Introduzione

I pazienti che non si presentano, gli appuntamenti mancati e gli abbandoni precoci rappresentano una sfida significativa per le cliniche di fisioterapia: non solo incidono sull'efficienza della clinica, ma mettono anche a rischio i risultati di recupero dei pazienti. L'abbandono dei pazienti (definito come l'interruzione delle cure prima del raggiungimento degli obiettivi terapeutici) può portare a perdite finanziarie sostanziali, con alcuni studi che riportano cali di fatturato fino al 50,6%.

Le ricerche esistenti evidenziano diversi potenziali fattori che contribuiscono alla scarsa aderenza alla fisioterapia, tra cui l'età del paziente, le barriere socioeconomiche, le difficoltà di trasporto e gli ostacoli legati alla famiglia. Tuttavia, una comprensione più approfondita dei motivi per cui i pazienti si disimpegnano dopo la valutazione iniziale rimane fondamentale per migliorare le strategie di fidelizzazione.

Questo studio qualitativo esplora le ragioni alla base dell'interruzione precoce della fisioterapia da parte dei pazienti, fornendo indicazioni utili per migliorare l'aderenza e ottimizzare l'erogazione delle cure.

Metodi

Partecipanti:

I partecipanti di età compresa tra i 18 e gli 89 anni, che hanno partecipato a una valutazione iniziale del PT ma che non hanno avuto un follow-up entro 30 giorni, sono stati reclutati da 28 cliniche. Le esclusioni includevano: condizioni vestibolari/non MSK, casi post-operatori, barriere cognitive/comunicative o dimissioni raccomandate dal terapeuta. Tutti i partecipanti conoscevano l'inglese.

Interviste:

Le interviste sono state registrate e trascritte, garantendo il rispetto delle norme sulla protezione dei dati sanitari. I partecipanti hanno fornito un consenso verbale e in seguito hanno potuto ricevere un modulo di consenso scritto. I due ricercatori erano fisioterapisti ortopedici con una formazione di nove anni e una formazione formale nella ricerca qualitativa. Non avevano rapporti clinici precedenti o in corso con i partecipanti per evitare pregiudizi. Le interviste sono state condotte in privato, con la sola presenza del ricercatore e del partecipante.

Lo studio ha utilizzato interviste semi-strutturate di 30 minuti (basate su una guida all'intervista) per esplorare l'aderenza alla fisioterapia e i motivi per cui i partecipanti non sono tornati per le sessioni raccomandate dopo la valutazione iniziale. Le interviste comprendevano quattro sezioni con domande di tipo primario e quaternario, basate sulle ricerche esistenti in materia di appuntamenti medici mancati. A domande di apertura di ampio respiro come "Puoi raccontarci un po' della tua esperienza con la tua ultima valutazione fisioterapica e del motivo per cui hai scelto di non tornare per altre visite?" sono seguite da domande secondarie come "C'è qualcosa che la clinica o la struttura avrebbe potuto fare in modo diverso che avrebbe potuto influire sulla tua decisione di tornare? ". Le interviste sono proseguite fino a quando non sono emersi nuovi temi (fermandosi a 26 partecipanti). Gli investigatori hanno preso appunti durante le interviste e successivamente hanno rivisto le trascrizioni in modo indipendente. I dati demografici (ad esempio, età, sesso, assicurazione) sono stati ricavati dalle cartelle cliniche, mentre ulteriori dettagli (ad esempio, supporto sociale, occupazione) sono stati raccolti verbalmente durante le interviste.

Analisi e risultati

Lo studio ha utilizzato un approccio di analisi del quadro(Nowell et al., 2017) per analizzare i dati delle interviste, seguendo un processo in sei fasi: (1) familiarizzazione con i dati, (2) codifica iniziale, (3) identificazione dei temi, (4) revisione dei temi, (5) definizione/nomina dei temi e (6) produzione del rapporto. Due ricercatori (AT, SS) hanno codificato e indicizzato le trascrizioni utilizzando un ragionamento induttivo, poi hanno raggruppato i codici in temi primari e secondari attraverso un approccio costruttivista. Un terzo ricercatore (CC) era a disposizione per risolvere le divergenze di codifica.

I temi chiave e le citazioni di supporto sono stati organizzati in Microsoft Excel, mentre i dati descrittivi (ad esempio, i dati demografici) sono stati analizzati in SPSS 29.0, utilizzando le medie per le variabili continue e i conteggi di frequenza per i dati dicotomici.

Per un approfondimento sui metodi di analisi dello studio, consulta la sezione "Parlami da nerd"!

Risultati

Caratteristiche dei partecipanti: Su 476 telefonate a potenziali partecipanti, solo 26 persone (il 5,5% dei contattati) hanno acconsentito e completato le interviste. I 26 partecipanti avevano un'età media di 51 anni (±15,7 anni), il 46% di sesso maschile e l'88,5% di razza bianca. La maggior parte di loro era sposata (61,5%), lavorava (65,4%) e tutti hanno dichiarato di avere un supporto sociale a casa.

La coorte dello studio (88,5% bianchi, 46% maschi) rispecchiava fedelmente il gruppo più ampio di 904 potenziali partecipanti (91,5% bianchi, 42,8% maschi), anche se molti sono stati esclusi perché non rientravano nella finestra di contatto di 30-90 giorni dopo la valutazione.

Temi di abbandono dei pazienti

L'analisi ha identificato cinque fattori chiave che incidono sull'aderenza alla fisioterapia, rivelando perché i partecipanti hanno interrotto le sessioni di follow-up. Di seguito sono riportati i temi identificati e le citazioni dei partecipanti.

Miglioramento clinico ad un tasso accettabile - Sei partecipanti hanno citato un miglioramento sufficiente come motivo principale per interrompere la terapia, mentre un altro partecipante lo ha identificato come fattore secondario.

"Gli esercizi che mi hanno dato mi hanno aiutato molto e sono migliorato molto in combinazione con gli antinfiammatori che mi sono stati prescritti. Non sentivo di dover continuare la terapia".

Problemi di accesso - Sette partecipanti hanno identificato i problemi di accesso come la barriera principale all'aderenza alla fisioterapia, mentre quattro l'hanno citata come fattore secondario. L'ostacolo più comune è stato il costo (6 partecipanti), seguito da conflitti di orario tra lavoro e clinica (3). Altri ostacoli sono stati l'eccessiva distanza di viaggio (1 partecipante) e la mancanza di accessibilità per i disabili (1 partecipante).

"Alla fine della giornata, sai, ho una quantità limitata di denaro".

"Non ho tempo per come sono stati organizzati i miei impegni con il lavoro e gli orari dei miei due figli".

Non vedevano il valore e potevano fare la terapia da soli - Sei partecipanti ritenevano di poter continuare la terapia in modo indipendente. Due partecipanti hanno indicato questo come motivo secondario per non tornare.

"Tutto quello che mi ha detto di fare è stato lo stesso esercizio che ho fatto negli ultimi, non so quanti anni. Niente sembra migliorare".

"Devo fare una sostituzione della spalla e non importa quanto muovo il braccio o altro, non servirà a nulla".

Era necessario un altro trattamento medico -Quattro partecipanti hanno interrotto la fisioterapia perché dovevano dare la priorità ad altri trattamenti medici, mentre un altro partecipante ha citato questo come una considerazione secondaria.

"Non è stato di grande aiuto". In seguito questo partecipante si è sottoposto a un'iniezione di corticosteroidi e ha riferito che "tutto il gonfiore del polpaccio, del ginocchio e molto del gonfiore della caviglia sono scomparsi".

Problemi di relazione paziente-fornitore - Tre pazienti hanno riferito che le esperienze negative o la scarsa comunicazione con i loro fornitori hanno influenzato la loro decisione. Quattro partecipanti hanno indicato che questa era una ragione secondaria per non tornare alle visite successive.

"Ho deciso di non tornare perché avevo ancora più dolore... Gli ho detto [al fisioterapista] che non volevo essere manipolato, ma lui spingeva... cercava di allungare i dischi anche dopo che gli avevo detto che non volevo essere manipolato".

"Non mi sono sentita a mio agio con l'operatore o con la persona che ha condotto la visita. I modi di fare al letto sembravano freddi".

Domande e riflessioni

             Il basso tasso di risposta (5,5% dei partecipanti selezionati) potrebbe introdurre un bias di selezione, limitando potenzialmente la rappresentatività dei risultati. La coorte dello studio potrebbe non cogliere appieno le prospettive dei non responder, che potrebbero presentare caratteristiche psicosociali diverse che influenzano l'aderenza alla terapia.

Inoltre, lo studio si è concentrato su una popolazione americana del Midwest con caratteristiche socioeconomiche specifiche, che potrebbero ridurre la generalizzabilità dei risultati. Sebbene siano necessari studi su scala più ampia per migliorare la validità esterna, è degno di nota il fatto che altri studi condotti negli Stati Uniti abbiano identificato temi simili per quanto riguarda le barriere all'aderenza.

Sebbene i fattori regionali (ad esempio, le barriere di accesso alle zone rurali) possano influenzare localmente i tassi di abbandono, strategie più ampie, come l'assistenza centrata sul paziente, hanno dimostrato di migliorare in modo consistente la ritenzione in tutti i contesti.

Questi risultati sottolineano la necessità di un approccio olistico per affrontare i determinanti multilivello della partecipazione, tra cui:

• A livello macro: Politiche del sistema sanitario (ad esempio, costi, accessibilità)
• Livello meso: Fattori specifici della clinica (ad esempio, flessibilità degli orari)
• Livello micro: Credenze individuali, dinamiche familiari o barriere psicologiche

I terapeuti dovrebbero considerare queste dimensioni intersecanti quando progettano gli interventi per ottimizzare il coinvolgimento.

Parlami da nerd

Lo studio ha utilizzato l'analisi del quadro, un metodo qualitativo strutturato, per organizzare i dati delle interviste in temi significativi. L'obiettivo era quello di categorizzare i risultati in temi primari (idee principali ricorrenti) e temi secondari (sottopattern più specifici). Ad esempio, se più partecipanti hanno citato i costi, i viaggi e la programmazione come ostacoli, questi potrebbero essere raggruppati sotto il tema principale "Problemi di accesso", con ciascun problema come sottotema secondario. Questa strutturazione gerarchica aiuta i ricercatori e i medici a dare priorità agli interventi, affrontando prima le questioni più ampie (ad esempio, le politiche cliniche) e poi entrando nello specifico (ad esempio, la riduzione dei ticket).

La codifica è la fase fondamentale in cui il testo grezzo dell'intervista viene etichettato con etichette descrittive. Pensa a questo come a evidenziare le frasi chiave in una trascrizione e a dare a ciascuna di esse un nome stenografico (ad esempio, etichettando "Ho smesso perché era troppo costoso" come "Barriera dei costi"). Questi codici vengono poi raggruppati in base al significato condiviso per formare dei temi. Lo studio ha utilizzato un ragionamento induttivo, il che significa che i temi sono emersi organicamente dai dati piuttosto che essere predefiniti. Questo contrasta con gli approcci deduttivi, in cui i temi sono predeterminati (ad esempio, testando una teoria preesistente secondo cui il costo è il principale fattore di abbandono).

L'analisi ha inoltre applicato un approccio costruttivista, che riconosce che i temi non sono puramente "scoperti" ma sono modellati dalle interpretazioni dei ricercatori e dalle esperienze soggettive dei partecipanti. Ad esempio, due analisti potrebbero codificare la stessa citazione in modo leggermente diverso, uno enfatizzando i "vincoli di tempo", l'altro "l'equilibrio tra lavoro e vita privata", richiedendo che la discussione si allinei su un tema finale. Questo approccio abbraccia la soggettività ma attenua i pregiudizi coinvolgendo più ricercatori e documentando i processi decisionali (come l'utilizzo di un terzo revisore per risolvere i disaccordi).

Infine, sebbene l'obiettivo fosse qualitativo, lo studio ha incluso un'analisi quantitativa di base dei dati demografici utilizzando misure di tendenza centrale. La media riassumeva variabili continue come l'età (51 anni), mentre il conteggio della frequenza riportava categorie binarie (ad esempio, 46% di uomini). Queste statistiche contestualizzano i risultati qualitativi: ad esempio, se la maggior parte dei partecipanti era impiegata, il tema dei "conflitti di programmazione" potrebbe essere diverso da quello dei pensionati. Insieme, questi metodi creano una comprensione solida e multistrato del motivo per cui i pazienti abbandonano il PT, unendo una ricca narrazione con tendenze misurabili.

Messaggi da portare a casa

I terapisti dovrebbero valutare sistematicamente le potenziali barriere all'aderenza alla fisioterapia durante la valutazione iniziale, riconoscendo le influenze a più livelli:

• A livello macro: Ostacoli sistemici più ampi (copertura assicurativa, infrastrutture di trasporto, accesso regionale al TP).
• Livello meso: Fattori operativi della clinica (programmazione, opzioni di teleassistenza, politiche di cancellazione).
• Livello micro: Dinamiche psicosociali specifiche del paziente (alfabetizzazione sanitaria, autoefficacia, supporto familiare).

L'identificazione precoce consente un intervento personalizzato che favorisce l'aderenza alla fisioterapia riducendo le barriere.

Livello meso (Azioni cliniche)

• Orari flessibili: Offrire appuntamenti in anticipo o in ritardo o nel fine settimana per i pazienti che lavorano.
• Soluzioni digitali: Implementare la prenotazione online, i promemoria automatici e la teleassistenza.

Micro-livello (interazione paziente-clinico)

Usa una comunicazione centrata sul paziente

• Utilizza tecniche di ascolto attivo
• Incoraggiare un dialogo rispettoso e bidirezionale
• Convalidare le esperienze dei pazienti

Per conoscere le tecniche basate sull'evidenza per migliorare la comunicazione e l'aderenza alla terapia fisica, esplora la nostra guida: Strategie di comunicazione incentrate sul paziente

Fornire una chiara educazione al paziente

• Spiega la loro condizione in termini comprensibili
• Discutere le aspettative e le tempistiche di recupero realistiche

Collaborare alla pianificazione del trattamento

• Co-creare piani terapeutici per raggiungere gli obiettivi del paziente.

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Applicare il colloquio motivazionale

• Sollecitare la motivazione del paziente
• Aiuta a risolvere l'ambivalenza

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Riferimento

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. I motivi per cui i pazienti non si presentano e si ritirano dopo la valutazione iniziale nell'assistenza ambulatoriale di fisioterapia: uno studio qualitativo. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Pubblicato prima della stampa. PMID: 40220522.