Introduzione

Esistono diversi trattamenti per la tendinopatia laterale del gomito, detta anche epicondilalgia laterale. È difficile per il medico informare le persone sul miglior trattamento disponibile, sia dal punto di vista del dolore e del miglioramento funzionale, sia dal punto di vista dell'integrità strutturale, poiché vi è incertezza sulle combinazioni di trattamento superiori. Tra le opzioni di trattamento più diffuse nella pratica fisioterapica vi sono l'allenamento alla resistenza lenta pesante (HSR) e il dry needling tendineo. Queste opzioni sono spesso integrate da iniezioni di corticosteroidi.

Mentre gli studi sull'allenamento di resistenza progressiva isolata, come l'HSR, hanno dimostrato effetti superiori a breve e lungo termine nella tendine d'achille e della rotula, i risultati per la tendinopatia laterale del gomito erano contrastanti. Allo stesso modo, non è ancora noto se l'iniezione di corticosteroidi o il dry needling combinato con un programma di HSR sia superiore al solo programma di HSR per la tendinopatia laterale del gomito. Per questo motivo è stato impostato il presente studio. 

Metodi

Questo studio affronta una questione critica nella gestione della tendinopatia laterale del gomito: se l'aggiunta di iniezioni di corticosteroidi (CSI) o di aghi tendinei (TN) a un programma di allenamento di resistenza lenta pesante (HSR) offra risultati superiori rispetto alla sola HSR. 

In Danimarca è stato condotto uno studio a 3 bracci, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, per studiare gli effetti di un allenamento di resistenza lenta pesante (HSR) combinato con un'iniezione di corticosteroidi (CSI), un dry needling tendineo (TN) o un needling placebo (PN) per la tendinopatia laterale cronica del gomito.

Lo studio ha incluso adulti di età compresa tra 18 e 70 anni che presentavano sintomi di tendinopatia laterale del gomito da almeno tre mesi. I criteri diagnostici fondamentali includevano sintomi clinici di dolore al gomito laterale e/o all'avambraccio e tenerezza alla palpazione dell'epicondilo omerale laterale. Questi sintomi clinici dovevano essere riprodotti in almeno due di tre test specifici:

• Test di Cozen
• Test Maudsley
• test di supinazione dell'avambraccio

Inoltre, al basale è stato completato il punteggio DASH (Disabilities of the Arm, Spalla and Hand). Il requisito per l'inclusione era un punteggio DASH superiore a 30 punti. Oltre ai requisiti clinici, per essere ammessi all'inclusione era necessaria l'evidenza ecografica di un aumento dello spessore del tendine, di segnali ipoechoici o di un'attività Power Doppler patologica all'interno dell'origine del tendine estensore comune.

Sono stati esclusi i pazienti con precedenti fratture, osteoartrite, sintomi bilaterali, artrite sistemica, diabete o che avevano ricevuto un CSI o un dry needling nei tre mesi precedenti.

L'esito primario era il punteggio DASH, che valuta la funzione e i sintomi dell'estremità superiore, a 52 settimane (1 anno). Il questionario contiene 30 domande relative alla funzione e ai sintomi dell'ultima settimana, valutate da 1 a 5. Il punteggio totale varia da 0 (nessuna disabilità) a 100 (grave disabilità). 

• Un punteggio DASH inferiore a 15 punti indica l'assenza di problemi, mentre un punteggio compreso tra 16 e 40 punti indica un problema, ma l'individuo è ancora in grado di lavorare. I punteggi superiori a 40 punti indicano un'incapacità di lavorare e difficoltà funzionali significative. È stato proposto che un punteggio DASH inferiore a 30 punti significa che i pazienti non considerano più il disturbo dell'estremità superiore un problema. Un punteggio compreso tra 10 e 29 punti è un punto di riferimento per il ritorno al lavoro, in cui i pazienti sono consapevoli delle limitazioni ma non le considerano problematiche. La differenza minima clinicamente importante per il punteggio DASH è di 12 punti.

Gli esiti secondari comprendevano il punteggio QuickDASH abbreviato, l'intensità del dolore misurata con una scala di valutazione numerica (NRS) a 11 punti, la forza di presa senza dolore (misurata con un dinamometro digitale della mano) e l'ipervascolarizzazione (valutata con l'ecografia power Doppler). Sono stati misurati al basale, a 12, 26 e 52 settimane.

Interventi

Ogni partecipante incluso ha ricevuto una "iniezione", seguita da un protocollo HSR di 12 settimane.

Essendo 3 gruppi, sono state utilizzate tre diverse "iniezioni".

• Iniezione di corticosteroidi (CSI): 1 mL di Depo-Medrol (40 mg/mL) e 1 mL di lidocaina (10 mg/mL) iniettati sotto il tendine interessato, guidati dagli ultrasuoni.
• Needling tendineo (TN): L'ago è stato inserito attraverso il tendine interessato in 2-3 siti, combinato con un'iniezione di 1 mL di soluzione fisiologica isotonica allo 0,9%, guidata dagli ultrasuoni.
• Needling placebo (PN): 1 mL di soluzione fisiologica isotonica allo 0,9% iniettata appena sotto la pelle, assicurando che non vi sia contatto con il tendine, guidato dagli ultrasuoni.

Nota importante: Per tutte le iniezioni, la siringa è stata coperta e lo schermo a ultrasuoni è stato nascosto al partecipante per mantenere la cecità.

Successivamente, ogni partecipante ha iniziato il programma di allenamento di resistenza lenta pesante (HSR) dopo aver ricevuto l'iniezione, con un periodo di riposo obbligatorio di due giorni dopo l'iniezione. Il programma è stato eseguito a casa tre volte alla settimana, con un minimo di un giorno di riposo tra le sessioni.

Esercizi: Il programma consisteva in tre diversi esercizi di estensione, flessione e supinazione/pronazione della mano, adattati ai principi utilizzati per la tendine d'achille e rotulea. Il carico di allenamento è stato aumentato progressivamente utilizzando bande elastiche a resistenza variabile:

• Settimana 1: 3 serie di 15 ripetizioni massime (RM) per ogni esercizio.
• Settimane 2-3: 3 serie da 12 RM.
• Settimane 4-5: 3 serie da 10 RM.
• Settimane 6-8: 3 serie da 8 RM.
• Dopo la settimana 8: 3 serie da 6 RM.

Tutti gli esercizi sono stati eseguiti lentamente, con tre o quattro secondi in ogni direzione (fasi concentriche ed eccentriche). Tra ogni serie sono stati previsti due minuti di riposo.

I dolori fino a 5 su 10 sull'NRS erano accettabili durante e dopo l'HSR, se si attenuavano subito dopo l'esercizio o se il carico veniva regolato. È stato inoltre consigliato di evitare altre attività o esercizi che aumentassero il dolore oltre questo livello. Per seguire la progressione è stato utilizzato un diario di allenamento. Una visita di controllo con un fisioterapista alla settimana 4 assicurava la corretta esecuzione e progressione degli esercizi.

Risultati

È stato analizzato un campione totale di 58 partecipanti, di cui 21 nel gruppo CSI, 17 nel gruppo dry needling e 20 nel gruppo placebo. Secondo gli autori, al basale i gruppi erano uguali per quanto riguarda i dati demografici, la durata dei sintomi, i livelli di attività e le misure di esito primarie e secondarie. 

I confronti all'interno del gruppo hanno mostrato che tutti i gruppi sono migliorati in tutti gli esiti riferiti dal paziente (DASH, QuickDASH, NRS) dopo 12, 26 e 52 settimane. La forza di presa senza dolore è migliorata dal basale a 12 settimane per tutti i gruppi e l'ipervascolarizzazione è diminuita notevolmente nel gruppo CSI ma non nei gruppi PN e TN.

Gli effetti tra i gruppi non hanno rivelato differenze complessive significative nei miglioramenti della DASH a 12 o 26 settimane. A 52 settimane, il confronto complessivo non ha raggiunto la significatività statistica (p=.0581), ma le analisi a coppie (Tabella 2) hanno mostrato che il gruppo CSI aveva punteggi DASH significativamente più alti (peggiori) rispetto al gruppo PN (p=.0176).

Risultati secondari

Il QuickDASH a 52 settimane ha mostrato lo stesso andamento del DASH, con punteggi significativamente peggiori nel gruppo CSI rispetto al PN (p=.0427).

Per quanto riguarda il dolore (NRS), non sono state osservate differenze tra i gruppi a 12 o 26 settimane. A 52 settimane, il gruppo CSI ha riportato più dolore rispetto al gruppo PN (a coppie p=.0259), anche se il test complessivo su tutti e tre i gruppi non era significativo. Ciò suggerisce che l'effetto a lungo termine della CSI potrebbe essere dannoso rispetto alla HSR più placebo.

Nel gruppo CSI sono stati osservati benefici a breve termine a 12 settimane, con una forza di presa significativamente superiore rispetto al PN (p=.0466), oltre a una netta riduzione dell'ipervascolarizzazione. Tuttavia, questi cambiamenti strutturali e di forza non si sono tradotti in un beneficio clinico duraturo.

Gli autori hanno anche analizzato l area sotto la curva (AUC) per la DASH in tutti i punti temporali (basale, 12, 26, 52 settimane) e non hanno riscontrato differenze complessive tra i gruppi. Questo spiega perché si sottolinea la somiglianza generale tra i gruppi, nonostante gli effetti di coppia a 52 settimane. È importante notare che il peggioramento osservato nel gruppo CSI non era solo statisticamente significativo ma anche clinicamente significativo (soglie ≥MCID).

In sintesi, tutti i partecipanti sono migliorati con la HSR per la tendinopatia laterale del gomito, indipendentemente dall'intervento aggiuntivo. La CSI, tuttavia, era associata a un peggioramento della funzione e del dolore a lungo termine.

Domande e riflessioni

Dovremmo ora prescrivere la HSR per la tendinopatia laterale del gomito a tutti i pazienti? Questo studio supporta fortemente la HSR come strategia di prima linea: ha prodotto miglioramenti coerenti e clinicamente significativi in tutti gli esiti. Tuttavia, i pazienti con dolore acuto possono richiedere una "soluzione rapida". Sebbene le iniezioni di corticosteroidi possano ridurre l'ipervascolarizzazione e fornire cambiamenti a breve termine, questo studio ha dimostrato che la CSI ha peggiorato il dolore e la funzione a 52 settimane. I pazienti devono essere informati di questo rischio quando prendono in considerazione la CSI.

Tutti i partecipanti sono migliorati all'interno dei gruppi, rafforzando il valore della HSR per la tendinopatia laterale del gomito. Tuttavia, lo studio non ha non ha corretto per i confronti multipliuna limitazione riconosciuta dagli autori. Ciò significa che alcuni risultati statisticamente "positivi" a coppie (per esempio, la forza di presa a 12 settimane) devono essere interpretati con cautela.

Un altro punto è l'ipervascolarizzazione: solo il gruppo CSI ha mostrato una chiara riduzione, che però non ha trovato riscontro negli esiti funzionali. Ciò evidenzia una questione più ampia: i cambiamenti strutturali di imaging non si allineano necessariamente con gli esiti riferiti dai pazienti e la funzionalità può essere più importante della risoluzione della patologia.

La compliance al programma HSR è stata eccellente: i partecipanti hanno completato l'83% delle sessioni (269/324 in media). Si tratta di un risultato notevole per un programma di carico pesante, che suggerisce che le istruzioni e il monitoraggio attento dei fisioterapisti sono stati fondamentali. Per contro, uno studio di fattibilità di Sveinall et al. (2024) hanno riportato solo il 32% di compliance nella HSR senza supervisione, a causa dell'aggravamento del dolore. Questo sottolinea che la HSR può funzionare bene, ma solo se i pazienti sono supportati ed educati.

Parlami da nerd

La randomizzazione è stata stratificata per sesso e punteggio DASH al basale. I partecipanti, gli statistici, gli assistenti alla ricerca e i fisioterapisti erano in cieco; solo i medici dello studio conoscevano le assegnazioni. Tuttavia, l'accecamento non era perfetto: Il 52% dei partecipanti al CSI e il 58% dei partecipanti al PN hanno indovinato, più del 33% previsto per caso. Questo potrebbe aver influenzato gli esiti riferiti dai pazienti.

Sebbene i gruppi siano stati dichiarati uguali al basale, l'uso di farmaci per il dolore non era uniforme. Ad esempio, l'uso di morfina è stato del 23,8% nel gruppo CSI, ma solo del 5% nel gruppo PN. Anche l'uso di FANS e acetaminofene era più elevato nella CSI. Questo squilibrio minaccia validità internaL'assunzione di morfina potrebbe alterare la percezione o la segnalazione del dolore da parte dei partecipanti, mascherando o gonfiando gli effetti dell'intervento. Anche se la randomizzazione mira a bilanciare tali fattori, gli squilibri casuali in studi di piccole dimensioni possono confondere i risultati.

Ho notato alcune apparenti contraddizioni tra i confronti complessivi e quelli a coppie. Per chiarire:

• Test complessivi (come l'ANOVA o i modelli misti tra tutti i gruppi) chiedono se tutti e tre i gruppi differiscono insieme. In questo caso, non sono state riscontrate differenze complessive a 52 settimane per DASH, QuickDASH o NRS.
• Test a coppie esaminano contrasti specifici (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Questi hanno rivelato differenze significative, ad esempio CSI vs PN a 52 settimane.
• Questa discrepanza si verifica perché i test complessivi hanno una potenza inferiore per rilevare differenze isolate tra i gruppi e perché i test multipli a coppie gonfiano il rischio di errore di tipo I. Gli autori non hanno effettuato aggiustamenti per i confronti multipli, il che complica ulteriormente l'interpretazione.

Il problema è che a volte il testo enfatizza l'assenza di differenze, mentre le tabelle mostrano valori di p significativi (ad esempio, CSI vs. forza di presa PN a 12 settimane, p=.0466). Senza chiarire se sono stati effettuati aggiustamenti, ciò può essere fuorviante. Secondo CONSORT, tutti i risultati significativi dovrebbero essere riportati in modo trasparente. Gli autori hanno riconosciuto il rischio di un errore di tipo I gonfiato, ma hanno lasciato al lettore la possibilità di aggiustare - non è una pratica ideale.

Infine, gli stessi autori si sono chiesti se la DASH sia abbastanza sensibile per questa condizione. Hanno notato che la Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation sarebbe stata uno strumento più specifico, ma non disponeva di una versione danese convalidata. Questa limitazione potrebbe aver ostacolato la loro capacità di rilevare sottili ma reali differenze tra i gruppi.

Messaggi utili

Per i soggetti affetti da tendinopatia laterale del gomito, un programma di allenamento casalingo di resistenza lenta pesante (TENDINOPATIA) che utilizza semplici esercizi con bande elastiche sembra essere efficace nel migliorare i sintomi e la funzione sia a breve che a lungo termine. L'aggiunta di iniezioni di corticosteroidi (CSI) o di dry needling tendineo (TN) a questo programma di HSR non ne ha migliorato i benefici e, nel caso dei CSI, sembrava avere un impatto negativo sui risultati riferiti dai pazienti a lungo termine. Pertanto, l'approccio più vantaggioso potrebbe essere quello di concentrarsi sull'addestramento alla HSR insieme a buone istruzioni sui livelli di dolore e sulla progressione.

Riferimento

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Effetti dell'allenamento di resistenza lenta pesante combinato con iniezioni di corticosteroidi o needling del tendine in pazienti con tendinopatia laterale del gomito: Studio randomizzato a 3 bracci in doppio cieco controllato con placebo. Am J SPORT Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Pubblicato il 22 luglio 2022. PMID: 35867777.