Introduzione

L'allenamento di resistenza lenta pesante (HSR) è emerso come opzione di trattamento per le tendinopatie. Mentre vi è un'abbondanza di studi che esaminano l'efficacia dell'allenamento HSR nell'arto inferiore, le prove per l'arto superiore sono scarse. Oggi analizzeremo i risultati di uno studio pilota sull'allenamento HSR per l'epicondilalgia laterale. All'inizio volevo scrivere qualcosa su questo studio pilota, per conoscere i risultati preliminari di questo studio pilota e per capire in che direzione potrebbero andare le evidenze sulla TESTA per l'epicondilalgia laterale. Ma leggendo l'articolo, sono emersi diversi difetti e carenze, e mi sono imbattuto in un altro studio che analizzava la fattibilità dell'HSR per la stessa condizione. Pertanto, ho spostato l'attenzione per presentare questa rassegna di ricerche come la prima parte di una serie di due parti. In questa revisione della ricerca, parte 1, esamineremo uno studio pilota che esamina l'efficacia della HSR per l'epicondilalgia laterale, o gomito del tennista, come punto di partenza per la raccolta di prove su questo metodo di allenamento e riabilitazione nell'arto superiore. Ma, sulla base dell'articolo, discuteremo anche delle sue carenze metodologiche e di come evitare le comuni insidie della ricerca.

Metodi

Oggi discuteremo lo studio pilota di Divya Mary et al. (2025), che confronta gli effetti dell'allenamento HSR con l'esercizio convenzionale in persone affette da epicondilalgia laterale unilaterale. Lo studio pilota randomizzato e controllato è stato condotto da gennaio ad aprile 2022 a Chennai, in India. L'obiettivo principale era quello di determinare la superiorità dell'allenamento HSR rispetto all'esercizio convenzionale per la gestione dell'epicondilalgia laterale.

Lo studio ha incluso 24 persone con epicondilalgia laterale unilaterale, reclutate in un reparto di fisioterapia ambulatoriale. I partecipanti avevano un'età compresa tra i 45 e i 65 anni e una diagnosi clinica di epicondilalgia laterale, verificata da test positivi di Cozen e Mill, con sintomi di durata superiore a un anno.

Utilizzando un campionamento casuale semplice, i partecipanti sono stati divisi equamente in due gruppi: il gruppo di allenamento di resistenza lenta pesante (n=12) e il gruppo di esercizi convenzionali. L'intervento è durato 12 settimane, con tre sessioni di esercizio di 30 minuti a settimana.

La raccolta dei dati prevedeva valutazioni pre- e post-intervento alla settimana 0 e alla settimana 12, utilizzando tre misure di esito primarie:

1. Questionario Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE): Un questionario self-report di 15 item che valuta il dolore all'avambraccio (5 item) e le limitazioni funzionali (10 item, suddivisi in attività specifiche e attività abituali), con punteggio su scala 0-10. Un punteggio più basso indica meno dolore e disabilità.
2. Scala funzionale specifica per il paziente (PSFS)
3. Test della presa senza dolore (PFGT): Misurato con un dinamometro manuale, con il migliore dei tre tentativi registrati dopo una pausa massima di 1 minuto tra le prove. Il Dolore è considerato più efficace dal punto di vista clinico per l'epicondilalgia laterale rispetto al test della presa massima, in quanto la presa è una tipica attività che produce dolore.

Risultati

Lo studio ha rilevato miglioramenti statisticamente significativi in entrambi i gruppi dopo 12 settimane, con il gruppo HSR che ha dimostrato un'efficacia superiore.

• Punteggi PRTEE: Non sono state osservate differenze significative nei punteggi PRTEE pre-test tra i gruppi. Invece, nei risultati post-test, si è registrata una differenza statisticamente significativa, con il gruppo HSR che ha mostrato una maggiore riduzione dei sintomi. La dimensione dell'effetto (d di Cohen) per i risultati del post-test PRTEE tra i gruppi è stata pari a -1,49, indicando un grande effetto a favore degli esercizi HSR, suggerendo una riduzione dei sintomi sostanzialmente più efficace.
• Schema di valutazione dell'attività specifica del paziente (PSFS): I risultati del post-test hanno rivelato una disparità statisticamente significativa tra i gruppi. La dimensione dell'effetto (d di Cohen) è stata di -0,11, indicando un piccolo effetto a favore del gruppo HSR, suggerendo solo un miglioramento leggermente maggiore nelle attività funzionali specifiche del paziente rispetto al CE.
• Forza di presa: Il gruppo HSR ha dimostrato valori medi post-test più elevati rispetto al gruppo CE, con un aumento significativo nel gruppo HSR. L'effect size (Cohen's d) per la forza di presa è stato di 0,33, mostrando un miglioramento da piccolo a medio miglioramento medio-piccolo per il gruppo HSR.
• Rilevanza clinica (NNT): Sulla base del miglioramento del punteggio PRTEE, l'NNT per l'HSR è risultato pari a 5. Ciò significa che per ogni 5 pazienti trattati con HSR, un altro paziente sperimenterebbe un miglioramento clinico significativo rispetto alla CE, evidenziando il forte impatto pratico della HSR.

Domande e riflessioni

La rivista Health Care Science in cui è stato pubblicato questo articolo è nuova e non è ancora indicizzata con un Journal Impact Factor. Mi chiedo come sia stato pubblicato questo articolo, ma presumo che sia dovuto al fatto che la rivista, relativamente nuova, voglia pubblicare spesso. Il titolo dell'articolo contiene già un errore di battitura, che può sembrare di scarsa importanza, ma "convenzionale" è stato scritto erroneamente come "convezionale", il che dà un significato completamente diverso. Più avanti nell'articolo, l'autore ripete sempre lo stesso testo e la lettura dell'articolo risulta difficile, come si può vedere nei due estratti qui sotto. 

L'articolo è pieno di errori: 35,21% + 45,05% equivale a 80,26% e non a 100%. Mi chiedo quindi se i soggetti siano stati esclusi di proposito per l'analisi dei dati.

L'allenamento HSR per l'epicondilalgia laterale presuppone un, cosa c'è nel nome, pesante resistenza. Sebbene gli autori puntino a un peso elevato, hanno lasciato che i partecipanti eseguissero 3×15 ripetizioni, il che indica che è stato utilizzato un peso inferiore. Questo invalida il protocollo di formazione HSR che era l'obiettivo di questa ricerca. 

Inoltre, il testo contiene strane spiegazioni sugli esercizi, ad esempio:

• L'uso della terminologia anatomica e dei punti di riferimento migliorerebbe la leggibilità. Invece, gli autori descrivono movimenti e posizioni in un linguaggio strano:
  • "In un angolo retto, il gomito è piegato".
  • "Con il gomito flesso ad angolo retto, la mano tesa verso l'esterno con il palmo rivolto verso l'alto e il polso flesso verso l'interno del corpo...".
• Il concetto di allenamento di resistenza lento e pesante non ha nulla a che vedere con l'età e con la necessità di eseguire esercizi più lenti.
  • "L'utilizzo di un approccio di allenamento lento è una strategia molto efficace per le persone di mezza età e anziane per migliorare la loro forza muscolare".

Parlami da nerd

C'è molto da discutere sul libro di Divya Mary e altri. (2025) pubblicazione. 

In primo luogo, lo studio non menziona alcuna registrazione dello studio né fornisce un numero di registrazione. Si tratta di un'omissione significativa, in quanto la registrazione degli studi è fondamentale per la trasparenza, la prevenzione di segnalazioni selettive e la riduzione dei bias di pubblicazione.

In secondo luogo, anche se l'abstract e la discussione menzionano l'esistenza di procedure di cieco, lo studio non specifica chi sia stato messo in cieco (ad esempio, partecipanti, terapisti, valutatori dell'esito) o come sia stato attuato il cieco. 

In terzo luogo, lo studio manca di un diagramma di flusso dettagliato che illustri il numero di partecipanti in ogni fase. Sebbene il diagramma di base mostri n=24 randomizzati in due gruppi di 12, mancano le fasi iniziali del reclutamento dei partecipanti, compreso il numero di quelli che sono stati sottoposti a screening, eleggibili ed esclusi con motivazioni specifiche. Queste informazioni mancanti impediscono una chiara comprensione della rappresentatività del campione e dei potenziali bias di selezione. Nella Tabella 1 sono menzionati 12 partecipanti nel gruppo HSR e 12 nel gruppo convenzionale, mentre la popolazione totale dello studio è pari a 36 partecipanti, il che indica che si è verificato un potenziale bias nel reclutamento selettivo.

In quarto luogo, la spiegazione relativa al calcolo della dimensione del campione e alla sua giustificazione è alquanto contraddittoria e poco chiara. 

• Lo studio afferma: "Dal primo rapporto pubblicato, è stato stimato che 15 pazienti per ciascun gruppo erano sufficienti per rilevare una differenza del 40% nell'effetto dell'esercizio fisico e del suo miglioramento del punteggio tra i gruppi pre e post con una potenza dell'80%". Si legge poi: "Ma abbiamo utilizzato un campione di 24 pazienti, più che sufficiente. La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando la formula... e ha trovato una potenza di 0,80".
• Sebbene si affermi che con 24 pazienti è stata raggiunta una potenza di 0,80, l'esatto delta (differenza) che si voleva rilevare con questa dimensione di campione per ogni misura di esito (PRTEE, PSFS, forza di presa) misura di risultato (PRTEE, PSFS, forza di presa) non è esplicitamente indicato. L'affermazione sulla "differenza del 40%" sembra riferirsi a uno studio precedente, non necessariamente al loro calcolo specifico per i 24 partecipanti.
• Si afferma che 24 pazienti "erano più che sufficienti", il che implica che avrebbero potuto puntare a qualcosa di diverso da quello che hanno ottenuto. Qui manca la chiarezza.

In quinto luogo, per quanto riguarda i dati di base, la Tabella 1 mostra una differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda l'età, indicando un fallimento della randomizzazione per ottenere gruppi comparabili. un fallimento della randomizzazione per ottenere gruppi comparabili gruppi comparabili al basale. La tabella 2 elenca i dati demografici come percentuali del campione totale, non separatamente per ciascun gruppo, rendendo impossibile confermare se altre importanti caratteristiche di base fossero comparabili. La differenza di età tra i gruppi invalida i risultati in quanto questo squilibrio implica che la conclusione "la HSR è superiore" potrebbe essere fortemente influenzata dal fatto che il gruppo HSR è significativamente più giovane e probabilmente ha un potenziale di recupero migliore indipendentemente dall'intervento.

In sesto luogo, non viene menzionato il modo in cui è stata monitorata l'aderenza ai protocolli di esercizio per entrambi i gruppi, un aspetto cruciale per una componente a domicilio di 12 settimane e che rende difficile credere che l'intervento sia stato erogato come previsto. Per una componente domiciliare di 12 settimane (che si può fare in qualsiasi momento della giornata senza la supervisione di un professionista), l'aderenza è fondamentale e la sua assenza rende difficile credere che l'intervento sia stato erogato come previsto.

In settimo luogo, l'articolo non riporta eventi avversi o danni subiti dai partecipanti di entrambi i gruppi. Pur trattandosi di uno studio pilota, la segnalazione di eventuali disagi, esacerbazioni del dolore o altri esiti negativi è importante per la sicurezza e la generalizzabilità.

Infine, sebbene la discussione riconosca il limite di essere stata condotta in un'unica istituzione, il grave squilibrio di età tra i due gruppi rappresenta una minaccia molto più grande alla generalizzabilità e implica che le conclusioni potrebbero essere pesantemente influenzate dal fatto che il gruppo HSR è significativamente più giovane. Tuttavia, questa minaccia non viene discussa come una limitazione.

Messaggi utili

In conclusione, mentre lo studio di Divya Mary et al. (2025) tenta di confrontare due approcci all'esercizio fisico e presenta alcuni risultati positivi per l'allenamento di resistenza lenta pesante per l'epicondilalgia laterale, ma la sua aderenza alle linee guida CONSORT è debole o inesistente, in particolare per quanto riguarda il successo della randomizzazione, il cecità dettagliata e la segnalazione completa delle caratteristiche di base e del flusso di reclutamento. La significativa differenza di età tra i gruppi, non affrontata come limitazione, è un grave difetto metodologico che compromette la validità e l'interpretabilità dei risultati. La prossima settimana parleremo di un altro studio pilota sull'impatto dell'allenamento HSR nell'epicondilalgia laterale e di come condurre la ricerca!

Riferimento

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impatto della resistenza alla lentezza pesante contro. Esercizio convettivo nell'epicondilite laterale: uno studio pilota. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Per saperne di più

Gestione della tendinopatia laterale del gomito (anche detta gomito del tennista): una panoramica