Introduzione

La lombalgia rimane senza dubbio una delle patologie muscoloscheletriche più invalidanti. Quasi tutti sperimentano la lombalgia, ora o più tardi nella vita. In alcune persone il dolore diventa più cronico. Spesso queste persone affette da lombalgia cronica hanno cognizioni negative sul dolore, spesso causate da informazioni errate, che contribuiscono alla loro esperienza di dolore. Le scarse convinzioni sulla malattia sono tra i fattori negativi che si ritiene influenzino la lombalgia e il recupero. Studiando come le persone si sentono prima e dopo il recupero da una lombalgia persistente e come questo si integra con i dati quantitativi, questo studio ha voluto rispondere a come le persone danno un senso alle variabili che contribuiscono al loro percorso di recupero dalla lombalgia.

Metodi

Utilizzando un disegno a metodi misti, questo studio ha combinato approcci qualitativi e quantitativi all'interno di un disegno a caso unico. I partecipanti potevano partecipare a questo studio se soffrivano di dolore lombare da più di 3 mesi, invalidante e aspecifico. La lombalgia invalidante è stata definita come un punteggio di almeno 5 sul Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Tutti i partecipanti hanno partecipato a un intervento di terapia cognitivo-funzionale (CFT) di 12 settimane dopo un periodo di riferimento di 5 settimane, durante il quale sono state raccolte le misure e condotta un'intervista. Dopo l'intervento di CFT di 12 settimane, si è tenuto un periodo di follow-up di 5 settimane con un'altra intervista e la raccolta di dati quantitativi.

La terapia cognitivo-funzionale (CFT) è una strategia personalizzata e guidata dalla fisioterapia per il trattamento del dolore muscoloscheletrico cronico, in particolare della lombalgia. La CFT combina tecniche cognitive e comportamentali con la riabilitazione fisica, affrontando le variabili psicologiche, sociali e fisiche che contribuiscono al dolore e all'handicap del paziente.

I componenti principali della CFT sono:

• Istruzione: Ai pazienti vengono fornite informazioni per aiutarli a comprendere la natura sfaccettata del loro dolore, che include il confronto con idee dannose e preoccupazioni sulla mobilità e sui danni.
• Terapia dell'esposizione: I pazienti vengono gradualmente esposti a movimenti e attività che incutono timore in un ambiente controllato, il che li aiuta a superare le abitudini di evitamento e a riacquistare fiducia nelle proprie capacità fisiche.
• Rieducazione del movimento: Il CFT mira a riparare gli schemi di movimento disfunzionali e a promuovere un movimento rilassato, efficiente e privo di dolore.
• Supporto psicologico: La CFT affronta aspetti psicologici come la paura, l'ansia e la catastrofizzazione incorporando tecniche cognitivo-comportamentali per ridurre l'impatto emotivo del dolore.

Il presente studio non è uno studio di efficacia. Il CFT si è già guadagnato le sue lodi in prove precedenti, come lo studio che abbiamo recensito qualche tempo fa.

I dati qualitativi sono stati raccolti da interviste semi-strutturate in cui sono state raccolte le convinzioni, le esperienze e le risposte emotive dei partecipanti in relazione al movimento e alla postura nel contesto della loro lombalgia. Le interviste di base hanno esaminato le convinzioni iniziali, mentre le interviste di follow-up hanno riflettuto sui cambiamenti successivi all'intervento.

Utilizzando questionari e sensori indossabili, sono stati raccolti rispettivamente disabilità, autoefficacia, catastrofizzazione e cinematica della colonna vertebrale.

• L'intensità del dolore, l'interferenza e il fastidio sono stati valutati su una scala di valutazione numerica da 0 a 10.
• Le limitazioni dell'attività legate al dolore sono state valutate utilizzando il Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) e la Patient-Specific Functional Scale (PSFS).
• Le cognizioni legate al dolore sono state misurate con il
  • Questionario sull'autoefficacia del dolore (PSEQ),
  • Scala di catastrofizzazione del dolore (PCS),
  • Percezione corporea - Questionario di consapevolezza della schiena (Fre-BAQ).
  • Questionario sulla controllabilità del dolore a 3 voci
  • Credenze sul mal di schiena-Back Pain Attitudes Questionnaire (Back-PAQ)
  • Risposta a "Mi fido della mia schiena" su una scala da 0 (= nessuna fiducia) a 10 (= completa fiducia)
• L'emozione legata al dolore è stata valutata tramite
  • Paura del movimento - Scala di Tampa della cinesiofobia (TSK)
  • Questionario di screening del dolore muscoloscheletrico Örebro in forma breve
• Con l'ausilio di sensori indossabili sono stati analizzati settimanalmente posture e movimenti.
  • Attività muscolare lombare
  • Cinematica del piano saggitale

Questi dati sono stati raccolti e integrati in questo disegno a metodi misti. Come parte del processo di integrazione, è stato realizzato un display collaborativo per mostrare come i cambiamenti negli schemi di movimento e negli atteggiamenti siano correlati a specifici risultati clinici.

Risultati

Sono stati reclutati 12 partecipanti con LBP aspecifico persistente e invalidante, che hanno completato lo studio. Avevano in media 39 anni e soffrivano di lombalgia da oltre 4 anni (range 11 mesi-17 anni). Avevano alti livelli di disabilità, misurati attraverso un punteggio di 17,5 su 23 sul RMDQ (range 12-22). Erano a rischio di disabilità lavorativa, come oggettivato dal punteggio medio di 56,5/100 sul questionario Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (range 41-79).

Linea di base

Dalle interviste qualitative è emerso che il tema principale è la protezione della schiena. Alcune persone hanno protetto la propria schiena consapevolmente.

Altri avevano adottato una forma di protezione non consapevole della schiena.

Le persone che hanno adottato una strategia di protezione consapevole hanno spesso seguito alcune "regole" di movimento e postura. Alcuni hanno imposto le proprie regole, ma queste "regole" sono comunemente derivate da precedenti incontri con gli operatori sanitari e dalle convinzioni della società.

I soggetti con protezione cosciente erano protettivi nei movimenti e nei modelli posturali, ma evitavano anche diversi compiti percepiti come minacciosi.

Alcuni partecipanti hanno indicato che questi schemi protettivi erano utili e li aiutavano a controllare il dolore. Ma ulteriori domande hanno rivelato che i comportamenti protettivi consapevoli contrastavano con la mancanza di protezione o preoccupazione per la schiena prima del dolore. Sebbene sia emerso questo contrasto, questa protezione consapevole è stata mantenuta nonostante alcuni partecipanti abbiano descritto situazioni in cui un maggiore rilassamento risultava meno doloroso, o quando la tensione muscolare e il rispetto delle "regole posturali" esacerbava la loro sofferenza.

La valutazione delle cognizioni di queste persone al basale ha rivelato che molte pensavano che ci fosse qualcosa di strutturalmente sbagliato nella loro colonna vertebrale ("danneggiata", "rotta" o "ferita"). Inoltre, pensavano di avere posture "sbagliate" o di muoversi in modo "sbagliato". Insieme, ritenevano di avere una schiena fragile e vulnerabile a ulteriori danni o lesioni.

Queste convinzioni hanno origine da esperienze di forte avversione al dolore o da incontri sanitari e convinzioni sociali.

La valutazione delle emozioni provate da queste persone ha mostrato che proteggere costantemente la colonna vertebrale portava a una maggiore vigilanza sul dolore e a emozioni negative come frustrazione, paura, preoccupazione e depressione.

Seguito 

Le interviste condotte dopo il programma di CFT di 12 settimane hanno rivelato che la maggior parte dei partecipanti non era più protettiva nei confronti della propria schiena. Hanno riferito che non proteggersi, imparando a rilassarsi e a recuperare i normali schemi di movimento durante le situazioni di minaccia, li ha aiutati a ridurre il dolore. A sua volta, questo ha influenzato positivamente le loro convinzioni sui danni e sulle preoccupazioni.

Alcuni hanno dovuto concentrarsi sul muoversi o sul porsi in modi "meno protettivi" o "non protettivi" (non protezione consapevole), mentre altri hanno progredito verso movimenti e posture automatici e abituali e senza paura (non protezione consapevole).

Coloro che sono passati alla non protezione consapevole dopo la guarigione dalla lombalgia hanno dichiarato di aver imparato a usare consapevolmente tecniche di rilassamento e di respirazione quando il dolore insorgeva durante i movimenti e le posture e hanno indicato che questo riduceva il dolore. Sebbene la maggior parte delle persone che adottavano la strategia di non protezione consapevole ritenesse che ciò fosse ovvio, altre dovevano essere più attente per implicare queste strategie alterate.

Spesso le persone sono rimaste sorprese nel constatare che questa tecnica di rilassamento ha fatto scomparire il dolore. Modificare i propri movimenti e la propria postura per ridurre il dolore è stata un'esperienza di apprendimento significativa, spesso sorprendente per la sua semplicità e per il contrasto con i consigli sanitari abituali. Queste esperienze hanno messo in discussione le loro precedenti opinioni sulla lesione spinale, trasformando movimenti precedentemente dolorosi in opportunità di recupero. Questo approccio è stato favorito da nuove comunicazioni del medico che concedevano l'autorizzazione a muoversi piuttosto che da precedenti messaggi di "non muoversi", "proteggere" o "evitare".

Un altro gruppo di partecipanti è passato a strategie di non protezione inconsce. Questi partecipanti sono passati a movimenti e posture abituali e istintivi. Il passaggio dalla non protezione cosciente alla non protezione non cosciente ha permesso a queste persone di riacquistare movimenti automatici e senza paura. Addirittura, non si ritenevano più affetti da problemi alla schiena. Si può dire che il recupero della lombalgia è avvenuto con successo, nonostante una lunga storia di dolore.

Dopo il recupero della lombalgia, le cognizioni di queste persone sono cambiate in modo significativo. La maggior parte dei partecipanti non credeva più che le strutture danneggiate fossero la causa del dolore. Avevano capito che i loro schemi protettivi (consciamente o inconsciamente, come la tensione muscolare) avevano contribuito in modo dominante al loro dolore.

Questi cambiamenti nelle cognizioni sono stati facilitati dall'apprendimento esperienziale e dall'educazione personalizzata basata sull'evidenza. L'aver appreso che durante i compiti percepiti come minacciosi il dolore era minore o nullo ha fatto riflettere i partecipanti sulla loro precedente concezione di ciò che causava il dolore. Sperimentare che quei movimenti "minacciosi" erano sicuri li ha aiutati a capire che il loro corpo non era fragile o vulnerabile.

Invece dell'incertezza, i partecipanti hanno detto che le istruzioni basate sull'evidenza che hanno accompagnato l'apprendimento esperienziale li hanno aiutati a dare un senso al loro dolore. Alcuni partecipanti hanno anche riferito di aver aumentato la propria autoefficacia e di essere stati dimessi dall'assistenza.

Nel complesso, la riconcettualizzazione dei legami tra i loro movimenti, le posture e il rapporto con il dolore ha portato a un cambiamento delle emozioni. La paura, la preoccupazione, l'ansia, la frustrazione e la depressione si sono trasformate in felicità, speranza, fiducia e sicurezza.

In definitiva, l'obiettivo di questo studio era quello di esaminare come i dati qualitativi sul dolore, la postura e il movimento visti dagli occhi dei partecipanti si integrassero con i dati quantitativi. I dati quantitativi sulla tensione muscolare e sulla cinematica della colonna vertebrale sagittale hanno supportato i risultati qualitativi. Le misure biomeccaniche oggettive e i questionari self-report hanno spesso supportato le percezioni dei partecipanti sul loro movimento e sulle loro posture.

Alcuni partecipanti hanno aumentato la velocità di movimento, ma non il raggio d'azione (P1), mentre per altri la velocità non è cambiata, ma il raggio d'azione sì (P5) e per altri ancora sono cambiati entrambi (P8).

Domande e riflessioni

Questa popolazione era in gran parte affetta da lombalgia e ne soffriva da molti anni. Nel corso degli anni avevano consultato diversi medici e assumevano spesso farmaci per il dolore lombare. Molti hanno dichiarato di essersi assentati dal lavoro per un periodo significativo a causa del dolore alla schiena. Pertanto, questo studio ha incluso una popolazione di persone che sono state colpite a vari livelli per molti anni.

Poiché c'è stata una certa variazione nel modo in cui i partecipanti hanno concettualizzato la relazione tra il loro movimento, la postura e la lombalgia durante l'intervista di follow-up (protezione, non protezione consapevole o non protezione consapevole), si è cercato di capire se i partecipanti che sono passati alla non protezione consapevole (n = 7) sono migliorati di più nella limitazione dell'attività, nel movimento e nei fattori psicologici rispetto a quelli che sono rimasti consapevolmente non protettivi (n = 4). I grafici hanno mostrato che coloro che hanno proceduto alla non protezione inconscia hanno avuto maggiori benefici rispetto a coloro che sono rimasti consapevolmente non protettivi.

Come operatori sanitari, credo che dobbiamo essere consapevoli del modo in cui le persone recepiscono i nostri messaggi ben intenzionati. Cambiare il modo di parlare potrebbe avere un grande impatto sul modo in cui le persone concepiscono il dolore.

Parlami da nerd

Quasi tutti i partecipanti (11 su 12) nelle interviste di follow-up dopo l'intervento di CFT di 12 settimane hanno discusso l'importanza delle tecniche "meno protettive", spesso sorprendentemente efficaci nel ridurre il dolore. Piuttosto che preoccuparsi, proteggersi o evitare movimenti e posture, i partecipanti ritenevano di poter ridurre il dolore essendo "meno protettivi" durante attività minacciose come piegarsi, sollevare, sedersi o stare in piedi. In questo approccio, i movimenti e le posture non protettive diventano utili anziché dannosi.

L'immagine appena sopra riassume bene la situazione. Nella maggior parte dei partecipanti, il passaggio da comportamenti o sintomi protettivi a non protettivi ha ridotto significativamente i fattori negativi che circondano il dolore delle persone. Questo cambiamento è stato riscontrato sia nei dati oggettivi che in quelli soggettivi.

Ad esempio:

I medici devono tenere conto del profilo della loro popolazione clinica nel valutare la trasferibilità, dato che lo studio includeva solo 12 partecipanti con un IMC inferiore a 30. Occorre inoltre considerare la possibilità di un bias di desiderabilità.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha seguito persone affette da lombalgia cronica invalidante nel loro percorso di recupero della lombalgia. Questi partecipanti sono stati intervistati sul loro dolore e sul modo in cui lo collegavano alla postura e al movimento. I dati qualitativi indicano un notevole cambiamento nel modo in cui gli individui percepiscono il legame tra movimento, postura e lombalgia. All'inizio, i partecipanti ritenevano che i movimenti e le posture scomode rappresentassero una minaccia e cercavano di proteggere la loro schiena presumibilmente ferita. Durante il follow-up, i partecipanti hanno visto il movimento e la postura (che era rilassata) come una tecnica di recupero terapeutico, implicando che era sicuro muoversi.

Riferimento

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. Dalla protezione alla non protezione: Uno studio con metodi misti che analizza il movimento, la postura e il recupero dalla lombalgia invalidante. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Pubblicato il 5 settembre 2022. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.