Introduzione

Le persone con disturbi dello spettro ipermobile che accusano dolore alla spalla vengono spesso indirizzate alla fisioterapia, ma non è ancora stato trovato un trattamento superiore. Nel 2022, abbiamo analizzato uno studio randomizzato e controllato dello stesso autore, in cui è stata studiata l'efficacia a breve termine del rafforzamento ad alto carico in pazienti con spalle ipermobili. Questo RCT ha riscontrato una superiorità statistica del rafforzamento ad alto carico rispetto a quello a basso carico, ma i miglioramenti sono rimasti al di sotto della soglia dei miglioramenti clinicamente rilevanti. Per alcuni partecipanti, il carico elevato ha permesso di ottenere importanti miglioramenti nella funzione della spalla, anche se i pazienti e i medici spesso temono che il rafforzamento ad alto carico porti a riacutizzazioni del dolore. Pertanto, questa analisi secondaria ha analizzato le traiettorie del dolore per cogliere le fluttuazioni settimanali del dolore in seguito a carichi elevati e bassi nelle spalle ipermobili. 

Metodi

Si tratta di un'analisi secondaria dei dati di uno studio randomizzato controllato (RCT) condotto in precedenza. Questo studio è stato registrato su ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Questo studio ha confrontato un programma di potenziamento a basso carico con uno ad alto carico, concentrandosi sul funzionamento auto-riferito in pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con disturbo dello spettro dell'ipermobilità (HSD). I criteri di eleggibilità per l'HSD includevano:

• HSD generalizzato (G-HSD): Punteggio di Beighton ≥ 5/9 per le femmine ≤ 50 anni e ≥ 4/9 per le femmine > 50 anni e tutti i maschi.
• HSD storico (H-HSD): Punteggio di Beighton 1 punto al di sotto del cutoff specifico per età/sesso e questionario di autovalutazione in cinque parti sull'ipermobilità (5PQ) positivo (≥ 2/5 risposte positive).

I partecipanti hanno richiesto almeno uno dei seguenti sintomi:

• Dolore muscoloscheletrico a una o entrambe le spalle da ≥ 3 mesi.
• Lussazioni o instabilità atraumatiche ricorrenti dell'articolazione, definite come: (a) ≥ 3 lussazioni nella stessa spalla, (b) ≥ 2 lussazioni in due articolazioni diverse (≥ 1 nella spalla) in tempi diversi, e/o (c) conferma medica di instabilità in ≥ 2 articolazioni (≥ 1 nella spalla).

Sono stati esclusi i partecipanti con dolore riferito alla colonna vertebrale cervicale, con malattie reumatiche, del tessuto connettivo o neurologiche, con gravidanza o parto entro un anno o intenzione di gravidanza, con interventi chirurgici alla spalla nell'ultimo anno o con iniezioni di steroidi nella spalla interessata negli ultimi 3 mesi.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale, in rapporto 1:1, al gruppo HEAVY o LIGHT. Per entrambi i gruppi è stata stabilita la stessa soglia del dolore. I partecipanti sono stati informati che un dolore da 0 a 2 era considerato sicuro, da 3 a 5 era accettabile e un dolore superiore a 5 era considerato ad alto rischio. Gli esercizi e i carichi venivano continuamente modificati per adattarsi a ogni singolo partecipante. Un livello di dolore pari a 5 al basale era sicuro, ma non era tollerato alcun aumento. In caso di sintomi superiori ai livelli predefiniti, è possibile ridurre le serie e il numero di ripetizioni, regolare i carichi o l'ampiezza dei movimenti, saltare alcuni esercizi provocatori o ridurre temporaneamente il numero di sessioni di esercizio.

Tutti i partecipanti hanno ricevuto una formazione sulla correzione scapolare e sulla protezione delle articolazioni adattata dall'Associazione danese per il reumatismo.

Il gruppo HEAVY ha eseguito 5 esercizi, due volte alla settimana sotto supervisione e una volta alla settimana a casa, utilizzando carichi di manubri regolati individualmente fino a 15 kg. Il carico è passato dal 50% del 10RM (3 serie da 10 ripetizioni) alla settimana 1, al 70-90% del 10RM nelle settimane 2-3, al 10RM nelle settimane 4-9 e all'8RM (4 serie da 8 ripetizioni) nelle settimane 10-15, concludendo con il 70% dell'8RM nella settimana 16 per consentire il recupero prima del test finale. I carichi sono stati continuamente adattati alle capacità del paziente. 

Gli esercizi comprendevano la rotazione esterna laterale (neutra), l'abduzione orizzontale prona, la rotazione esterna prona (abduzione della spalla di 90°), la protrazione scapolare supina e la scaptazione da seduti. Ulteriori dettagli sul programma sono riportati nell'immagine sottostante.

Il gruppo LIGHT ha rispecchiato l'assistenza fisioterapica danese standard, enfatizzando tre sessioni settimanali di auto-allenamento durante 16 settimane. Gli esercizi sono stati introdotti inizialmente, con sessioni supervisionate alle settimane 5 e 11 per i nuovi esercizi. Il programma prevedeva nove esercizi per la spalla in diverse fasi:

• • Fase 1 (settimana 1-4): Correzione della postura con impostazione della scapola per 1 serie di 10 ripetizioni.
  • Fase 2 (settimana 5-10): Abduzione isometrica della spalla, rotazione interna/esterna (flessione del gomito di 90°) contro una parete e appoggio della spalla in piedi su un tavolo. Per ogni esercizio sono state eseguite due serie da 10 ripetizioni.
  • Fase 3 (settimana 11-13): utilizzando una fascia Theraband gialla, sono state eseguite abduzione della spalla, Rotazione interna/esterna (flessione del gomito di 90°) e inginocchiamento a quattro punti con sollevamento del braccio singolo per 1 serie di 10 ripetizioni. 

• Fase 4 (settimana 14-16): Il programma della fase 3 è stato continuato ma per 2 serie di 10 ripetizioni. 

Misure di risultato

Sono stati raccolti i dati demografici di base e la funzione della spalla è stata valutata utilizzando il Western Ontario Spalla Instability Index. I registri degli esercizi sono stati compilati con l'intensità del dolore prima e dopo ogni sessione di esercizio. Le traiettorie del dolore sono state valutate utilizzando i punteggi del dolore pre-esercizio alla sessione finale di ogni settimana, riportati tramite una scala di valutazione numerica (NRS) a 11 punti (0 = nessun dolore, 10 = il peggior dolore immaginabile). Il dolore indotto dall'esercizio è stato valutato come la variazione del dolore prima e dopo l'esercizio, utilizzando la media delle tre sessioni settimanali. 

Risultati

Nello studio originale sono stati inclusi in totale 100 partecipanti. I diari di 36 partecipanti sono stati persi al follow-up. Pertanto, sessantaquattro partecipanti hanno fornito dati per questa analisi secondaria. Di questi, 34 sono stati randomizzati al gruppo HEAVY e 30 al gruppo LIGHT. Quasi quattro partecipanti su cinque erano di sesso femminile. La loro età media era di 39 anni e il loro punteggio medio di Beighton era di 5,8.

L'analisi delle traiettorie del dolore ha mostrato che in entrambi i gruppi il dolore si è ridotto nel corso delle 16 settimane. Il gruppo HEAVY ha registrato riduzioni di 0,89 sulla scala NRS 0-10, da 1,47 al basale a 0,58 a 16 settimane. Il gruppo LIGHT ha ottenuto una riduzione del dolore di 0,33 NRS, da 1,75 al basale a 1,42 a 16 settimane. Ciò ha comportato una differenza tra i gruppi di 0,56 NRS, non statisticamente significativa. 

L'analisi del dolore indotto dall'esercizio ha rivelato un dolore simile nel tempo in entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi hanno dimostrato bassi livelli di dolore indotto dall'esercizio, con medie inferiori a 0,5 NRS per tutte le 16 settimane. 

Domande e riflessioni

Mentre non sono state osservate differenze tra i due gruppi in termini di fluttuazioni del dolore e i punteggi del dolore sono migliorati allo stesso modo in entrambi i gruppi, il carico delle spalle ipermobili nel gruppo PESANTE ha mostrato un buon aumento della tolleranza al peso nel corso delle settimane. I partecipanti al gruppo HEAVY hanno raggiunto un picco medio del 43% rispetto al loro 10RM di base. I pazienti con HSD che devono migliorare la loro forza potrebbero trarre maggiori benefici dall'aumento progressivo della tolleranza al peso nel corso delle settimane. Ma non sono stati forniti grafici o dettagli di questo tipo per coloro che appartengono al gruppo con carico leggero delle spalle ipermobili, quindi dobbiamo rimanere cauti riguardo a questo risultato.

L'assistenza standard del gruppo LIGHT prevedeva principalmente esercizi a basso carico senza supervisione, con una limitata supervisione di persona. Il risultato è stato una differenza significativa nel modo in cui i gruppi sono stati trattati, a parte l'intervento. Questo è un problema fondamentale per la validità dei risultati, come specificato dalla lista di controllo RCT della Cochrane. Ci si può chiedere quanta supervisione sia veramente necessaria per i programmi a basso carico in questa popolazione per garantire l'aderenza e la tecnica corretta. Una maggiore supervisione e interazione paziente-terapeuta avrebbero potuto migliorare i risultati del gruppo LIGHT?

Poiché lo studio riguardava il dolore, non sono stati presi in considerazione altri parametri di esito come la spalla, la mobilità, la stabilità o la paura del movimento, nonostante siano rilevanti per questa popolazione. Lo studio originale non ha rilevato differenze nella funzione della spalla tra il carico basso e quello elevato delle spalle ipermobili. 

Parlami da nerd

Sono state eseguite due analisi di sensibilizzazione: una in cui si è tenuto conto dell'assunzione di farmaci per il dolore prima delle sessioni di esercizio e una in cui sono stati utilizzati i dati sul dolore di ogni sessione invece dei valori medi settimanali. Entrambe le analisi hanno dato risultati simili a quelli dell'analisi primaria. 

Un'importante limitazione dello studio attuale è la perdita di oltre un terzo del campione totale di pazienti. Trattandosi di un'analisi secondaria, la potenza è già inferiore poiché è stata calcolata per rispondere specificamente alla domanda dell'RCT primario. Una perdita significativa di dati, inoltre, potrebbe mettere a repentaglio le conclusioni raggiunte in questa sede. 

Un'altra limitazione da tenere presente è il punteggio del dolore relativamente basso in questa popolazione al basale. Sebbene ciò possa sembrare inizialmente incoraggiante, i punteggi di dolore più bassi rappresentano una sfida per dimostrare un miglioramento significativo del dolore. Poiché i punteggi medi pre-intervento erano di 1,47 e 1,75 su 10 NRS, rispettivamente per i gruppi PESANTE e LEGGERO, il potenziale di riduzione del dolore dell'intervento era limitato. Una possibile spiegazione per i bassi punteggi di dolore osservati potrebbe risiedere nel fatto che i criteri di ammissibilità indicavano specificamente che i partecipanti erano idonei all'inclusione se presentavano dolore e/o sintomi meccanici della spalla. È quindi plausibile che alcuni pazienti non provassero dolore al momento dell'inclusione nello studio, ma fossero più affetti da sintomi meccanici. Allo stesso modo, non è stata stabilita una soglia minima di dolore per l'inclusione. Questo ha avuto un impatto sulla rilevanza clinica dello studio, poiché l'obiettivo era osservare le fluttuazioni del dolore in questa coorte. 

Pertanto, la generalizzabilità dei risultati è specificamente ridotta e le persone con HSD e alti punteggi di dolore potrebbero essere lasciate all'oscuro. Nei soggetti con SPALLA e bassi punteggi di dolore al basale, lo studio non ha evidenziato differenze tra il carico pesante e quello leggero delle spalle ipermobili, suggerendo che le preferenze dei pazienti possono essere un fattore chiave nel trattamento di questa condizione. Si dovrebbero svolgere ulteriori indagini per verificare come i soggetti con sintomi di base più gravi rispondano a un carico pesante.

Messaggi utili

Questa analisi secondaria di uno studio randomizzato e controllato sul carico basso rispetto a quello alto delle spalle ipermobili non ha evidenziato differenze nelle fluttuazioni del dolore tra le due opzioni di trattamento. Sono stati osservati uguali miglioramenti nei punteggi del dolore nel corso delle 16 settimane tra i gruppi. In questo studio, il dolore indotto dall'esercizio è rimasto al di sotto di 0,5 su 10 sulla scala NRS, ma i punteggi del dolore al basale erano già all'estremità molto bassa dello spettro, il che offre uno scarso margine di miglioramento. Contrariamente alle credenze o ai timori comuni, il rafforzamento con carichi elevati, se attentamente monitorato, non ha comportato un dolore maggiore indotto dall'esercizio rispetto al carico ridotto delle spalle ipermobili.

Un limite potenzialmente minaccioso per le conclusioni è la quantità di dati mancanti, in particolare per il dolore indotto dall'esercizio fisico, a causa della perdita dei registri. Sebbene i metodi statistici utilizzati siano in grado di gestire alcuni dati mancanti, una quantità significativa di informazioni mancanti potrebbe ridurre la potenza dello studio nel rilevare le vere differenze tra i gruppi, portando potenzialmente a una falsa conclusione che gli interventi sono simili nel loro effetto sul dolore indotto dall'esercizio fisico, quando in realtà potrebbe esistere una differenza.

Riferimento

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Traiettorie del dolore e dolore indotto dall'esercizio fisico durante 16 settimane di esercizio della spalla ad alto o basso carico in pazienti con spalle ipermobili: Un'analisi secondaria di uno studio randomizzato controllato. Scand J Dolore. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.