Introduzione

Dopo una rottura acuta del tendine d’Achille, esistono sia percorsi operativi che non operativi. Gli studi indicano che, guardando ai risultati a lungo termine riferiti dai pazienti o agli outcome funzionali, non emerge una differenza chiara. Poiché questo genera incertezza su quale percorso di cura scegliere, le ricerche hanno in genere analizzato il rischio di rerottura e gli eventi avversi come endpoint importanti per guidare il processo decisionale. La gestione non operativa è stata associata a un rischio di rerottura più alto, mentre quella chirurgica è stata associata al rischio di eventi avversi postoperatori o complicanze come trombosi venosa profonda o infezione. La domanda su cosa costituisca quindi il miglior approccio di gestione resta senza risposta. Questo studio mirava a valutare l’efficacia di un approccio individualizzato al processo decisionale nelle rotture acute del tendine d’Achille: il tassello mancante non è semplicemente se, in media, la chirurgia o le cure non operative siano migliori, ma se possiamo individuare il sottogruppo di pazienti che ha più probabilità di trarre beneficio dalla chirurgia. È qui che l’algoritmo di trattamento della rottura del tendine d’Achille di Copenaghen, o CARTA, diventa clinicamente rilevante. Invece di assegnare il trattamento in base a una preferenza generale per la chirurgia o per le cure non operative, CARTA utilizza i reperti precoci dell’ecografia per guidare la decisione. 

Metodi

Questo studio ha valutato se l’individualizzazione guidata dall’ecografia possa ridurre gli interventi chirurgici non necessari, mantenendo—o addirittura migliorando—i risultati dopo una rottura acuta del tendine d’Achille. Lo studio di Toft e colleghi ha confrontato il trattamento con l’algoritmo individualizzato Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) rispetto alle cure non operative predefinite e alle cure operative predefinite negli adulti con rottura acuta del tendine d’Achille. L’algoritmo valuta la sovrapposizione delle estremità del tendine e l’allungamento del tendine poco dopo la rottura. Se le estremità del tendine rotto sono ben allineate e non risultano eccessivamente allungate, le cure non operative possono essere sufficienti; se la sovrapposizione è scarsa o l’allungamento è considerevole, l’intervento chirurgico potrebbe essere più giustificato.

È stato condotto uno studio prospettico randomizzato controllato (RCT) in cinque reparti di ortopedia danesi tra il 2018 e il 2023. Lo studio ha incluso persone di età compresa tra 18 e 65 anni a cui era stata diagnosticata, in pronto soccorso, una rottura acuta del tendine d’Achille. Dopo la diagnosi, i pazienti sono stati immobilizzati con un tutore/gesso a basso profilo (low splint) in massima flessione plantare della caviglia, in posizione confortevole. Entro 7 giorni, sono stati valutati in ambulatorio e sottoposti a screening per l’idoneità.

I criteri di inclusione erano:

• In caso di rottura acuta del tendine d’Achille totale, definita dalla presenza di un “gap” palpabile, dall’impossibilità di eseguire un sollevamento del tallone monopodalico e da un test di Thompson positivo
• Il trattamento iniziale è stato un gesso a doccia split “low” o un tutore/stivaletto tipo walker, con quattro cunei declinanti, con la caviglia in una flessione plantare massimale in posizione il più possibile confortevole, avviato entro 24 ore dall’infortunio

I pazienti sono stati esclusi quando le prime 24 ore non erano state usate per immobilizzare il piede con un gesso o una walker boot, quando le rotture del tendine d’Achille avvenivano nella porzione distale di 1,5 cm del tendine (quindi entro 1,5 cm dall’inserzione calcaneare) oppure a livello della giunzione miotendinea del tricipite surale. Inoltre, sono stati esclusi i pazienti con una storia di precedente rottura del tendine d’Achille in una qualunque delle due gambe, oppure quelli trattati con fluorochinoloni o corticosteroidi negli ultimi 6 mesi, o ancora quelli con diabete. Sono stati esclusi anche i soggetti che, prima dell’infortunio che aveva causato una riduzione della funzione, avevano altre condizioni. Infine, quando era presente una controindicazione all’intervento chirurgico, per esempio nei casi di grave aterosclerosi con polso non palpabile al piede oppure presenza di cute lesa nella regione del tendine d’Achille, anche questi pazienti sono stati esclusi. 

Lo studio RCT includeva tre bracci di studio e i partecipanti sono stati randomizzati a uno di tre gruppi. I 3 gruppi erano: trattamento CARTA individualizzato, trattamento non operatorio predefinito oppure trattamento operatorio predefinito. 

Il gruppo CARTA è stato trattato seguendo un algoritmo ecografico in due fasi. In primo luogo, è stata valutata la sovrapposizione del tendine. Il paziente era in decubito prono con il ginocchio flesso di 10–20 gradi e la caviglia mantenuta in circa 10 gradi di flessione plantare, oppure in base alla side controlaterale. L’esaminatore ha prima eseguito scansioni longitudinali per localizzare la rottura, quindi ha ruotato la sonda di 90 gradi per valutare l’area di sezione trasversale nel sito della rottura. 

• Se meno del 25% delle fibre del tendine risultava sovrapposto appena prossimalmente rispetto alla sede della rottura, il paziente veniva assegnato al trattamento chirurgico.
• Se la sovrapposizione del tendine era almeno del 25%, il secondo passaggio valutava l’allungamento del tendine usando la Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Questa misura stimava la distanza tra il polo craniale del calcagno e la fibra muscolare più distale del gastrocnemio mediale. Sono state misurate entrambe le gambe e la differenza è stata espressa come percentuale del lato non lesionato. Se l’allungamento era inferiore al 7%, i pazienti venivano trattati in modo non operatorio. Se l’allungamento era pari o superiore al 7%, i pazienti venivano trattati in modo operatorio.

Il protocollo non operativo prevedeva l’immobilizzazione in un gesso circonferenziale leggero, con la caviglia in massima flessione plantare “per quanto fosse comodo” per 3 settimane, seguita da un tutore/camminatore per 6 settimane. Il protocollo operativo prevedeva l’uso di anestesia regionale e la riparazione del tendine entro 2 settimane dall’infortunio, con una tecnica di sutura a doppio Kessler. Dopo l’intervento, i pazienti venivano inoltre immobilizzati con un gesso per 3 settimane, seguito da un tutore/camminatore per 6 settimane.

Durante le 6 settimane nel tutore a stivaletto, la flessione plantare è stata gradualmente ridotta verso la posizione neutra e introdotto il carico progressivo. La riabilitazione è iniziata con tre serie giornaliere da 10 ripetizioni di dorsiflessione e flessione plantare attive dell’anca senza resistenza, una volta che il paziente era stato trasferito nel tutore. Dalle settimane 10 alle 13, i pazienti hanno eseguito esercizi domiciliari. Dalla settimana 14 in poi, hanno ricevuto 3 mesi di riabilitazione standardizzata guidata dal fisioterapista presso il comune.

Le valutazioni di follow-up sono state effettuate a 6 e 12 mesi. La sequenza dei test è iniziata con un riscaldamento di 5 minuti su una cyclette con resistenza minima, seguita da Achilles Tendon Resting Angle, Heel-Rise Work Test e, infine, dall’esame ecografico.

L’outcome principale era l’indice di simmetria della gamba del Heel-Rise Work Test a 12 mesi. Durante questo test, i pazienti hanno eseguito sollevamenti del tallone monopodalici fino a esaurimento: prima sul lato non infortunato e poi su quello infortunato. Un trasduttore fissato sul tallone, collegato al software MuscleLab, ha registrato le ripetizioni e l’altezza del sollevamento del tallone. Il lavoro è stato espresso come performance dell’arto infortunato rispetto all’arto non infortunato. Una differenza di 10 punti percentuali è stata considerata la differenza minima clinicamente importante.

Gli esiti secondari includevano il Heel-Rise Work Test a 6 mesi, l’altezza del sollevamento del tallone, il punteggio Total Rupture Score del tendine d’Achille, la scala di attività di Tegner, la misura della lunghezza del tendine d’Achille secondo Copenhagen, l’angolo di riposo del tendine d’Achille e complicanze o eventi avversi.

Risultati

Sono stati inclusi in totale 300 pazienti, che sono stati randomizzati in uno di tre gruppi: 101 a CARTA, 100 a trattamento non operativo e 99 a trattamento operativo. I gruppi erano simili al basale. I partecipanti erano prevalentemente di sesso maschile, circa tre quarti del campione, con un’età media intorno ai 41 anni.

Nel gruppo CARTA, 65 su 101 partecipanti, cioè il 64%, sono stati selezionati dall’algoritmo per il trattamento operativo. Questo significa che CARTA ha selezionato quasi due terzi dei pazienti per l’intervento chirurgico in base alla morfologia all’ecografia, evitando la chirurgia in circa un terzo.

A 12 mesi, l’esito primario non ha mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi. L’indice di simmetria degli arti al Heel-Rise Work Test era del 69% nel gruppo CARTA, del 64% nel gruppo non operativo e del 67% nel gruppo operativo. CARTA è risultato migliore di 5 punti percentuali rispetto al trattamento non operativo, ma l’intervallo di confidenza andava da -3 a 12 e il valore di p era 0,20. CARTA è risultato migliore di 2 punti percentuali rispetto al trattamento operativo, con un intervallo di confidenza da -5 a 9 e un valore di p di 0,61. Di conseguenza, CARTA non ha migliorato l’esito funzionale primario rispetto a nessuna delle due strategie di trattamento di base.

Per gli outcome riportati dal paziente, CARTA è risultata migliore rispetto al trattamento non chirurgico a 12 mesi. Il punteggio Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS) è stato pari a 65 nel gruppo CARTA, contro 57 nel gruppo non operativo, con una differenza di 8 punti. La differenza era statisticamente significativa e ha superato la soglia che gli autori consideravano clinicamente rilevante. CARTA non ha mostrato differenze statisticamente significative rispetto al trattamento chirurgico in questo punteggio.

Il gruppo CARTA ha inoltre mostrato una differenza statisticamente significativa nell’Angolo di Riposo del Tendine d’Achille (ATRA) rispetto al gruppo non operativo a 12 mesi. La differenza era di circa -2 gradi, il che suggerisce una minore perdita dell’angolo di riposo, ma il significato clinico di questo dato è incerto. Anche altre misure correlate alla lunghezza del tendine, tra cui l’altezza dell’Heel-Rise e la Copenhagen Achilles Tendon Length Measure basata su ecografia, non hanno evidenziato differenze significative tra i gruppi.

La rirottura è stata l’esito secondario clinicamente più evidente. La rirottura si è verificata nel 3% del gruppo CARTA, nell’11% del gruppo non operativo e nell’1% del gruppo operativo. CARTA ha ridotto in modo significativo le rirotture rispetto al trattamento non operativo, con una riduzione relativa del 73%. Tuttavia, CARTA non ha mostrato differenze significative rispetto al trattamento operativo per quanto riguarda le rirotture.

Le complicanze erano rare, ma importanti. Nel gruppo CARTA c’è stato un caso di embolia polmonare, e un caso nel gruppo non operativo. Nel gruppo operatorio c’è stata un’infezione profonda, piuttosto severa: ha richiesto la rimozione chirurgica di tutto il tendine e ha portato alla perdita della capacità di fare sport, con ritorno soltanto a un impiego a tempo parziale. Questo singolo caso mostra perché evitare interventi chirurgici non necessari è fondamentale, anche quando i tassi di complicanze chirurgiche sono bassi.

Domande e riflessioni

La diagnosi è stata formulata in Pronto Soccorso e tutti gli strappi del tendine d’Achille erano lesioni ad esordio acuto. Questo è importante da tenere a mente, perché nella pratica di fisioterapia vediamo spesso persone che non si trovano in questa fase acuta e diretta. Il loro percorso di gestione è, per lo più, già definito prima ancora che entriamo in gioco. Tuttavia, se lavori con squadre sportive, potresti imbatterti in questi strappi del tendine d’Achille a insorgenza acuta, e questa conoscenza è utile per orientare le decisioni dei team medici. Detto questo, lavorando in contesti ambulatoriali più orientati al follow-up, bisogna considerare la limitata generalizzabilità dei risultati. 

Inoltre, è importante considerare l’esclusione delle rotture entro 1,5 cm dal calcagno. Questo probabilmente mirava a evitare l’inclusione delle rotture inserzionali del tendine d’Achille, in cui morfologia del tendine, interpretazione ecografica, comportamento di guarigione e decisioni chirurgiche possono differire dalle rotture del terzo medio che CARTA è progettato per classificare.

La timeline riabilitativa è stata descritta nella Figura 2, ma non in modo troppo dettagliato. I file supplementari di questo studio hanno fornito più dettagli sui processi riabilitativi. In generale, ai pazienti veniva consigliato di fare un riscaldamento su una cyclette con il pedale sotto il mesopiede, di indossare scarpe con almeno un sollevamento del tacco di 1 cm al chiuso e all’aperto per i primi 4 mesi, e di mantenere il ginocchio dietro le dita del piede durante gli esercizi per i primi 6 mesi.

Dalla settimana 9 alla 13, i pazienti hanno seguito un programma domiciliare due volte al giorno. Includeva esercizi di mobilità dell’articolazione della caviglia, plantari-flessione con elastico (resistenza), rinforzo del gluteo medio, heel-lifts bilaterali o modificati, allenamento dell’equilibrio su un solo arto e correzione dell’andatura davanti a uno specchio. Era consentito un allenamento dell’andatura opzionale una volta a settimana e la pedalata all’aperto poteva iniziare dopo 13 settimane.

Dalla settimana 14 in poi, i pazienti hanno iniziato una riabilitazione settimanale guidata da un fisioterapista del servizio territoriale, associata a esercizi domiciliari quotidiani, quando possibile. Il programma si è concentrato su un potenziamento progressivo dei flessori plantari (polpaccio), sulla forza degli arti inferiori, sull’equilibrio, sulla propriocettività e sulla capacità di camminare. Gli esercizi includevano camminata sulle punte, sollevamenti progressivi del tallone, leg press monopodalica, attività di equilibrio su trampolino, sollevamenti del tallone in estensione del ponte, affondi, lavoro con cross-trainer e compiti di equilibrio.

La corsa (jogging) su terreno pianeggiante può iniziare dopo 16 settimane, ma solo se il paziente riesce a eseguire 5 sollevamenti sui talloni, raggiungendo almeno il 90% dell’altezza massima. Dopo 20 settimane, il carico è stato aumentato ulteriormente, con un’introduzione graduale e accurata di esercizi di salto e di equilibrio su tavola. Dopo 6 mesi, è iniziato l’allenamento specifico per lo sport: nella maggior parte dei casi, l’allenamento in squadra è consentito tra 6 e 9 mesi, mentre la competizione o la partita è possibile dopo 12 mesi.

Parlami da nerd

Gli autori hanno escluso i pazienti trattati con fluorochinoloni o corticosteroidi, probabilmente perché questi farmaci possono influire negativamente sulla salute dei tendini e sono associati a un rischio di rottura del tendine d’Achille. Includerli avrebbe potuto introdurre un fattore confondente: una guarigione peggiore, una maggiore elongazione o una rerottura potrebbero essere legate ai cambiamenti del tendine indotti dai farmaci, più che alla strategia terapeutica in sé. Quindi, l’esclusione ha aiutato a mantenere il campione più omogeneo e concentrato sulle rotture acute tipiche del tendine d’Achille.

La randomizzazione ha usato blocchi da 12 per centro tramite un database elettronico sicuro. Pazienti e chirurghi non potevano essere mascherati, ma gli valutatori dell’esito erano mascherati durante le valutazioni funzionali chiave: coprivano la regione del tendine d’Achille con un nastro opaco largo 5 cm, prima che i pazienti andassero alla clinica ambulatoriale. In questo modo, se qualcuno era stato sottoposto a intervento chirurgico, non era visibile alcuna cicatrice per mascherare l’investigatore. Il nastro veniva rimosso solo prima della valutazione della lunghezza basata su ecografia, che necessariamente rendeva noto a chi valutava quella parte dell’esame.

Sembra quindi che CARTA possa offrire un compromesso tra la chirurgia di routine e le cure non operatorie di routine. Rispetto a una strategia operatoria di routine, CARTA ha ridotto la quota di pazienti inizialmente gestiti chirurgicamente: Nel gruppo CARTA, 65/101 pazienti sono stati selezionati per l’intervento sulla base dei riscontri ecografici: questo significa che il 64% è stato sottoposto a chirurgia e il 36% ha evitato l’intervento iniziale. Pertanto, l’affermazione degli autori di una “riduzione del 36% dell’attività chirurgica” va intesa al meglio come una riduzione di 36 punti percentuali dell’assegnazione iniziale alla chirurgia, non necessariamente come una confermata riduzione di tutti gli interventi lungo l’intero percorso di 12 mesi, perché la chirurgia ritardata dopo la ri-rottura non è stata riportata in modo completo. Rispetto all’assistenza non operatoria predefinita, CARTA ha ridotto le recidive/ri-rotture dal 11% a circa il 3%: una riduzione assoluta di 8 punti percentuali, o circa 8 ri-rotture in meno ogni 100 pazienti. Espressa in termini relativi, la probabilità di ri-rottura con CARTA era circa il 27% del rischio non operatorio, corrispondente alla riduzione relativa del 73% riportata dagli autori. Questo si traduce in un numero necessario da trattare (NNT) approssimativo di 13, anche se va interpretato con cautela, perché la ri-rottura era un esito secondario con pochi eventi. In breve, CARTA non ha migliorato l’esito funzionale primario, ma potrebbe ridurre le ri-rotture rispetto alle cure non operatorie, evitando l’intervento iniziale in circa un terzo dei pazienti rispetto alla chirurgia di routine.

Anche se l’analisi dell’endpoint primario del Functional Heel-Rise Work Test non ha evidenziato differenze significative tra i gruppi, gli endpoint secondari suggeriscono una possibile differenza di rilievo tra i gruppi di studio. Questo giustificherebbe ulteriori ricerche, mirate a valutare questi esiti in un’analisi dell’endpoint primario; per ora, però, questi risultati restano di natura esplorativa. 

Messaggi utili

Quindi, quale sottogruppo di pazienti ha maggiori probabilità di trarre beneficio dalla chirurgia? Questo articolo suggerisce che, utilizzando l’algoritmo Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA), i pazienti con scarso sovrapporsi del tendine o con precoce allungamento tendineo possano essere candidati più adatti alla chirurgia. Tuttavia, lo studio non dimostra in modo definitivo che questo sottogruppo tragga beneficio in modo specifico dalla chirurgia, perché ha testato una strategia terapeutica guidata dall’ecografia invece di randomizzare direttamente questi specifici sottogruppi definiti dall’ecografia tra chirurgia e gestione non operatoria. Lo studio mostra che con CARTA non si è ottenuto un miglioramento dell’esito funzionale primario, ma che si sono ridotte le recidive di rottura rispetto alla gestione non operatoria e si è evitata la chirurgia iniziale in circa un terzo dei pazienti rispetto alla consueta gestione operatoria. Poiché la recidiva di rottura era un esito secondario con pochi eventi, questo risultato va interpretato come incoraggiante, ma comunque da confermare in studi futuri progettati per valutarlo in modo diretto. 

Riferimento

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Studio randomizzato a tre gruppi paralleli per valutare l’algoritmo di gestione della lesione del tendine d’Achille di Copenaghen (CARTA) per un trattamento personalizzato dell’acute rottura del tendine d’Achille. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.