Introduzione 

La gestione conservativa è ampiamente riconosciuta come il trattamento di prima linea per la riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio. riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchiosoprattutto nel contesto di un carico globale in aumento, con proiezioni che suggeriscono un aumento del 74% dell'incidenza entro il 2050. Gli interventi basati sull'esercizio fisico, tra cui l'allenamento di resistenza, gli esercizi di mobilità e flessibilità, il condizionamento aerobico e l'allenamento specifico per i compiti di coordinazione, equilibrio, propriocezione e controllo neuromuscolare, si sono dimostrati costantemente efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzione fisica e la forza muscolare.

Nonostante questa solida base di evidenze, l'implementazione clinica rimane impegnativa. I fisioterapisti sono spesso incerti su quando e come far progredire gli esercizi, su quali criteri clinici o di prestazione debbano essere raggiunti prima di aumentare la complessità del compito e su cosa costituisca un esercizio "avanzato" nel contesto dell'osteoartrite del ginocchio. Questa revisione narrativa ha lo scopo di guidare la progressione dell'esercizio fisico in riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchioe allo stesso tempo esplorare il ruolo delle strategie dietetiche come componente complementare della gestione conservativa.

I metodi 

È stata condotta una ricerca completa della letteratura in PEDro, Web of Science, Embase, PubMed e la Cochrane Library dall'inizio del database al 1° giugno 2025. Le strategie di ricerca hanno combinato termini relativi all'osteoartrite del ginocchio e agli interventi terapeutici, tra cui la terapia dell'esercizio fisico, la terapia fisica, la riabilitazione, l'allenamento della forza, la kinesiterapia e gli interventi dietetici, utilizzando sia il vocabolario controllato che i termini di testo libero adattati a ciascun database.

Due revisori indipendenti hanno effettuato lo screening di titoli e abstract, seguito dalla valutazione del testo completo degli studi idonei in base ai criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. I disaccordi sono stati risolti attraverso il consenso o la consultazione di un terzo revisore. Il processo di selezione ha seguito le linee guida PRISMA 2020.

Gli studi eleggibili erano studi controllati randomizzati che coinvolgevano partecipanti con diagnosi di Osteoartrite del ginocchio secondo i criteri dell'American College of Reumatologia e che valutavano interventi non farmacologici come esercizio fisico, terapia fisica, approcci dietetici o educazione del paziente. Sono stati esclusi gli studi non in lingua inglese, non sull'uomo, privi di accesso al testo completo, incentrati su trattamenti farmacologici o che utilizzavano misure di esito inaffidabili.

I risultati 

Fisiopatologia

L'osteoartrite del ginocchio è caratterizzata da una progressiva degenerazione della cartilagine articolare, che comprende fibrillazione, rammollimento e infine perdita di tessuto cartilagineo, accompagnata da alterazioni dell'osso subcondrale come sclerosi e formazione di cisti. Parallelamente, le alterazioni dei tessuti molli, in particolare l'infiammazione sinoviale di basso grado, compromettono ulteriormente la capacità dell'articolazione del ginocchio di fornire un'articolazione fluida e un efficace assorbimento degli urti. Queste alterazioni provocano dolore durante i movimenti, le attività di carico e i compiti che comportano un elevato assorbimento della forza.

Con il progredire dell'osteoartrite del ginocchio, il restringimento dello spazio articolare diventa più pronunciato, contribuendo ad aumentare la rigidità dell'articolazione. Una sinovite persistente di basso grado può portare al versamento dell'articolazione, che induce l'inibizione muscolare artrogena, con conseguente debolezza e atrofia del quadricipite. Queste alterazioni strutturali e neuromuscolari sono strettamente associate a conseguenze funzionali e psicosociali, tra cui un equilibrio compromesso, un aumento del rischio di cadute, una ridotta partecipazione sociale e una diminuzione della qualità della vita.

Fattori di rischio e gestione conservativa

Sono stati identificati numerosi fattori di rischio per l'osteoartrite del ginocchio, tra cui fattori biomeccanici, inattività fisica, obesità, allineamento anomalo dell'arto e precedenti lesioni o traumi dell'articolazione. Gestione conservativa per riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio dovrebbe mirare a mitigare questi fattori di rischio modificabili. Oltre all'esercizio terapeutico, alcuni autori hanno proposto interventi come bracing, plantari ortopedici, ausili per la mobilità e modalità fisiche selezionate (ad esempio, ultrasuoni, terapia con onde d'urto extracorporee, campi elettromagnetici pulsati e terapia laser a basso livello) come coadiuvanti potenzialmente rilevanti, sebbene la loro efficacia vari e debba essere considerata secondaria alla riabilitazione basata sull'esercizio fisico.

Ruolo dell'esercizio fisico nell'osteoartrite 

L'osteoartrite del ginocchio è comunemente associata all'inibizione muscolare artrogena, con conseguenti limitazioni funzionali, in particolare durante la deambulazione. La terapia dell'esercizio fisico svolge un ruolo centrale nella riduzione dell'inibizione muscolare, nel ripristino della forza muscolare e nella normalizzazione dell'andatura.

Mentre inizialmente si pensava che l'esercizio fisico non avesse un effetto strutturale diretto sulla cartilagine articolare, le prove emergenti suggeriscono che può influenzare positivamente la circolazione del liquido sinoviale, migliorando così l'apporto di nutrienti alla cartilagine e la rimozione dei prodotti di scarto. Questi effetti fisiologici possono contribuire alla riduzione dei marcatori infiammatori osservati nei pazienti che si sottopongono a una regolare terapia di esercizio fisico, anche in assenza di una chiara rigenerazione strutturale della cartilagine.

Nonostante le forti evidenze a sostegno dell'esercizio fisico per il sollievo dai sintomi, le modalità di esercizio e le strategie di progressione ottimali per la riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio rimangono incompletamente definite.

Esercizi aerobici

Modalità di esercizio:

Le attività aerobiche a basso impatto, come il ciclismo e il nuoto, sono tradizionalmente consigliate a causa del minor carico sull'articolazione. Tuttavia, le prove emergenti indicano che le attività a maggiore impatto, come la corsa, non sono necessariamente associate a un aumento del danno strutturale del ginocchio nei soggetti affetti da osteoartrite del ginocchio, a condizione che i sintomi siano adeguatamente monitorati e la progressione sia graduale.

Parametri:

• ≥150 minuti a settimana di esercizio aerobico a moderata intensità, accumulati in più sessioni.

Allenamento di resistenza

Modalità di esercizio:

L'allenamento alla resistenza può iniziare con esercizi isometrici in caso di dolore o inibizione significativi, progredendo verso esercizi dinamici di rinforzo multiarticolare mirati ai quadricipiti, agli hamstrings e ai glutei.

Parametri:

• Carico iniziale che consente 15-20 ripetizioni (circa ~10% 1RM)
• Carico progressivo verso il 40-60% 1RM, con 1-3 serie da 10-15 ripetizioni
• Eseguito 2-3 volte alla settimana, con un adeguato recupero tra le sessioni

Approccio biopsicosociale 

La riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio richiede un approccio approccio basato sull'evidenza, individualizzato e incentrato sul paziente. Una valutazione completa è quindi essenziale per valutare non solo le menomazioni fisiche, ma anche i domini psicologici e sociali che influenzano il dolore, la funzione e l'aderenza al trattamento.

Domini psicologici

I fattori psicologici come la cinesiofobia, la catastrofizzazione del dolore, l'ansia, i sintomi depressivi e l'autoefficacia nella gestione dei sintomi sono molto importanti nell'osteoartrite del ginocchio e dovrebbero essere esplorati di routine. Questi fattori possono amplificare la percezione del dolore, limitare l'attività fisica e influenzare negativamente i risultati della riabilitazione.

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ha dimostrato benefici nel migliorare il dolore, la funzione fisica e l'autoefficacia e può essere un efficace complemento alla fisioterapia quando vengono identificate convinzioni disadattive o disagio psicologico.

Monitoraggio e misure di risultato

Le misure di outcome riferite dai pazienti, come il Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) e il 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), sono strumenti preziosi per valutare i sintomi di base, lo stato funzionale e i cambiamenti nel tempo, a supporto del processo decisionale clinico e del monitoraggio del trattamento.

Intervento dietetico

La gestione del peso gioca un ruolo centrale nella riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio. È stato dimostrato che una riduzione del 5-10% del peso corporeo riduce significativamente il dolore e migliora la funzione. La perdita di peso è associata anche a riduzioni dei marcatori infiammatori sistemici, tra cui il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), l'interleuchina-6 (IL-6) e la proteina C-reattiva (CRP), implicati nella degradazione della cartilagine.

Oltre alla restrizione calorica, occorre considerare la qualità dell'alimentazione. Le diete ricche di acidi grassi omega-3 mostrano proprietà antinfiammatorie attraverso la modulazione delle vie infiammatorie, contribuendo alla riduzione del dolore e al miglioramento funzionale. Le diete ricche di fibre, comunemente derivate da frutta e verdura, sono associate a una minore infiammazione sistemica e forniscono anche antiossidanti come le vitamine C ed E, che possono ridurre lo stress ossidativo e l'attività infiammatoria.

Approccio biomeccanico

Un'alterata distribuzione del carico sull'articolazione del ginocchio aumenta lo stress meccanico sulla cartilagine articolare e contribuisce alla progressione dei sintomi. Gli interventi volti a ottimizzare l'allineamento dell'arto inferiore e a ridurre il carico eccessivo sull'articolazione possono quindi migliorare il dolore e la funzione. In particolare, è stata identificata un'associazione tra un maggiore momento di adduzione del ginocchio durante la deambulazione e la gravità del dolore, la progressione della malattia e la degenerazione del compartimento mediale.

Le ortesi, compresi i plantari, le ginocchiere e gli ausili per la deambulazione, possono ridurre i vincoli meccanici sul ginocchio. I plantari a cuneo laterale possono ridurre il momento di adduzione del ginocchio spostando lateralmente la forza di reazione al suolo e possono essere particolarmente importanti per i soggetti con allineamento varo e osteoartrite mediale del ginocchio. Tuttavia, le attuali prove a sostegno dell'uso di plantari per riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio rimane debole e incoerente, probabilmente a causa dell'eterogeneità nella presentazione del paziente e nella risposta biomeccanica.

Riqualificazione dell'andatura

Le strategie di riqualificazione dell'andatura mirano a ridurre il momento di adduzione del ginocchio, che è stato collegato alla gravità e alla progressione dell'osteoartrite mediale del ginocchio. Gli interventi basati sul biofeedback, come i sensori di pressione all'interno della scarpa, si sono dimostrati efficaci nel modificare la meccanica dell'andatura, mentre il feedback visivo tramite specchi può offrire un'alternativa a basso costo.

È stato dimostrato che alcune strategie specifiche, tra cui l'inclinazione del tronco, la spinta mediale del ginocchio ("spinta mediale"), la riduzione della lunghezza della falcata e l'andatura in fuori, riducono il momento di adduzione del ginocchio alterando l'allineamento e i modelli di carico dell'arto inferiore. Tuttavia, queste strategie possono aumentare il carico sulle articolazioni adiacenti (anca o caviglia) o aumentare la co-contrazione muscolare, aumentando potenzialmente le forze compressive e i sintomi. 

Intervento del fisioterapista

I fisioterapisti svolgono un ruolo centrale nell'implementazione di un approccio biopsicosociale all'osteoartrite del ginocchio. Una valutazione approfondita deve includere la valutazione della meccanica articolare, dell'ampiezza di movimento, della forza muscolare, della propriocezione e della deambulazione, con il supporto della storia clinica e di misure di esito convalidate come il WOMAC e l'SF-36.

I fattori psicologici, tra cui la cinesiofobia, la catastrofizzazione, l'ansia e i sintomi depressivi, devono essere sistematicamente sottoposti a screening. Quando indicato, l'invio a interventi psicologici come la CBT può migliorare i risultati, in particolare migliorando l'autoefficacia.

Poiché l'esercizio fisico è la pietra miliare della gestione dell'osteoartrite del ginocchio, l'aderenza al trattamento rappresenta una sfida importante. Barriere come le convinzioni, il supporto sociale, il livello di istruzione e i vincoli finanziari possono ostacolare l'impegno a lungo termine nelle strategie di autogestione.

Per affrontare queste barriere, i fisioterapisti dovrebbero adottare strategie flessibili e incentrate sul paziente, tra cui l'educazione, il processo decisionale condiviso e, ove appropriato, il coinvolgimento della famiglia o dell'ambiente sociale del paziente per sostenere un cambiamento di comportamento duraturo.

Terapie manipolative e adiuvanti 

L'evidenza a sostegno della terapia manuale e di altre modalità fisiche aggiuntive nell'osteoartrite del ginocchio (osteoartrite del ginocchio) è limitata. La terapia manuale (mobilizzazione/manipolazione) può fornire un sollievo dal dolore a breve termine, a volte maggiore del solo esercizio fisico subito dopo l'intervento, ma i benefici a lungo termine non sono chiari e la qualità delle prove è bassa. Tecniche come il kinesio taping e l'agopuntura mostrano risultati contrastanti o inconcludenti. 

Oltre alle tecniche di fisioterapia, diverse terapie adiuvanti vengono utilizzate insieme agli interventi di base (esercizio fisico, gestione del peso). Le iniezioni di acido ialuronico intra-articolari possono offrire un moderato miglioramento funzionale e del dolore a breve e medio termine, anche se i risultati variano e il rapporto costo-efficacia a lungo termine è discusso. La terapia laser a basso livello (LLLT) ha dimostrato una riduzione del dolore a breve termine e miglioramenti funzionali con un buon profilo di sicurezza, ma i parametri ottimali rimangono incerti. Altre opzioni, come i FANS topici, la TENS e la terapia del caldo/freddo, possono aiutare a gestire i sintomi, in particolare durante le fasi di riacutizzazione del dolore, ma hanno effetti minori rispetto ai trattamenti principali. In generale, le terapie adiuvanti dovrebbero essere individualizzate e utilizzate solo come integratori all'interno di un programma di riabilitazione completo.

Domande e riflessioni 

Una domanda chiave nella riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio riguarda gli effetti strutturali dell'esercizio fisico sui tessuti dell'articolazione, in particolare se specifiche modalità di esercizio possano migliorare o preservare la struttura della cartilagine. Le prove attuali su questo argomento rimangono contrastanti e inconcludenti. Gli studi sull'uomo non hanno dimostrato in modo coerente miglioramenti significativi dello spessore o del volume della cartilagine in seguito a interventi di esercizio fisico; tuttavia, un'altrarassegna narrativa suggerisce che l'esercizio fisico può influenzare la patogenesi dell'osteoartrite attraverso vie biologiche e infiammatorie, anche in assenza di una chiara rigenerazione strutturale.

La ricerca preclinica fornisce importanti spunti meccanici. Ad esempio, studi su animali hanno dimostrato che l'esercizio aerobico può ridurre l'espressione di marcatori infiammatori e catabolici, tra cui l'interleuchina-1β (IL-1β), la caspasi-3 e la metalloproteinasi-13 della matrice (MMP-13), tutti implicati nella degradazione della cartilagine. Questi risultati supportano l'ipotesi che un carico meccanico appropriato possa esercitare un effetto condroprotettivo, rallentando potenzialmente i processi degenerativi piuttosto che invertendo i danni strutturali consolidati.

Da un punto di vista clinico, l'esercizio sembra esercitare i suoi benefici principalmente attraverso la modulazione dei sintomi e il miglioramento funzionale, piuttosto che attraverso la rigenerazione diretta della cartilagine. La letteratura esaminata suggerisce che l'esercizio acquatico può essere particolarmente utile nelle prime fasi della riabilitazione per ridurre il dolore e migliorare il range di movimento, facilitando così il coinvolgimento del paziente. Con il miglioramento dei sintomi e della mobilità, l'esercizio a terra tende a fornire maggiori benefici per la riduzione del dolore e i guadagni funzionali, probabilmente a causa delle maggiori richieste meccaniche e neuromuscolari.

È importante riconoscere che le alterazioni strutturali osservate nell'osteoartrite non sono coerentemente correlate al dolore o alla compromissione funzionale. Questa dissociazione può spiegare perché gli interventi chirurgici come l'artroplastica del ginocchio non portano invariabilmente a risultati superiori rispetto alla gestione conservativa e olistica, in particolare negli stadi più precoci della malattia. Di conseguenza, un'eccessiva attenzione alle alterazioni strutturali può essere clinicamente fuorviante.

Questi risultati rafforzano la necessità per i fisioterapisti di adottare un approccio rigoroso e biopsicosociale alla riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio. Una valutazione completa dovrebbe comprendere le menomazioni fisiche, le limitazioni funzionali, i fattori psicosociali e le barriere all'aderenza, tutti fattori che influenzano fortemente i risultati. Nonostante le solide raccomandazioni delle linee guida a sostegno della gestione conservativa, l'attuazione rimane subottimale; la letteratura esaminata suggerisce che meno del 50% delle persone con osteoartrite del ginocchio riceve cure conservative basate sull'evidenza.

Le tecnologie emergenti, compresa l'intelligenza artificiale (AI), sono sempre più discusse come strumenti per supportare il processo decisionale clinico e la riabilitazione di precisione integrando grandi volumi di dati specifici del paziente. Tali approcci possono migliorare la prescrizione di esercizi, la progressione e il monitoraggio a lungo termine.

Parlami da nerd 

Il processo di selezione degli studi è stato riportato secondo le linee guida PRISMA, che in genere migliorano la trasparenza, la validità e la riproducibilità dell'identificazione e dello screening della letteratura. Limitare l'inclusione a studi randomizzati controllati (RCT) può migliorare il livello complessivo di evidenza; tuttavia, la sola presenza di un disegno RCT non garantisce il rigore metodologico. Non è stata riportata alcuna valutazione o giustificazione dettagliata della qualità dello studio, del rischio di bias o dell'adeguatezza delle condizioni di controllo, lasciando aperta la possibilità che siano stati inclusi RCT mal progettati.

Nonostante l'uso di un diagramma di flusso PRISMA, il numero di studi inclusi e il processo di selezione rimangono poco chiari. Il diagramma di flusso riporta un totale di nove studi inclusi nella revisione, ma contemporaneamente indica zero "nuovi studi inclusi" e zero studi inclusi da una versione precedente della revisione. Questa apparente contraddizione può riflettere un problema di reportistica piuttosto che un vero e proprio errore metodologico; tuttavia, crea confusione nel lettore. Sebbene siano descritte le fasi di identificazione, screening e valutazione dell'ammissibilità, la fase finale di inclusione manca di chiarezza riguardo all'origine e alla classificazione degli studi inclusi, compromettendo la trasparenza.

Inoltre, i metodi di estrazione e sintesi dei dati non sono sufficientemente descritti. L'assenza di un quadro di estrazione strutturato solleva preoccupazioni circa i bias di selezione e interpretazione, in quanto gli autori potrebbero aver estratto in modo preferenziale le informazioni che ritenevano più rilevanti, piuttosto che rappresentare sistematicamente l'intera portata dei risultati tra gli studi. Questo limite è particolarmente importante nelle revisioni narrative, dove la sintesi è intrinsecamente interpretativa.

Per rafforzare il rigore e ridurre l'arbitrarietà, la revisione avrebbe potuto utilizzare un approccio di analisi tematica della letteratura dopo l'inclusione degli studi. Metodi adattati dall'analisi tematica qualitativa, come il quadro proposto da Braun e Clarke (2006), possono essere appropriati se applicati in modo trasparente alla sintesi della letteratura. In questo approccio adattato, gli studi inclusi sono trattati come dati testuali; le unità significative rilevanti per la domanda di revisione sono codificate, i codici sono poi raggruppati in temi di ordine superiore e i temi sono iterativamente rivisti e raffinati. Sebbene questo metodo non elimini la soggettività, migliora la trasparenza analitica, la coerenza e la tracciabilità delle revisioni narrative, migliorando così la credibilità metodologica.

Messaggi a casa 

• La terapia dell'esercizio fisico è la pietra miliare della gestione della KOAmigliorando il dolore, la funzione, la forza muscolare e la qualità della vita, anche senza cambiamenti strutturali misurabili della cartilagine(Physiotutors, Panoramica sull'osteoartrite del ginocchio).
• Non sono necessarie modifiche strutturali per ottenere benefici cliniciI miglioramenti sintomatici e funzionali si verificano spesso indipendentemente dai risultati della risonanza magnetica o della radiografia.
• Il carico meccanico individualizzato e dosato progressivamente è sicuro ed efficacele attività ad alto impatto possono essere appropriate se tollerate e attentamente monitorate.
• La prescrizione degli esercizi deve seguire il modello FITT (frequenza, intensità, tempo, tipo). (frequenza, intensità, tempo, tipo) ed essere guidata dalla funzione, dai sintomi e dalla risposta del paziente. Una combinazione di esercizi aerobici, di resistenza, neuromuscolari, di equilibrio e di mobilità fornisce i maggiori benefici. L'esercizio acquatico può essere utilizzato inizialmente, passando a esercizi a terra man mano che la tolleranza migliora (Video di Physiotutors sull'Esercizio KOA).
• I fattori biopsicosociali sono critici: la cinesofobia, la catastrofizzazione, l'autoefficacia e il supporto sociale influenzano il dolore, l'aderenza e i risultati della riabilitazione. L'educazione, il processo decisionale condiviso e l'identificazione degli ostacoli sono essenziali.
• Supporti come la gestione del peso e l'ottimizzazione della dieta possono favorire la riduzione dei sintomi e l'abbassamento dell'infiammazione sistemica.
• Nonostante le forti evidenze, molti pazienti non ricevono un trattamento conservativo basato su linee guidaenfatizzando il ruolo del fisioterapista nell'offrire una riabilitazione riabilitazione olistica basata sull'evidenza (Approfondimenti dei Physiotutors sull'OA dell'anca e del ginocchio).

Riferimento

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Riabilitazione dell'osteoartrite del ginocchio: un quadro integrato di esercizio fisico, alimentazione, biomeccanica e guida del fisioterapista - una revisione narrativa. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4