Allungamento precoce per le lesioni agli arti inferiori

Introduzione

In base a una recente revisione comprendente 11 studi randomizzati e controllati, gli esercizi eccentrici sono risultati in grado di accelerare il ritorno allo sport e di ridurre i tassi di reinfortunio. Si tratta di un dato molto importante, poiché le lesioni acute al bicipite femorale contribuiscono in modo significativo ai giorni di assenza dallo sport e a tassi di reinfortunio elevati e frequenti. Ma quando è il momento migliore per introdurre gli esercizi di allungamento nella riabilitazione delle lesioni acute agli hamstring? Questo studio ha analizzato l'effetto della tempistica dell'introduzione degli esercizi eccentrici. L'allungamento precoce per le lesioni al bicipite femorale può influenzare il tempo di ritorno allo sport?

Metodi

Presso l'Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital è stato condotto uno studio di superiorità a gruppo parallelo in un unico centro. Sono stati inclusi atleti maschi tra i 18 e i 50 anni con una lesione acuta del bicipite femorale confermata dalla risonanza magnetica. Sono stati esclusi i possibili candidati con un precedente infortunio al bicipite femorale negli ultimi 6 mesi o con problemi cronici (>2 mesi) al bicipite femorale e rotture/avulsioni complete (classificazione Peetrons di grado III).

Entrambi i gruppi hanno seguito un programma di riabilitazione standard basato su criteri che consisteva in 6 fasi: 3 fasi basate sulla fisioterapia e 3 fasi specifiche per lo sport. I gruppi differivano nella tempistica dell'introduzione degli esercizi di allungamento. Nel gruppo di allungamento precoce gli esercizi sono stati iniziati il primo giorno di riabilitazione, mentre nel gruppo ritardato gli esercizi di allungamento sono stati introdotti dopo aver raggiunto i criteri di capacità di correre a più del 70% della velocità massima autovalutata.

allungamento precoce per le lesioni al bicipite femorale — Da: Vermeulen et al., Br J Sports Med (2022)

Gli esercizi di allungamento consistevano nell'estensore (eseguito ogni giorno), nel subacqueo (ogni secondo giorno) e nello slider (ogni terzo giorno). Gli altri esercizi consistevano in squat e ponti bilaterali e unilaterali, scavi isometrici del tallone in posizione supina, esercizi a resistenza manuale, leg curl proni ed esercizi nordici per gli hamstring. L'esito primario valutato in questo studio è stato il tempo di ritorno allo sport, definito come "il numero di giorni dall'infortunio fino all'allenamento completo senza limitazioni e/o alla partita".

Risultati

Sono stati inclusi ottantotto partecipanti, equamente suddivisi nel gruppo dell'allungamento precoce e in quello dell'allungamento ritardato. Il gruppo precoce ha iniziato con gli esercizi di allungamento il primo giorno di riabilitazione, dopo una mediana di 5 giorni dall'infortunio (range 3-6 giorni). Nel gruppo ritardato, la prima sessione di riabilitazione con gli esercizi di allungamento è stata introdotta solo dopo 16 giorni dall'infortunio (intervallo mediano 11-23 giorni) e questo è avvenuto 12 giorni dopo l'infortunio (intervallo mediano 7-19 giorni).

Il ritorno all'attività sportiva è avvenuto dopo una media di 23 giorni (range 16-35) e 33 giorni (range 23-40) rispettivamente per i gruppi di allungamento precoce e ritardato. La differenza mediana tra i due gruppi è stata di 8 giorni (range 0-14 giorni). La probabilità cumulativa di tornare a praticare sport è rappresentata di seguito. Come puoi vedere, non emergono chiare differenze tra i gruppi, poiché le curve non sono separate l'una dall'altra e si sovrappongono spesso.

In un'analisi secondaria, sono state confrontate le reinfortunie tra il programma di allungamento del bicipite femorale precoce e quello ritardato a 2, 6 e 12 mesi. I rapporti di probabilità, tuttavia, non hanno raggiunto il livello di significatività.

Domande e riflessioni

Cosa si può concludere sulla base dei risultati? Non c'è stata alcuna differenza significativa tra il programma di allungamento del bicipite femorale precoce e quello ritardato. Pertanto, l'allungamento precoce per le lesioni al bicipite femorale non ha migliorato il tempo di ritorno allo sport rispetto all'inizio ritardato. Né ha migliorato il rischio di re-infortunio. La differenza mediana nel tempo di ritorno allo sport è stata di 8 giorni con un range di 0-14 giorni, ma non è stata significativa. Ciò significa che, nella peggiore delle ipotesi, i partecipanti che eseguono l'allungamento precoce per le lesioni ai tendini del ginocchio tornano allo stesso tempo dei partecipanti che ritardano l'allungamento e, nella migliore delle ipotesi, tornano 14 giorni prima. Poiché non sono state riscontrate differenze nei tassi di reintegrazione tra i due gruppi, preferirei iniziare subito con gli esercizi di allungamento nei soggetti con lesioni acute al bicipite femorale. Nella migliore delle ipotesi, si fa in modo che il tuo atleta torni a praticare sport più velocemente, nella peggiore si fa in modo che torni a praticare sport nello stesso momento. Iniziare gli esercizi di allungamento nelle prime fasi della riabilitazione può anche aumentare la fiducia dell'atleta nell'esecuzione di esercizi eccentrici più pesanti in un secondo momento. Quindi perché no? Anche in questo caso è rilevante quanto segue. Con soli due giorni (range 1-4 giorni), il tempo mediano per la risonanza magnetica dopo l'infortunio è stato molto breve. Questo non sarà possibile in tutti i contesti clinici, poiché i tempi di attesa sono spesso molto più lunghi. Tuttavia, se il tuo paziente arriva solo dopo aver fatto una risonanza magnetica che arriva molto più tardi dopo l'infortunio rispetto al caso di questo studio (spesso settimane dopo), non credo sia necessario ritardare ulteriormente gli esercizi di estensione eccentrica.

Parlami da nerd

La d di Cohen per la differenza mediana tra i gruppi di 8 giorni era pari a 0,39, il che rappresenta un effetto di piccole dimensioni. Il calcolo della dimensione dell'effetto si è basato sul tempo medio di ritorno allo sport per gli atleti con lesioni acute al bicipite femorale ricavato da studi precedenti del centro studi Aspetar (media di 25,4 giorni). Nel calcolo della potenza effettuato in precedenza, hanno optato per un effetto di dimensioni ridotte, pari al 25%, che corrisponde a circa 6,6 giorni, ovvero una partita in più giocata nella maggior parte degli sport. Sembra ragionevole optare per una piccola dimensione dell'effetto in questo caso, dato che il ritorno medio allo sport nella loro precedente ricerca era di soli 25 giorni. Tenendo conto di tempi realistici, il 25% di 25 giorni in media sembra un lasso di tempo ragionevole.

È stato prespecificato che le caratteristiche basali significative venissero aggiustate nel caso in cui modificassero l'esito di oltre il 10%. Poiché il "momento dell'infortunio durante la partita o l'allenamento" differiva significativamente tra i gruppi, l'analisi dell'esito primario è stata aggiustata. Nell'analisi non aggiustata, l'hazard ratio è stato di 1,15 e l'analisi aggiustata ha rivelato un hazard ratio di 0,95, entrambi non significativi. Inoltre, questa analisi aggiustata ha mostrato che non c'è differenza tra i giocatori che si sono infortunati all'inizio della partita o dell'allenamento rispetto a quelli che hanno subito l'infortunio acuto al bicipite femorale più avanti nel corso della partita.

Per l'analisi primaria, i partecipanti persi al follow-up sono stati censiti. Tuttavia, è stata condotta un'analisi di sensibilità per verificare la solidità dell'effetto del trattamento. L'analisi di sensibilità è stata condotta tenendo conto dello scenario peggiore: ogni persona persa al follow-up potrebbe non essere tornata a praticare sport. Quest'analisi ha rivelato che l'hazard ratio è passato da 0,91 a 0,82.

Purtroppo non è stata effettuata alcuna sottoanalisi per valutare le differenze nella gravità delle lesioni. Pertanto, non è possibile formulare alcuna raccomandazione in merito. Sarebbe interessante vedere se i pazienti con lesioni al tendine del ginocchio più gravi rispondono allo stesso modo alle procedure di studio.

Messaggi da portare a casa

Nella peggiore delle ipotesi, non esiste alcuna differenza nel tempo di ritorno allo sport dopo l'esecuzione di un allungamento precoce per le lesioni al bicipite femorale. Nella migliore delle ipotesi, l'atleta che esegue gli esercizi di allungamento precoce può rientrare 2 settimane prima rispetto a quando questi esercizi vengono ritardati. L'inizio precoce di questi esercizi non ha avuto alcun impatto sulla reintegrazione del bicipite femorale a 2, 6 o 12 mesi.