Introduzione

Il controllo motorio lombare (LMC) è spesso proposto come un fattore importante nella lombalgia aspecifica cronica (NSCLBP) e sono state sviluppate diverse batterie di test per identificare deficit del controllo motorio. Una di queste batterie è la batteria di test proposta da Adelt et al. (2021), che include test specifici per direzione su flessione, estensione e rotazione/flessione laterale. Tuttavia, ricerche precedenti hanno dimostrato che i test legati alla flessione in questa batteria erano estremamente facili, quindi la maggior parte delle persone li superava indipendentemente dal fatto che avesse o meno lombalgia. Di conseguenza, sorge la domanda se questi test fossero in grado di distinguere tra persone con un controllo del movimento migliore o peggiore, oppure se questi test fossero validi per misurare il costrutto del controllo motorio lombare. Quattro nuovi test basati sulla flessione sono stati integrati nella batteria di test esistente e lo studio attuale ha valutato se questi test più recenti fossero più impegnativi e quindi potenzialmente più utili da un punto di vista della misurazione. Una distinzione importante è che questo studio non ha investigato se il controllo del movimento lombare causi la lombalgia, né se migliorare il controllo del movimento migliori gli esiti. Invece, ha esaminato se i test stessi fossero psicometricamente migliori nel distinguere tra i partecipanti con e senza lombalgia cronica aspecifica.

Metodi

Questo studio trasversale ha incluso partecipanti con lombalgia cronica aspecifica (NSCLBP) e controlli asintomatici. I pazienti con NSCLBP riferivano dolore lombare da almeno tre mesi. I criteri di esclusione comprendevano persone con patologie spinali specifiche, interventi chirurgici spinali pregressi, deficit neurologici, fratture, tumori o disturbi infiammatori.

Sono stati somministrati i dati demografici e l’Oswestry Disability Index (ODI), il Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) e il Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ).

I partecipanti hanno eseguito otto test sul controllo del movimento correlati alla flessione:

• Flessione in avanti
• Estensione unilaterale del ginocchio
• Caduta del torace
• Oscillare all’indietro

I 4 nuovi test erano:

• Arco del cameriere
• Affondo in squat profondo
• Sollevamento della scatola
• Estensione bilaterale del ginocchio

Ciascuno di questi test è stato spiegato ai partecipanti usando uno script standardizzato. Un fisioterapista, cieco all’assegnazione dei gruppi, ha valutato l’esecuzione del test visivamente, in tempo reale. I test sono stati valutati in modo dicotomico, come corretti o non corretti, in base a una valutazione visiva soggettiva.

Risultati

Sono stati inclusi 69 partecipanti, di cui 45 con NSCLBP e 24 controlli sani. Il confronto dei loro dati al basale ha mostrato che i pazienti con NSCLBP riferivano un maggior carico/affaticamento fisico rispetto a quelli senza, mentre d’altra parte i controlli sani presentavano una partecipazione allo sport leggermente più alta, valutata in modo soggettivo su una scala numerica 0-10.

I pazienti con NSCLBP risultavano relativamente poco colpiti, con un’intensità del dolore mediana bassa di 3/10 e un ODI medio di 7,8 punti. 

In tutti i partecipanti, il 22% dei movimenti è stato valutato come eseguito in modo non corretto. Quando il gruppo è stato diviso in pazienti con NSCLBP e controlli sani, i risultati hanno mostrato che nei soggetti affetti il 25% degli item è stato eseguito in modo non corretto, rispetto al 17% nei controlli. 

Abbiamo monitorato l’esecuzione corretta dei movimenti e abbiamo visto che l’inclinazione in avanti era l’elemento più spesso eseguito correttamente (quindi anche il più facile). Il movimento più difficile eseguito correttamente è stato il sollevamento della scatola: il 46% dei partecipanti lo ha eseguito in modo errato: il 37% dei controlli e il 52% dei partecipanti con NSCLBP.

Ciascuno dei movimenti di controllo motorio lombare è stato confrontato tra chi aveva NSCLBP e chi non lo aveva, ma nessuno ha raggiunto una differenza significativa tra i gruppi. Gli autori, tuttavia, hanno riportato che la differenza nella performance complessiva corretta tra i gruppi era statisticamente significativa: i pazienti con NSCLBP hanno eseguito in media correttamente 5 movimenti su 7, rispetto a 6 su 7 nel gruppo di controllo. L’item 5 è stato escluso da questa analisi perché, apparentemente, un’elevata correlazione con l’item 6 avrebbe potuto causare una distorsione del modello.

Domande e riflessioni

Per prima cosa. La significatività statistica non è sempre clinicamente rilevante. In effetti, nessuno dei singoli test di controllo motorio ha mostrato differenze statisticamente significative tra i partecipanti con e senza NSCLBP. Solo quando i test sono stati combinati in un punteggio complessivo, questo ha portato a una differenza statisticamente significativa. Questo potrebbe riflettere l’accumulo di più piccole differenze tra i gruppi, ma suggerisce anche che nessun singolo test di controllo motorio sia stato in grado di distinguere i gruppi in modo significativo da solo. Inoltre, la differenza di avere appena un test in più eseguito correttamente (5 vs. 6 su 7) solleva dubbi sulla rilevanza clinica del risultato, nonostante la sua significatività statistica. Tenuto conto anche della validità incerta dei costrutti di controllo motorio, questi risultati indicano differenze interindividuali, probabilmente legate a variazioni del movimento e ad adattamenti, piuttosto che evidenze di un deficit del controllo motorio associato all’NSCLBP.

In effetti, nessuno dei singoli test ha differenziato in modo significativo i partecipanti con NSCLBP da quelli senza. L’unico risultato statisticamente significativo è emerso solo combinando tutti gli item in un punteggio totale. Questo fa sorgere la domanda se il campo stia cercando di ottimizzare la precisione della misurazione per un costrutto che, già da partenza, mostra solo differenze di gruppo modeste. Se i singoli test non riescono a distinguere in modo significativo le persone con e senza NSCLBP, diventa sensato chiedersi se il limite principale dipenda dai test stessi oppure dal costrutto di base che si intende misurare.

Anche se dobbiamo essere chiari che lo scopo di questo studio trasversale era determinare la difficoltà degli item dei test di controllo motorio lombare correlati alla flessione e confrontarli tra loro, dobbiamo comunque restare critici anche sull’utilità di questi test nella pratica clinica. Il controllo motorio lombare è un tema emerso soprattutto dai lavori di Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann e altri tra gli anni ’90 e i primi 2000. La teoria sostiene che alcune persone con mal di schiena (low back pain) abbiano una capacità ridotta di controllare il movimento e il carico della colonna lombare. Il modello di stabilità spinale, influente proposto da Panjabi, suggerisce che la stabilità dipende dall’interazione tra strutture passive (vertebre, dischi, legamenti), strutture attive (muscoli e tendini) e il sistema di controllo neurale. Secondo questo modello, un’alterazione in uno dei sottosistemi richiede una compensazione da parte degli altri per mantenere la stabilità spinale. Questo concetto ha portato all’idea che un’attivazione muscolare alterata o pattern di movimento modificati possano contribuire al dolore o agli infortuni.

La teoria ha guadagnato molta popolarità dopo che alcuni studi hanno riportato un’attivazione ritardata dei muscoli trasverso dell’addome e multifido in certi pazienti con mal di schiena. Questi risultati sono stati interpretati come un’indicazione del fatto che i muscoli profondi di stabilizzazione della colonna non funzionassero in modo ottimale, portando allo sviluppo di esercizi di controllo motorio e dell’allenamento della “core stability” per ripristinare i pattern di attivazione normali. 

Col passare del tempo, però, sono arrivate diverse critiche alla teoria. Uno dei problemi principali è la mancanza di una definizione chiara di cosa si intenda per “movimento normale”. Il movimento umano è molto variabile e le persone sane spesso usano strategie di movimento molto diverse per svolgere lo stesso compito. Di conseguenza, non è ancora chiaro quando la variazione del movimento debba essere considerata disfunzionale. Pensa a diversi giocatori di tennis: anche se tutti giocano la stessa partita con dritti e rovesci, possono mostrare strategie di movimento diverse per produrre lo stesso colpo della palla. E persino tra i migliori giocatori esiste molta variabilità del movimento. 

Quindi, sebbene molti studi abbiano identificato differenze nel movimento nelle persone con mal di schiena (low back pain), questi risultati non stabiliscono un rapporto di causalità. I cambiamenti nel movimento possono essere una conseguenza del dolore, un adattamento di protezione, oppure semplicemente una strategia di movimento preferita, piuttosto che la causa dei sintomi.

Un’altra difficoltà è che i risultati della ricerca sui disturbi del controllo motorio sono stati incoerenti. Gli studi hanno riportato schemi di attivazione muscolare ritardati, anticipati, aumentati e ridotti nelle persone con lombalgia, suggerendo che non esiste una singola carenza del controllo motorio che caratterizzi tutti i pazienti. Questo ha portato i ricercatori a sostenere che gli adattamenti del controllo motorio nella lombalgia sono estremamente diversi e individualizzati, più che rappresentare un disfunzionamento. Inoltre, sebbene gli esercizi di controllo motorio possano essere efficaci per la lombalgia cronica, in genere non superano di molto altre opzioni attive come l’allenamento della forza, i programmi di cammino o l’esercizio fisico generale.

La critica più importante, secondo me, è che i framework sul controllo del movimento possano (inavvertitamente) rafforzare convinzioni non utili sulla colonna vertebrale. Quando ai pazienti viene detto che hanno un controllo del movimento scarso, una colonna instabile o modelli di movimento difettosi, possono sviluppare paura, ipervigilanza ed evitare il movimento. Queste risposte psicologiche sono, a loro volta, associate a dolore e disabilità persistenti. Di conseguenza, molti ricercatori moderni oggi vedono i pattern di movimento alterati meno come deficit patologici e più come adattamenti dipendenti dal contesto, che possono riflettere la risposta di un individuo al dolore, esperienze precedenti, richieste fisiche o convinzioni. Il settore si è quindi spostato dal chiedersi come correggere i “deficit di controllo motorio” al domandarsi se i pattern di movimento individuati siano davvero disfunzionali e se siano, in primo luogo, fattori clinicamente rilevanti che guidano il dolore.

Una preoccupazione più ampia è che spesso i framework del controllo motorio partano dall’assunzione che esista un modo corretto e uno errato di muoversi. Una volta che la variabilità del movimento viene classificata come un deficit, i clinici possono sentirsi spinti a identificarla e correggerla, anche quando manca evidenza che colleghi quel pattern di movimento a dolore, infortuni o prognosi. In questo modo, la normale variabilità dei movimenti umani rischia di essere medicalizzata. Il risultato è che i pazienti possono uscire dalla visita convinti che la propria colonna sia instabile, vulnerabile o dipendente da un controllo cosciente costante. Queste convinzioni, alla fine, possono risultare più invalidanti dello stesso pattern di movimento.

Mi capita spesso di vedere pazienti in studio che, disperatamente, cercano di sistemare la propria postura, ma che chiedono aiuto perché non riescono a tollerare per lunghi periodi la cosiddetta postura “perfetta” da foto. In molti casi, questi tentativi di essere “dritti” stanno invece aumentando il loro tono muscolare, l’iper-vigilanza, la paura del movimento e, nella maggior parte dei casi, la disperazione. Dire loro di provare a muoversi in modo più naturale, cambiare posizione, alzarsi e camminare spesso è, a volte, una cura davvero sorprendente per quella loro postura e quel loro movimento “sbagliati”, scelti da loro stessi.

Gli autori hanno investigato quali test di controllo del movimento legati alla flessione siano più difficili da eseguire. Tuttavia, prima di perfezionare questi test, dovremmo prima chiederci se misurano davvero una compromissione clinicamente significativa. Lo studio assume che il controllo motorio lombare sia un costrutto che possa essere identificato tramite osservazione visiva e che le compromissioni siano rilevanti per il dolore cronico lombare. Eppure questa assunzione resta controversa. In effetti, gli stessi autori citano una recente revisione sistematica che conclude che la validità dei test di controllo sensomotorio lombo-pelvico valutati clinicamente è supportata da evidenze di qualità da bassa a molto bassa. Se il costrutto di base è incerto, migliorare le proprietà psicometriche dei test potrebbe semplicemente farci diventare più bravi a misurare qualcosa la cui rilevanza clinica resta poco chiara.

I risultati richiamano anche quelli di Larsson et al. (2024), che non ha riscontrato differenze nelle prestazioni ai test di controllo lombo-pelvico del movimento tra powerlifter con e senza mal di schiena. Questo fa pensare che ciò che spesso i clinici interpretano come deficit del controllo motorio possa, in alcuni casi, riflettere una normale variabilità del movimento, adattamenti specifici del compito o semplicemente strategie di movimento diverse, più che un’alterazione della funzione.

Un’altra preoccupazione riguarda come i framework di controllo del movimento vengano tradotti nella pratica clinica. Se a un paziente viene detto che ha un “scarso controllo del movimento” oppure che si sta muovendo “in modo scorretto”, è facile che questo rafforzi l’idea che la colonna sia fragile, instabile o che necessiti di protezione costante. Queste narrazioni possono contribuire a generare paura, ipervigilanza ed evitamento del movimento: fattori che a loro volta sono associati a dolore e disabilità persistenti. In modo ironico, le conseguenze del credere che il movimento sia pericoloso possono essere più rilevanti sul piano clinico dell’asserito “pattern” di movimento “sbagliato” in sé.

Importante: questo studio non ha evidenziato che movimenti come la flessione lombare o il sollevamento fossero dannosi. Eppure, questo tipo di articoli di ricerca può essere facilmente interpretato in modo errato come “difetti del movimento” o movimenti incontrollati della colonna, una forma di linguaggio nocebo che può risultare più dannosa per il paziente di quanto fosse intenzionale, ma che potrebbe comunque intrecciarsi con l’esperienza reale vissuta.

Parlami da nerd

Gli autori hanno usato la Teoria della Risposta all’Item (IRT), un approccio psicometrico che valuta quanto sia informativo un test a diversi livelli di abilità. Invece di limitarsi a guardare le percentuali di superamento/non superamento, l’IRT stima quanto sia difficile ogni singolo item del test e quanto riesca a distinguere tra persone con livelli diversi del costrutto di base, in questo caso il controllo motorio lombare correlato alla flessione.

Il sollevamento da scatola è stato l’elemento più difficile, mentre la flessione in avanti è risultata la più semplice. Tuttavia, tutti i test hanno mostrato valori di difficoltà negativi, il che significa che anche le persone con un’abilità di controllo motorio inferiore alla media avevano comunque una probabilità ragionevole di eseguirli correttamente. Questo indica che la sottoscala di flessione mira soprattutto a livelli di abilità più bassi e ha un’utilità limitata nell’individuare deficit lievi in individui con prestazioni più elevate.

Anche se l’analisi psicometrica è stata rigorosa, non può risolvere un problema più fondamentale: la validità di costrutto. Un test può essere affidabile, statisticamente sofisticato e internamente coerente, pur misurando qualcosa che non ha alcuna rilevanza clinica. Il problema è simile a quello che abbiamo discusso nella nostra review di Areeudomwong et al. (2020) sull’instabilità lombare clinica. Anche lì, i calcoli dell’accuratezza diagnostica erano basati su un costrutto, senza uno standard di riferimento “gold standard” universalmente accettato.

Un’altra limitazione è che tutte le valutazioni del movimento si basavano sull’osservazione visiva. Sebbene gli autori abbiano standardizzato le procedure e accecato i valutatori, l’analisi visiva del movimento resta soggettiva. Senza misure biomeccaniche oggettive, rimane difficile capire se un pattern di movimento osservato rifletta un controllo alterato, un adattamento legato al dolore, una variabilità normale o semplicemente una strategia di movimento preferita.

Messaggi utili

Questo studio ha rilevato che le persone con lombalgia cronica aspecifica non hanno eseguito altrettanto bene i test di controllo motorio legati alla flessione rispetto ai controlli asintomatici. I test proposti di recente, in particolare il box lift e il waiter’s bow, risultavano più difficili rispetto ai test di flessione originali e hanno migliorato le caratteristiche psicometriche della batteria di test. Tuttavia, la differenza tra i gruppi era piccola: c’era solo un singolo item di test, che con molta probabilità è clinicamente poco rilevante. 

Riferimento

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Difficoltà degli item di otto test per l’esame del controllo del movimento lombare in flessione nel dolore lombare aspecifico cronico – uno studio trasversale. BMC Musculoskeletal Disorders.