non dominante coinvolta, e 4 avevano coinvolta la parte dominante. Quattro giocatori presentavano edema del midollo osseo: 12 erano nella fase iniziale e 3 nella fase progressiva della spondilolisi. 

L’analisi dei giocatori con spondilolisi lombare unilaterale e dei controlli ha evidenziato differenze nell’area della sezione trasversa del muscolo Psoas Maggiore nel lato interessato. Questo è stato osservato grazie a un effetto principale significativo del gruppo e a un effetto di interazione. 

L’importanza dell’effetto principale di gruppo indica che i giocatori con spondilolisi lombare unilaterale avevano dimensioni del muscolo ileopsoas (psoas maggiore) diverse rispetto ai controlli sani. Quando si sono confrontati entrambi i lati, il gruppo con spondilolisi lombare unilaterale in generale presentava muscoli Psoas Major più piccoli. L’effetto di interazione è più specifico e clinicamente interessante: significa che la differenza tra il lato sinistro e quello destro non era uguale nei due gruppi. Nei giocatori con spondilolisi lombare unilaterale, il muscolo Psoas Major risultava soprattutto più piccolo sul lato interessato, mentre i giocatori del gruppo di controllo non mostravano questa asimmetria. Quindi, l’effetto di interazione suggerisce che la differenza muscolare è collegata in modo specifico al lato della lesione lombare, piuttosto che essere semplicemente una caratteristica generale dei giocatori di calcio.

Quando sono state analizzate le associazioni tra la presenza di spondilolisi lombare unilaterale e i risultati dei test clinici, è emerso che l’81% dei giocatori che risultavano positivi all’ASLR sul lato della lesione appartenevano al gruppo affetto da spondilolisi. 

Domande e riflessioni

Il forest plot mostra la relazione tra test clinici positivi e la presenza di spondilolisi lombare unilaterale. I punti neri rappresentano gli odds ratio (OR), mentre le linee orizzontali rappresentano gli intervalli di confidenza al 95%. La linea verticale tratteggiata 10^0 equivale a OR = 1 e indica l’assenza di relazione. Se l’intervallo di confidenza attraversa questa linea, il risultato non è statisticamente significativo.

Il reperto più forte riguarda il test dell’ASLR nel lato con spondilolisi unilaterale. Il rapporto di odds supera 11: i giocatori con ASLR positivo sul lato infortunato avevano una probabilità oltre 11 volte maggiore di presentare spondilolisi lombare unilaterale rispetto ai controlli. In modo importante, l’intervallo di confidenza non include 1: questo indica un risultato statisticamente significativo. Dal punto di vista clinico, questo suggerisce che un controllo lombo-pelvico scarso durante l’ASLR è fortemente associato alla spondilolisi lombare unilaterale.

Anche l’ASLR sul lato non interessato tende verso probabilità più alte (OR 4,8), ma l’intervallo di confidenza supera 1, il che significa che la relazione potrebbe essere semplicemente dovuta al caso: quindi non possiamo affermare con sicurezza che esista un’associazione reale.

Per i test dell’estensione dell’anca (HE), sia il lato con spondilolisi sia quello non interessato presentano intervalli di confidenza che attraversano 1. Questo indica l’assenza di una relazione significativa tra i risultati del test di estensione dell’anca e la spondilolisi lombare in questo campione. Quindi, il test dell’estensione dell’anca non ha discriminato in modo rilevante i giocatori con spondilolisi lombare unilaterale dai giocatori sani.

Cosa succede durante il test dell’ASLR? Secondo lo studio EMG di Hu et al. (2012) in soggetti sani, ecco cosa sta accadendo:

“La flessione dell’anca causa una trazione anteriore indesiderata sull’ileo omolaterale, che viene contrastata dall’attività del Bicipite femorale controlaterale. Per trasferire questa forza controlaterale verso l’ileo omolaterale, i muscoli addominali laterali comprimono gli ilei contro il sacro (“force closure”). Di conseguenza, i problemi con l’ASLR possono derivare da problemi di force closure. Inoltre, l’attività della parete addominale contrasta la rotazione anteriore dell’ileo. In più, l’attività del Bicipite femorale controlaterale determina una rotazione del bacino nel piano trasverso, spesso visibile come un movimento verso l’alto della spina iliaca antero-superiore controlaterale. Questa rotazione nel piano trasverso viene contrastata dal Transverso dell’addome omolaterale e dall’Obliquo interno dell’addome.”

Quindi, nelle persone sane, l’ASLR richiede una chiusura dei segmenti efficient con forza del bacino e un trasferimento coordinato del carico tra il tronco e gli arti inferiori. Durante la flessione dell’anca, l’ileo sul lato in movimento tende a ruotare anteriormente e a traslare in avanti. In condizioni normali, questo è stabilizzato tramite:

• tensione del bicipite femorale controlaterale,
• compressione della SIJ/pelvi da parte della parete addominale,
• e controllo antirrotazionale dai muscoli addominali profondi omolaterali (soprattutto il Transversus Abdominis e l’Internal Oblique).

Nei giocatori con spondilolisi lombare unilaterale, una ASLR positiva probabilmente indica un fallimento di questo sistema di trasferimento del carico rotazionale. Se la chiusura forzata e il controllo anti-rotazione sono insufficienti:

• Il bacino può ruotare eccessivamente o inclinarsi verso il basso,
• La rotazione lombare può aumentare,
• Lo stress meccanico attraverso il pars interarticularis può aumentare.

Poiché la spondilolisi è fortemente associata a un’estensione lombare ripetuta combinata con la rotazione, una minore capacità di controllare il movimento nel piano trasversale durante l’ASLR potrebbe quindi riflettere la stessa strategia deficitaria di controllo rotazionale che contribuisce al carico ripetitivo del pars durante attività calcistiche come il calciare, il pivoting, i cambi di direzione e l’accelerazione.

Il psoas grande più piccolo sul lato della spondilolisi lombare può contribuire ulteriormente a questo problema. Il muscolo psoas grande aiuta non solo nella flessione dell’anca, ma anche nella stabilizzazione segmentale lombare e nel controllo della rotazione. Se il psoas grande offre meno rigidità o stabilizzazione sul lato lesionato, l’atleta può affidarsi a una rotazione compensatoria del bacino durante il movimento dell’arto, facendo apparire positiva la ASLR. Inoltre, Wagner et al. (2018) ha scoperto che l’area trasversale dell’iliopsoas distingue la spondilolistesi degenerativa lieve-moderata da quella severa. Questo rafforza l’associazione osservata tra l’area trasversale più piccola del psoas grande sul lato interessato nei giocatori con spondilolisi unilaterale, poiché la spondilolisi è un precursore della spondilolistesi. 

Clinicamente, la presenza di un ASLR positivo in questi atleti può quindi indicare:

• ridotta forza di chiusura,
• controllo insufficiente dell’anti-rotazione,
• alterazione del trasferimento del carico tronco–bacino,
• e maggiore esposizione a stress rotazionale a livello del pars interarticularis.

Questi aspetti possono essere allenati nella tua clinica.

Parlami da nerd

Un aspetto molto importante da tenere a mente è la natura trasversale di questa ricerca. Questo significa che le misurazioni sono state effettuate in un unico momento specifico. Poiché si trattava di uno studio trasversale, i risultati non possono stabilire relazioni causa-effetto. Non sappiamo se la riduzione della dimensione del muscolo psoas major e le prestazioni ASLR compromesse abbiano contribuito allo sviluppo della spondilolisi lombare unilaterale, oppure se si siano sviluppate come adattamenti dopo l’insorgenza dell’infortunio. Inoltre, anche se gli autori hanno abbinato i partecipanti per diverse caratteristiche, altre variabili confondenti importanti, come il carico di allenamento, la posizione di gioco, lo stato di maturazione e la storia di infortuni precedenti, non sono state controllate completamente e potrebbero aver influenzato i risultati.

Il fatto che tutti i giocatori siano stati reclutati nello stesso club può limitare la generalizzabilità ad altri club e alle accademie di formazione. Tuttavia, è importante perché riduce la variabilità dell’esposizione all’allenamento tra le persone incluse.

Punti di forza di questo studio includono l’uso di una risonanza magnetica ad alta definizione, eseguita con uno scanner da 3,0 Tesla. L’impiego di una tecnologia così ad alta risoluzione rappresenta un’importante forza metodologica, perché aumenta la sensibilità necessaria per rilevare precocemente l’edema del midollo osseo e le lesioni da stress. 

Per tenere conto delle variazioni individuali nella dimensione corporea durante l’analisi della morfologia muscolare, i ricercatori hanno usato come covariata l’area di sezione trasversale (CSA) del disco vertebrale. Inoltre, il processo di misurazione ha mostrato un’affidabilità intra-osservatore solida, con coefficienti di correlazione intraclasse (ICC) compresi tra 0,82 e 0,89. Questo livello di affidabilità è clinicamente fondamentale: garantisce che le asimmetrie osservate tra un lato e l’altro siano molto probabilmente espressione di reali cambiamenti morfologici, piuttosto che di un semplice errore di misurazione.

Un’ulteriore notevole forza metodologica di questo studio è stata che il fisioterapista che effettuava la valutazione era cieco ai risultati della RMI durante la fase di test clinici.

Gli autori hanno selezionato i partecipanti con una mobilità sufficiente prima di includerli nello studio. Hanno inoltre verificato la flessibilità passiva dei muscoli ileopsoas, ischiocrurali e quadricipiti, che potrebbe influenzare i test clinici. Non ha evidenziato differenze significative tra gli adolescenti affetti da spondilolisi lombare unilaterale e i controlli.

Messaggi utili

Un ASLR positivo in un giovane calciatore può giustificare ulteriori accertamenti per la spondilolisi lombare, soprattutto quando è associato ad altri indicatori clinici come mal di schiena correlato all’estensione, sintomi monolaterali, ridotto controllo della rotazione o una storia di carichi ripetuti. Poiché lo studio ha riscontrato una forte associazione tra reperti di ASLR positivi e spondilolisi lombare monolaterale, l’ASLR può funzionare come uno strumento di screening clinico pratico per aiutare a identificare gli atleti che potrebbero beneficiare di una valutazione di imaging più approfondita. Tuttavia, l’ASLR da solo non è diagnostico e va interpretato nel contesto clinico più ampio.

Inoltre, i risultati suggeriscono che la riabilitazione mirata sia al controllo lombo-pelvico sia al muscolo ileopsoas (psoas major) può essere rilevante negli atleti con spondilolisi lombare unilaterale. Il lato lesionato ha mostrato un’area di sezione trasversale minore del psoas major, insieme a una prestazione ridotta nell’ASLR, il che potrebbe indicare una funzione di stabilizzazione alterata a livello della colonna lombare. Sebbene da questo studio non sia possibile stabilire un nesso di causalità, integrare un rinforzo del psoas specifico per lato, esercizi di controllo anti-rotazione e un training di stabilità lombo-pelvica sembra clinicamente giustificato fino a quando non diventerà disponibile una ricerca interventistica più approfondita.

Una limitazione chiave di questo studio è il disegno trasversale: di conseguenza, questi risultati vanno interpretati come associazioni, non come meccanismi causali. Sebbene gli autori abbiano controllato per diverse variabili, fattori di confondimento non misurati potrebbero spiegare in parte le differenze osservate nella morfologia del muscolo ileo-psoas e nel controllo lombo-pelvico. 

La potenza statistica moderata dello studio (0,67) rappresenta una limitazione importante. Poiché la dimensione del campione era relativamente piccola, lo studio potrebbe essere stato sotto-potenziato nel rilevare differenze più piccole ma clinicamente rilevanti, in particolare per i muscoli multifido ed erettore della colonna. Di conseguenza, i risultati vanno interpretati con cautela e considerati esplorativi finché non verranno replicati su coorti più ampie.

Per saperne di più

L'affidabilità inter-rater dell'osservazione clinica dell'estensione dell'anca prona e l'associazione tra movimento aberrante e lombalgia cronica

Riferimento

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologia dei muscoli del tronco e stabilità lombo-pelvica nei calciatori adolescenti con spondilolisi lombare unilaterale: uno studio trasversale. BMC Sports Sci Med Rehabil. 21 novembre 2025;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.