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Caviglia/Piede
1 agosto 2023
Opzioni per migliorare il dolore nella Fasciopatia Plantare
Introduzione
Molti pazienti affetti da fasciopatia plantare ottengono risultati insoddisfacenti. Per questo motivo, rimane una condizione ostinata da trattare. Questa patologia colpisce soprattutto le persone tra i venti e i sessant'anni e può limitare la capacità di partecipare al lavoro e alle attività quotidiane. Una recente revisione sistematica ha concluso che non esistono prove concrete sul trattamento preferenziale della fasciopatia plantare. Tuttavia, non includeva l'allenamento di resistenza pesante-lenta (HSR), per il quale le prove preliminari suggeriscono che sia migliore dello stretching della fascia plantare. Poiché l'allenamento di resistenza può richiedere tempo, un'iniezione di corticosteroidi è un'altra opzione che può essere offerta ai pazienti. La combinazione di entrambi è sembrata fattibile da un precedente studio pilota di Riel et al. nel 2019. A causa della mancanza di studi che esaminino l'allenamento di resistenza pesante-lenta per la fasciopatia plantare, è stato condotto questo studio.
Metodi
I partecipanti idonei sono stati reclutati da studi medici generali o da Facebook e hanno sofferto di dolore al tallone inferiore ≥30/100 VAS nella settimana precedente, per almeno 3 mesi, e avevano dolore alla palpazione del tubercolo calcaneale mediale o della fascia plantare prossimale. La fasciopatia è stata confermata con l'ecografia.
È stata confrontata l'efficacia di tre interventi. Consulenza al paziente più coppetta per talloniera da sola (PA) rispetto a PA ed esercizio degli arti inferiori (PAX) rispetto a PAX più iniezione di corticosteroidi (PAXI).
Ogni gruppo ha ricevuto informazioni sulla fasciopatia plantare e una coppetta per talloni. I consigli sono stati forniti sia verbalmente che tramite un opuscolo e comprendevano informazioni sulla patologia, sui fattori di rischio e sulla gestione del carico. La coppa del tallone era in silicone, ma i pazienti potevano indossare le proprie ortesi plantari se le preferivano sopra la coppa del tallone.
I gruppi PAX e PAXI hanno anche eseguito esercizi di resistenza pesante e lenta sopra la consulenza e indossando la talloniera. Hanno eseguito un sollevamento del tallone con la punta del piede su un gradino, in linea con lo studio Rathleff del 2015. Il carico era il più pesante possibile, ma i partecipanti dovevano assicurarsi di raggiungere l'8RM massimo. L'esercizio poteva essere eseguito bilateralmente, ma quando non era sufficiente per raggiungere un 8RM, l'esercizio veniva eseguito su una gamba sola o caricato con pesi o zaini. È stato ammesso un dolore tollerabile durante l'esercizio e i partecipanti sono stati istruiti a eseguire l'esercizio a giorni alterni fino a quando i sintomi non hanno raggiunto un risultato soddisfacente autovalutato e poi per altre 4 settimane.
I partecipanti randomizzati al gruppo PAXI hanno seguito lo stesso protocollo del gruppo PAX, ma non hanno potuto aggiungere carico per raggiungere un 8RM fino alla terza settimana dopo l'iniezione. L'iniezione è stata guidata dagli ultrasuoni e inserita nella fascia plantare profonda e superficiale.
L'esito primario di interesse era la variazione a 12 settimane del dolore auto-riferito, misurato in base al dominio del dolore del Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Il questionario va da 0, che rappresenta il peggio, a 100, che equivale al meglio. La differenza minima importante nella scala del dolore di questo questionario è di 14,1 punti.
Risultati
Centottanta persone affette da fasciopatia plantare sono state incluse in questo studio randomizzato e controllato. Al basale erano comparabili. Esaminando l'endpoint primario al follow-up di 12 settimane, l'analisi ha rivelato una differenza statisticamente significativa nel dolore auto-riferito tra i gruppi PA e PAXI, a favore di PAXI (differenza media aggiustata: -9,1 (95% CI -16,8 -1,3; p=0,023)). Questa differenza significativa è stata mantenuta al follow-up di 1 anno (differenza media aggiustata: -5,2 (95% CI da -10,4 a -0,1; p=0,045)).
Domande e riflessioni
I risultati di questo studio indicano che i consigli del paziente combinati con una talloniera, un esercizio di resistenza pesante e lenta e un'iniezione di corticosteroidi sono stati statisticamente migliori rispetto ai consigli del paziente e alla sola talloniera. Tuttavia, essendo statisticamente significativa, la differenza media non ha superato il MCID di 14,1 punti, mettendo così in dubbio la rilevanza. Ciò significa che finora non possiamo affermare che un trattamento sia superiore all'altro. Per questo motivo, possiamo offrire molte opzioni valide e cercare di adattarle alle preferenze del paziente.
L'endpoint primario è stato fissato a 12 settimane. Questo periodo può sembrare lungo per i partecipanti che soffrono, ma a me è sembrato breve, soprattutto perché lo studio confronta un'iniezione di corticosteroidi, che dovrebbe dare benefici a breve termine, con un protocollo di allenamento alla resistenza che potrebbe richiedere tempo per portare a miglioramenti. Quasi tutti gli studi che confrontano le iniezioni con l'esercizio fisico hanno riscontrato benefici a breve termine a favore delle iniezioni, mentre sappiamo che l'esercizio fisico richiede più tempo per portare a buoni risultati. In questo caso, l'analisi a 12 settimane non ha favorito un trattamento rispetto a un altro e quindi non dovremmo preoccuparci di questo aspetto. Tuttavia, credo che dovremmo chiederci se possiamo davvero paragonare l'esercizio fisico e l'iniezione a breve termine. Personalmente, ritengo che 8-12 settimane siano poche per confrontare i risultati di questi due diversi interventi. Ad esempio, Brown et al. nel 2017 hanno riportato un caso di 8 settimane di allenamento intenso della forza con due partecipanti maschi attivi. In questo caso, la contrazione volontaria massima ha mostrato solo un piccolo aumento rispetto al valore di base a 8 settimane. Quindi, se viene somministrato un intervento di rinforzo con l'obiettivo di rinforzare il piede e quindi ridurre il dolore, non possiamo confrontare l'effetto sulla riduzione del dolore quando non si è ancora verificato un aumento della forza. Pertanto, a mio avviso, non possiamo paragonare gli effetti delle iniezioni, che si sono dimostrate efficaci per molte condizioni a breve termine, con l'esercizio fisico che ha bisogno di più tempo per portare a miglioramenti.
Naturalmente, le persone che soffrono di dolore possono preferire la "soluzione rapida" e quindi possiamo supporre che qualcuno preferisca scegliere l'iniezione. Tuttavia, l'analisi qualitativa ha rivelato molte opinioni diverse da parte dei pazienti con fasciopatia plantare sull'opzione di trattamento preferita. Sei partecipanti sono stati intervistati dopo aver terminato lo studio e sono stati presentati i risultati di gruppo del follow-up di 12 settimane. È stato chiesto loro quale trattamento avrebbero consigliato a un amico affetto da fasciopatia plantare. Cinque di loro hanno detto che avrebbero consigliato un allenamento di resistenza pesante-lento, quattro hanno indicato che avrebbero consigliato un'iniezione di corticosteroidi, ma non come opzione di prima linea, e due di loro avrebbero consigliato l'uso di scarpe migliori.
I partecipanti hanno concordato sull'opportunità di eseguire esercizi di resistenza pesante-lenta perché lo consideravano un piccolo investimento da fare per avere la possibilità di cambiare, nonostante il dolore fosse così forte che qualsiasi miglioramento sarebbe stato ben accetto. Quando ai partecipanti sono stati presentati gli esiti a lungo termine a 26 e 52 settimane, solo due di loro avrebbero consigliato l'uso di iniezioni di corticosteroidi, e questo dipendeva dall'elevata intensità del dolore e dal forte desiderio di alleviare il dolore acuto. Due sceglierebbero l'allenamento di resistenza pesante-lenta come trattamento preferito. Quattro partecipanti hanno affermato che la scelta del trattamento non è importante quando gli esiti a lungo termine sono gli stessi, il che implica che il trattamento non è necessario se chi soffre di fasciopatia plantare è abbastanza paziente.
Parlami da nerd
La maggior parte degli studi sulle iniezioni di corticosteroidi rileva miglioramenti fino a 6-8 settimane dopo l'iniezione, ma non oltre. In questo studio sono stati osservati miglioramenti già a partire da 4 settimane fino a 12 settimane. Gli autori suggeriscono che ciò possa riflettere l'effetto della combinazione del programma di rafforzamento con l'iniezione di corticosteroidi.
Tre pazienti hanno risposto alle interviste che l'esecuzione di un allenamento di resistenza pesante-lento avrebbe dovuto migliorare i punteggi del dolore FHSQ solo di 2 punti, che era la differenza tra PA e PAX a 12 settimane nel confronto tra gruppi medi, un partecipante ha risposto che avrebbe dovuto migliorare i punteggi del dolore FHSQ di 10 punti e un partecipante ha risposto che avrebbe dovuto migliorare i punteggi del dolore FHSQ solo di pochi punti. Il MCID nel dolore FHSQ è stato riportato a 14,1 punti. In questo caso, però, gli autori hanno indicato che il MCID è stato calcolato in un ambiente diverso e tra gli australiani, utilizzando il punteggio FHSQ e il Global Rating of Change, che consentono ai partecipanti di valutare i sintomi attuali e il loro miglioramento dall'inizio del trattamento. L'uso del GROC è stato messo sotto accusa per aver generato pregiudizi di richiamo. Il MCID potrebbe essere ulteriormente testato in studi futuri.
Messaggi da portare a casa
A dodici settimane, il gruppo PAXI è risultato statisticamente migliore rispetto a coloro che hanno ricevuto consigli e una coppetta per tallone e rispetto a coloro che hanno combinato consigli, coppetta per tallone e allenamento di resistenza pesante-lento. Tuttavia, la differenza tra i gruppi non ha superato il MCID. Ciò significa che nessun intervento si è dimostrato superiore all'altro. A 26 e 52 settimane, i punteggi dei gruppi di intervento erano comparabili. Ciò indica che il tempo può essere un fattore importante nel recupero dalla fasciopatia plantare.
Riferimento
Riferimento aggiuntivo
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