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Diagnosi e imaging
6 giugno 2022
Validità del test del segno della leva per la diagnosi clinica delle lacerazioni del legamento crociato anteriore
Introduzione
Le lacerazioni del legamento crociato anteriore possono essere confermate utilizzando i test del cassetto anteriore, di Lachman e del pivot shift. Tuttavia, le proprietà diagnostiche di questi test non sono perfette, come dimostrato da una meta-analisi di Benjaminse et al. del 2006. Il cassetto anteriore ha una sensibilità del 49% e una specificità del 58%, il pivot shift ha una sensibilità del 32% e una specificità del 98% e il Lachman dimostra una sensibilità dell'85% e una specificità del 94%. Da questa meta-analisi, il Lachman sarebbe l'opzione da scegliere quando si sospetta clinicamente una lacerazione del crociato anteriore. Tuttavia, il test può essere difficile da eseguire soprattutto negli obesi o nel caso in cui l'esaminatore non riesca ad afferrare sufficientemente la gamba del soggetto. Nel 2014, Lelli et al. hanno descritto il test del segno della leva e questo è sembrato un'opzione valida, poiché le difficoltà incontrate con il Lachman non si sono manifestate a prima vista. Due meta-analisi più recenti hanno riportato alcune riserve sulla validità di questo test. In questo studio, gli autori hanno tenuto conto di questi commenti e hanno cercato di determinare la sensibilità del test del segno della leva per le lacerazioni del legamento crociato anteriore in un contesto di cure primarie acute.
Metodi
I soggetti sono stati reclutati in 36 stazioni sciistiche francesi. Sono stati inclusi i pazienti che presentavano una lesione acuta del ginocchio (<7 giorni), in cui si sospettava clinicamente una lacerazione del legamento crociato anteriore (presenza di fessurazione, instabilità, apprensione, versamento), e che presentavano un RX normale. Sono stati esclusi nel caso in cui avessero avuto una lacerazione del crociato anteriore in passato (trattata chirurgicamente o meno) o l'RX mostrasse fratture associate al momento della visita iniziale.
258 pazienti sono stati analizzati prima con il test del segno della leva e poi con il test di Lachman. I risultati sono stati confrontati con una risonanza magnetica completata dopo l'esame clinico e considerata il gold standard. I risultati sono stati riassunti in tabelle di contingenza 2×2 per calcolare i veri e falsi positivi e negativi. Queste informazioni sono state utilizzate per calcolare il valore predittivo positivo (PPV) e la sensibilità del test del segno della leva per le lacerazioni del legamento crociato anteriore.
Il test del segno della leva può essere condotto come segue:
Risultati
In totale, 190 donne e 68 uomini sono stati esaminati con entrambi i test. Le risonanze magnetiche hanno rivelato 219 lacerazioni del legamento crociato anteriore (84,9%). In 160 pazienti, il test del segno di leva è risultato positivo (62,7%) e 134 di questi (83,8%) sono stati confermati dalla RM. Il test di Lachman ha rivelato 251 casi positivi (98,4%), di cui 217 (85,1%) confermati dalla RM. La sensibilità del test di Lachman e del lever sign per le lacerazioni del legamento crociato anteriore è stata quindi rispettivamente del 99,1% e del 61,2%. Il PPV è stato determinato rispettivamente all'86,5% e all'83,8% per il test di Lachman e il test del segno della leva.
Domande e riflessioni
Gli autori hanno calcolato solo la sensibilità e il PPV dei test del segno della leva, poiché nello studio non sono stati inclusi veri negativi. Solo con l'inclusione di veri negativi sotto forma di pazienti non feriti, è possibile determinare la specificità e il VAN.
Una nota a margine è che il contesto (stazioni sciistiche francesi) consente di trovare molte persone che presentano lesioni acute al ginocchio e l'incidenza degli strappi del legamento crociato anteriore può quindi essere molto più alta rispetto a quella riscontrata in un altro contesto di cure primarie. Ciò può influenzare i valori di sensibilità e PPV qui determinati. Inoltre, i risultati hanno indicato che il test del segno della leva è un test utile che può integrare il Lachman o sostituire il Lachman nel caso in cui quest'ultimo non possa essere eseguito in modo appropriato o nel caso in cui il risultato sia incerto.
Parlami da nerd
Il test del segno della leva per le lacerazioni del legamento crociato anteriore è stato testato in una popolazione con un'alta probabilità di presenza della malattia di interesse. Questo potrebbe aver portato a una sovrastima del PPV. Se volete saperne di più, vi rimando al seguente post del blog.
Riassumendo, sarebbe interessante studiare come si comporterebbe il test in un contesto in cui gli strappi del legamento crociato anteriore dovrebbero essere molto meno numerosi. Per l'uso nella pratica clinica, i rapporti di verosimiglianza sono molto più informativi, ma ciò esula dallo scopo di questo studio. Pertanto, per interpretare i risultati qui presentati, occorre tenere presente il contesto in cui si esegue il test del segno della leva.
Messaggi da portare a casa
Il test del segno di Leva può essere un test supplementare da utilizzare insieme al test di Lachman, soprattutto quando quest'ultimo è difficile o impossibile da eseguire. Si noti che questo studio è stato condotto in un contesto caratterizzato da un'alta prevalenza di lacerazioni del legamento crociato anteriore, il che potrebbe sovrastimare il PPV. Nel 2019 Abruscato et al., in una meta-analisi, hanno mostrato valori promettenti per il lever sign test: la sensibilità e la specificità in pool erano rispettivamente 0,77 e 0,90, e la likelihood ratio negativa era 0,22 e quella positiva 6,60. Questa differenza di sensibilità può essere dovuta al test del segno della leva eseguito in un contesto acuto, che può complicare l'esame clinico a causa, ad esempio, di gonfiore e apprensione acuti.
Riferimento
Ulteriori riferimenti:
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