Introduzione

Determinare quale trattamento offrire a chi soffre di dolore subacromiale alla spalla può essere impegnativo, poiché sono molte le ragioni che possono provocare questo dolore. Le opzioni terapeutiche disponibili sono l'iniezione, l'esercizio fisico e l'intervento chirurgico e sono tutte supportate da dimensioni dell'effetto da basse a moderate. Nell'ambito del sistema sanitario nazionale, l'iniezione di corticosteroidi associata alla consulenza di un fisioterapista è risultata l'opzione più efficace dal punto di vista dei costi. Nella maggior parte dei casi, l'intervento chirurgico non è necessario o può essere evitato. Tuttavia, resta difficile stabilire quale percorso di cura debba seguire una persona affetta da dolore subacromiale. Nella maggior parte dei casi viene avviato un approccio conservativo di 6-12 settimane con fisioterapia. Si tratta comunque di un periodo relativamente lungo per coloro che difficilmente rispondono alle cure conservative. È stato riportato che il 77% dei membri della British Elbow and Shoulder Surgery Society ritiene che una buona risposta all'iniezione subacromiale sia il miglior predittore di buoni risultati chirurgici. Ma per evitare questo periodo di attesa, questo studio ha cercato di fornire una differenziazione accurata tra coloro che necessitano di un intervento chirurgico molto prima, sulla base della risposta immediata all'iniezione nel dolore subacromiale della spalla.

Metodi

È stato condotto uno studio prospettico di coorte per studiare l'associazione tra la risposta immediata all'iniezione e i risultati delle cure non chirurgiche a 12 settimane dall'iniezione nei pazienti con dolore subacromiale alla spalla.

Gli adulti che si sono rivolti al reparto di ortopedia per un nuovo episodio di dolore subacromiale alla spalla hanno ricevuto un'iniezione di corticosteroide e anestetico locale nello spazio subacromiale. A ciò è seguito un appuntamento di fisioterapia una settimana dopo l'iniezione. Le visite fisioterapiche post-iniezione sono state erogate in modo pragmatico con gli interventi e il numero totale di visite a discrezione del fisioterapista.

Il questionario SPADI è stato compilato al basale e a 6 e 12 settimane dall'iniezione. La variazione percentuale dello SPADI rispetto al basale è stata scelta come misura di outcome primaria di questo studio. Ogni punteggio su 130 è stato convertito in percentuale. Per ottenere il punteggio di variazione percentuale rispetto al basale, si può utilizzare la seguente formula: SPADI (variazione percentuale) = (Follow-up (%) - Baseline (%)/Baseline (%)) x 100.

Altri risultati sono stati i cambiamenti post-iniezione. Questo è stato valutato durante l'elevazione attiva del braccio sul piano scapolare. Sono stati eseguiti tre tentativi. I partecipanti hanno ricevuto l'istruzione "alza il braccio fino a quando ti senti in grado". Sono stati registrati due punti: P1, che era il ROM all'inizio del dolore, e P2, che era il ROM massimo. Il dolore peggiore e medio durante questi due movimenti è stato registrato su una scala analogica visiva di 100 mm. È interessante notare che queste misurazioni sono state ottenute 20 minuti prima dell'iniezione e 20 minuti dopo l'iniezione.

Risultati

Un totale di 64 adulti sono stati indirizzati al reparto di ortopedia dal proprio medico di famiglia. I loro risultati di base sono riportati nella tabella seguente.

I punteggi SPADI medi sono migliorati da 62,6 +/- 19,1 a 36,1 +/- 25,7 dopo 12 settimane dall'iniezione. Dopo 6 settimane dall'iniezione, la variazione del ROM P2 era l'unico predittore significativo della variazione percentuale della SPADI. I predittori di una migliore variazione percentuale della SPADI a 12 settimane erano:

• Miglioramento post-iniezione del ROM senza dolore (punto P1)
• Sintomi di base più elevati

D'altra parte, i predittori di risultati peggiori in termini di SPADI dodici settimane dopo l'iniezione sono stati

• Durata dei sintomi più lunga
• Età superiore

Domande e riflessioni

Lo studio ha rilevato che l'aumento dell'elevazione della spalla subito dopo l'iniezione era un fattore prognostico di migliori risultati dopo il trattamento conservativo. Questo dato è interessante perché, come già detto, il 77% dei chirurghi britannici del gomito e della spalla ritiene che una buona risposta all'iniezione sia un buon predittore di soddisfazione per l'intervento. Più che un'opzione terapeutica, l'iniezione subacromiale di corticosteroidi può quindi avere un valore prognostico. Ma non fornisce la risposta. Può essere prognostico di buoni risultati dopo la gestione conservativa e chirurgica. Degno di nota è il fatto che l'affermazione secondo cui i chirurghi considerano la risposta all'iniezione come prognostica di buoni risultati chirurgici proviene da un documento di consenso di esperti.

Questo risultato può probabilmente essere estrapolato ad altri percorsi di cura. Immagino che quando si incontra una persona con alti livelli di dolore e si riesce ad aumentare il suo ROM senza dolore, ci si possa aspettare risultati simili. Naturalmente, avere punteggi di dolore iniziali elevati può portare a una regressione verso la media. Secondo Barnett et al. (2005), l'effetto della regressione alla media in un campione diventa più evidente con l'aumentare dell'errore di misurazione. A questo proposito è opportuno sottolineare l'errore standard delle misurazioni goniometriche del ROM del braccio utilizzate in questo studio. Gli autori hanno riportato un errore standard di 17°. Ciò significa che per ottenere una vera variazione del ROM, dopo l'iniezione si dovrebbe osservare un aumento di oltre 17° in ciascun individuo, per essere certi che tale aumento rifletta una vera variazione.

Parlami da nerd

Questo studio osservazionale propone l'esistenza di 3 gruppi di pazienti:

1. Quelli con una buona risposta immediata all'iniezione e che ottengono buoni risultati a lungo termine con la fisioterapia post-iniezione
2. Quelli con una buona risposta solo iniziale, ma che non rispondono bene alla fisioterapia post-iniezione
3. Coloro che non ottengono una buona risposta post-iniezione

Secondo gli autori, i soggetti con una buona risposta immediata all'iniezione nel dolore subacromiale della spalla (quelli del primo gruppo) possono essere gestiti in modo conservativo con la fisioterapia. Soprattutto quando sono più giovani, di sesso femminile e con una sintomatologia più acuta. Si ritiene che i soggetti dei gruppi 2 e 3 traggano maggiori benefici dall'intervento chirurgico. Tuttavia, questo studio aveva un campione di 64 adulti, di cui solo 11 sono andati incontro a un intervento chirurgico entro 2 anni dall'iniezione. Si tratta di un tasso di conversione basso e non era l'obiettivo primario di questo studio. Con un follow-up di sole 12 settimane, i risultati non possono essere generalizzati a risultati a lungo termine. Importante da considerare è anche il disegno osservativo, che ci limita nel determinare causa ed effetto. Gli autori hanno cercato di spiegare la variabilità dei risultati SPADI. Il modello qui studiato ha spiegato il 35% del punteggio SPADI a 12 settimane. Solo l'11,6% del punteggio SPADI a 12 settimane era spiegato dall'aumento del ROM senza dolore dopo l'iniezione. Ciò significa che molti altri fattori hanno determinato il miglioramento dello SPADI. Da notare che a 6 settimane l'unico fattore predittivo significativo per la variazione percentuale dello SPADI era la variazione del ROM massimo.

Sembra che la funzionalità e la disabilità della spalla migliorino gradualmente. Sembra che in un primo momento venga migliorato il ROM massimo, seguito da un miglioramento del ROM senza dolore. Anche i fattori confondenti come l'età, il sesso, lo SPADI al basale e la durata dei sintomi sono risultati predittori significativi della variazione dello SPADI a 12 settimane.

Messaggi da portare a casa

Le persone con una buona risposta immediata all'iniezione nel dolore subacromiale della spalla hanno maggiori probabilità di ottenere risultati migliori per quanto riguarda il dolore e la disabilità della spalla dopo 12 settimane. L'aumento del ROM libero da dolore subito dopo e la sintomatologia più elevata sono predittori di un risultato migliore nella SPADI a dodici settimane.

Riferimento

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. La risposta immediata all'iniezione è associata ai risultati delle cure conservative a 12 settimane nel dolore subacromiale della spalla. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Pubblicato prima della stampa. PMID: 36804722.