Introduzione

La rassicurazione rimane uno degli interventi più potenti ma impegnativi nella gestione del dolore alla schiena. Come evidenziato in una recente rassegna di PHYSIOTUTORS, le aspettative dei pazienti riguardo al trattamento, in particolare all'esercizio fisico, influenzano in modo significativo il dolore e i risultati funzionali, sia a breve che a lungo termine. Le prove emergenti suggeriscono che l'educazione terapeutica e l'assistenza collaborativa possono rimodellare le convinzioni non utili.

Molti medici fanno ancora fatica a rassicurare in modo efficace. La pressione del tempo, le priorità contrastanti e le lacune nella comunicazione spesso lasciano inascoltate le preoccupazioni principali dei pazienti, erodendo la fiducia terapeutica.

Le ricerche sottolineano il valore di combinare la rassicurazione cognitiva (spiegazioni chiare e basate sull'evidenza) con la rassicurazione affettiva (empatia e costruzione di un rapporto) per responsabilizzare i pazienti e promuovere l'autogestione. Tuttavia, la domanda rimane: Come possono i medici affinare il loro approccio alla rassicurazione nella pratica quotidiana?

Questo studio qualitativo esamina le sottigliezze di un'efficace rassicurazione in fisioterapia, fornendo strategie attuabili per migliorare la fiducia terapeutica e il recupero dei pazienti.

Metodi

Questo studio ha analizzato le registrazioni video di 20 consultazioni fisioterapiche iniziali (10 terapisti, 20 pazienti) raccolte nel 2016 come parte di un'indagine più ampia sulla formazione alla terapia cognitiva funzionale (CFT). Dodici terapeuti sono stati selezionati in modo mirato per rappresentare la diversità di genere, età, esperienza clinica (4-14+ anni) e aver ricevuto una formazione biopsicosociale post-laurea (0-12 giorni).

I pazienti (età 26-67 anni) con LBP cronico non specifico (>3 mesi) sono stati reclutati da due dipartimenti di fisioterapia del Regno Unito. I pazienti hanno compilato il questionario Ørebro Musculoskeletal Dolore Screening Questionnaire (ØMPSQ), il Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), lo strumento STarTBack Screening Tool e la scala numerica di valutazione del dolore (NRS) 0-10. Le consultazioni sono durate 35-60 minuti e sono state videoregistrate con la presenza di un ricercatore per gestire le apparecchiature. Sette pazienti inizialmente reclutati sono stati esclusi (1 ha rifiutato la registrazione, 4 hanno risolto i sintomi, 2 non si sono presentati), lasciando 20 partecipanti (11 donne, 9 uomini) per l'analisi.

Questo studio ha utilizzato l'analisi della conversazione (CA) come struttura qualitativa per indagare come la rassicurazione efficace in fisioterapia sia co-costruita durante le consultazioni cliniche.

Le consultazioni videoregistrate sono state prima trascritte testualmente da trascrittori professionisti per stabilire una registrazione di base delle interazioni. Queste trascrizioni sono state poi perfezionate utilizzando una dettagliata notazione jeffersoniana, che conserva le caratteristiche a grana fine del discorso - comprese le pause, l'intonazione, le sovrapposizioni e la prosodia - nonché i comportamenti non verbali rilevanti (ad esempio, sguardo, gesti, postura) annotati nel contesto. Questo livello di dettaglio è stato essenziale per capire non solo cosa è stato detto, ma anche come è stato detto e ricevuto.

Guidata dai principi della CA, l'analisi si è concentrata sulle dimensioni fondamentali dell'interazione:

1. Turn-taking - Come i partecipanti hanno organizzato le transizioni dei loro discorsi, comprese le interruzioni, i passaggi di consegne senza problemi o le sovrapposizioni competitive, rivelando le dinamiche di potere e l'impegno.
2. Organizzazione della sequenza - Come ogni enunciato ha portato al successivo, in particolare come la rassicurazione è stata avviata, sviluppata e risposta in più turni.
3. Design del turno - Le strategie di formulazione, di inquadramento e pragmatiche (ad esempio, le dichiarazioni di copertura, le affermazioni enfatiche) utilizzate per fornire rassicurazioni.
4. Scelta lessicale - Le specifiche selezioni di parole (ad esempio, "normale" vs. "comune") e le loro implicazioni per la formazione delle percezioni dei pazienti.
5. Asimmetria interattiva - Come i ruoli istituzionali (clinico vs. paziente) hanno influenzato la partecipazione, ad esempio chi controllava i cambiamenti di argomento o i modelli di risposta alle domande.
6. Coordinazione non verbale - L'allineamento (o il disallineamento) tra il linguaggio verbale e quello corporeo, come ad esempio un cenno del capo mentre si afferma la preoccupazione di un paziente.
7. Struttura della consultazione - L'arco più ampio dell'incontro, dalle aperture (ad esempio, la costruzione del rapporto) alle chiusure (ad esempio, la sintesi dei passi successivi), e dove è apparsa strategicamente la rassicurazione.

Due ricercatori hanno analizzato in modo indipendente le conversazioni per individuare i momenti di rassicurazione, quindi hanno confrontato i risultati per minimizzare i pregiudizi. Il loro approccio ha bilanciato con cura l'osservazione naturale dei modelli di interazione con la consapevolezza di come i contesti clinici potessero influenzare le interpretazioni. Attraverso questo processo, l'analisi ha identificato i fattori, sia palesi che sfumati, che determinano il successo o il fallimento di una rassicurazione efficace in fisioterapia nel dialogo clinico.

Risultati

I risultati hanno rivelato uno spettro di rassicurazioni efficaci nelle pratiche fisioterapiche durante le consultazioni per il dolore alla schiena, che vanno da approcci collaborativi e incentrati sul paziente a interazioni meno riuscite e dominate dal terapeuta.

Rassicurazione del fisioterapista non mirata alle preoccupazioni del paziente

La ricerca ha individuato che i fisioterapisti possono presupporre le preoccupazioni principali dei pazienti, spesso minimizzando i risultati da loro riportati. Esempi testuali sono: "Non è... non è una [cosa importante]" (fisioterapista che discute i risultati della risonanza magnetica alla schiena). L'analisi di altri tre casi ha rivelato questo schema coerente di minimizzazione dei risultati di imaging. Dato che i risultati della diagnostica per immagini spesso non sono correlati al dolore o alle limitazioni funzionali, questi casi suggeriscono che tali risultati potrebbero non essere la principale preoccupazione dei pazienti, eppure i fisioterapisti forniscono spesso informazioni non richieste al riguardo.

Gli studi hanno anche rilevato che alcuni professionisti faticano a creare uno spazio per consentire ai pazienti di esprimere le proprie convinzioni e preoccupazioni. Quando i pazienti cercano di reindirizzare le conversazioni - attraverso segnali verbali come l'esitante "Sì, è così" o segnali non verbali come l'avvilente "o↓yeaho" con lo sguardo rivolto verso il basso - i terapeuti possono perdere queste opportunità. In un caso, quando un paziente ha chiarito che la sua preoccupazione principale era il ritorno al lavoro, non i risultati della TAC, il fisioterapista ha risposto con una generica rassicurazione: "Sono sicuro che... possiamo aiutarla a farlo", invece di esplorare le sue specifiche preoccupazioni.

Inoltre, i terapeuti a volte trasmettono messaggi contrastanti. Un medico si è inizialmente occupato delle preoccupazioni di un paziente in merito all'artrite ("Ci occuperemo di questo"), ma in seguito si è contraddetto definendo l'artrite spinale universale ("tutti ne abbiamo un po'") e "un processo normale". Anche le scelte linguistiche hanno avuto la loro importanza: frasi come "non sembra orribile o qualcosa di cui preoccuparsi" hanno introdotto inutili allarmismi attraverso termini come "orribile".

Disconfermare le paure del paziente attraverso un esperimento comportamentale

L'interazione clinica nell'Estratto 5 dimostra un approccio efficace per gestire la paura del paziente di piegarsi in avanti ("mi farò male alla schiena"). Il fisioterapista ha iniziato ad esplorare il movimento in modo graduale, prima da una posizione seduta, fornendo un feedback positivo: "Va tutto bene, vero?". Quando si è passati al movimento specificamente temuto dal paziente, il piegamento in piedi, che egli associava a un'eccessiva "distanza", il terapeuta ha osservato con astuzia i segnali ansiosi non verbali del paziente e ha creato uno spazio per la discussione chiedendo: "Hai qualche preoccupazione al riguardo?".

La sessione è poi passata alla modifica delle convinzioni attraverso la dimostrazione fisica. Guidando il paziente in una posizione sdraiata senza carico con le ginocchia flesse verso il petto - una posizione spinale completamente flessa che il paziente normalmente temeva - e chiedendogli: "Sente qualcosa?", il terapeuta ha creato una potente contraddizione esperienziale quando il paziente ha risposto: "No, in realtà è molto comodo". Questa dimostrazione concreta che la flessione può essere priva di dolore ha portato a un momento chiave di riorganizzazione, in cui il terapeuta ha suggerito che "il problema non è la flessione in sé, ma il modo in cui ci si piega: È il processo di come si arriva a queste posizioni". L'accordo significativo del paziente - "Sì, questo è... questo è gran parte del problema che ho avuto" - ha confermato questo cambiamento di comprensione.

L'intervento è culminato nell'applicazione pratica, incorporando tecniche di respirazione durante i movimenti di flessione per ridurre la protezione. Il feedback immediato del paziente - "Molto meglio in realtà" e "è meglio di prima" - dimostrava un progresso tangibile, che il terapeuta rafforzava attraverso una convalida riflessiva ("Sono completamente d'accordo con te") riguardo ai meccanismi di guardia.

Questo caso esemplifica come la combinazione di esposizione graduale, dimostrazione fisica della sicurezza, riorganizzazione cognitiva e rinforzo positivo immediato fornisca una rassicurazione efficace in fisioterapia, affrontando le paure legate al movimento. Sottolinea che la rassicurazione in fisioterapia raggiunge il suo massimo impatto quando i pazienti scoprono la sicurezza attraverso le proprie esperienze di movimento, supportati da un terapeuta che guida e convalida i loro progressi.

Domande e riflessioni

Come hanno individuato i ricercatori, sembra esistere un modello in cui i fisioterapisti discutono sistematicamente i risultati della diagnostica per immagini anche quando i pazienti non li hanno segnalati come un problema. Ciò solleva dubbi sull'ipotesi di fondo che i pazienti siano eccessivamente preoccupati dai risultati della diagnostica per immagini. In effetti, tali presupposti possono portare ad affrontare in modo inadeguato le reali preoccupazioni dei pazienti, facendoli sentire incompresi.

Dobbiamo quindi esaminare questa tendenza a fornire ai pazienti un'educazione generica sulla diagnostica per immagini. Perché questo accade? Una possibile spiegazione è l'adozione di una postura esperta, che induce una relazione verticale in cui il terapeuta assume il ruolo di detentore del sapere che deve "educare" il paziente. Anche se probabilmente inconsapevole, questa dinamica può creare uno squilibrio nella relazione terapeutica, ponendo il paziente come destinatario passivo della conoscenza piuttosto che come partecipante attivo.

Al contrario, una relazione terapeutica orizzontale stabilisce la parità tra terapeuta e paziente. Questo approccio collaborativo permette alle soluzioni di nascere naturalmente dalle esperienze vissute dal paziente, con il terapeuta che facilita l'esplorazione e offre una rielaborazione esperta quando è utile. Questa dinamica migliora la capacità del terapeuta di ascoltare veramente e di rispondere accuratamente alle preoccupazioni del paziente.

Il caso di studio finale esemplifica la rassicurazione efficace in fisioterapia nella pratica, dimostrando questa interazione terapeutica ideale. Attraverso esperimenti comportamentali come l'esposizione graduata ai movimenti temuti, i pazienti sviluppano un'autoconsapevolezza cruciale e diventano partecipanti attivi alla loro cura. L'evidenza indica che i pazienti che si impegnano fisicamente e comprendono la loro condizione, con il supporto del terapeuta, sperimentano una rassicurazione più significativa e probabilmente migliori risultati di recupero.

Parlami da nerd

Questo studio qualitativo adotta un approccio non statistico per esaminare le tecniche di rassicurazione in fisioterapia. Pur incorporando scale quantificabili come l'NPRS, l'ÖMPSQ e l'RMDQ, queste non sono utilizzate come misure di esito primario per dedurre l'efficacia clinica. Lo studio si concentra invece sulle dimensioni soggettive delle interazioni terapeutiche, sollevando importanti questioni sulla natura delle prove quando si indagano fenomeni intrinsecamente qualitativi.

La sfida dello studio dell'esperienza soggettiva

La ricerca sociale presenta sfide metodologiche uniche, poiché gli strumenti statistici tradizionali sono spesso inadeguati a cogliere le sfumature delle percezioni e delle esperienze vissute dai pazienti. Per definizione, questi elementi resistono alla quantificazione, rendendo necessari paradigmi alternativi in grado di esplorare la costruzione del significato all'interno delle interazioni sociali. La ricerca qualitativa, quindi, emerge come il quadro più appropriato per affrontare tali questioni.

Analisi della conversazione e fondamenti etnometodologici

Gli autori utilizzano l'Analisi della Conversazione (CA), una metodologia profondamente influenzata dalla filosofia fenomenologica e dall'etnometodologia. Fondato sulla tradizione fenomenologica, questo paradigma riconosce che la realtà è costruita soggettivamente attraverso l'interpretazione individuale e collettiva. L'etnometodologia estende questa prospettiva esaminando come l'ordine sociale si realizza praticamente attraverso le interazioni quotidiane.

I punti chiave dell'analisi includono:

• Dinamiche di avvicendamento nel dialogo
• Comunicazione non verbale (ad esempio, gesti, contatto visivo)
• Negoziazione dei ruoli tra medico e paziente

In questo contesto, le relazioni terapeutiche non sono predefinite, ma sono attivamente co-costruite attraverso l'interazione momento per momento. Per esempio, la rassicurazione di un fisioterapista non è semplicemente "fornita", ma è modellata da scambi reciproci, in cui entrambe le parti contribuiscono a definire ciò che costituisce "progresso" o "rischio". Questo studio fornisce un supporto empirico alla prospettiva etnometodologica, dimostrando che le tecniche di rassicurazione più efficaci emergono dalle interazioni terapeutiche collaborative. Queste interazioni sono caratterizzate da: sperimentazione comportamentale (esposizione graduale al movimento temuto), comunicazione egualitaria e pianificazione del trattamento co-creata attraverso l'identificazione reciproca dei fattori sottostanti che contribuiscono o spiegano l'esperienza del dolore del paziente.

Il rigore scientifico nell'indagine qualitativa

Sebbene l'oggetto dello studio non sia quantificabile, il suo rigore metodologico è garantito da protocolli analitici standardizzati. La CA fornisce un quadro sistematico per la trascrizione e l'interpretazione delle interazioni, garantendo la riproducibilità nonostante la natura intrinsecamente soggettiva dei dati. Aderendo a questi principi, lo studio fornisce approfondimenti empirici sul processo di rassicurazione, integrando la ricerca quantitativa incentrata sui risultati.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ridefinisce la rassicurazione efficace in fisioterapia come un processo co-costruito, non come un intervento erogato dal terapeuta.

1. Ascoltare prima di educare

• Le preoccupazioni principali dei pazienti (ad esempio, il ritorno al lavoro) potrebbero essere diverse dalle aree di interesse clinico (ad esempio, i risultati della risonanza magnetica). Prima di offrire rassicurazioni generiche, esplorate il loro punto di vista.

2. Sostituire la comunicazione verticale con quella orizzontale

• Evitare monologhi guidati da esperti su scansioni/biomeccanica. Utilizzare invece:
  • Domande aperte: "Cosa ti preoccupa di più?".
  • Esperimenti comportamentali: Esposizione graduale ai movimenti temuti per smentire le paure in modo esperienziale.
  • Processo decisionale condiviso: Co-creare piani di trattamento allineandosi alle priorità del paziente.

3. La lingua è importante

Evitare frasi minimizzanti ("Non è orribile") o messaggi confusi. Invece:

• Convalidare: "Ho sentito che questo limita la vostra vita quotidiana: lavoriamo su questo".
• Riformulare: "La sua TAC mostra cambiamenti normali; concentriamoci su ciò che il suo corpo può fare".

4. Usare indizi non verbali

• L'esitazione, i gesti o il tono dei pazienti spesso rivelano paure inespresse. Pausa e sondaggio: "Sembravi insicuro quando abbiamo provato quel movimento: puoi dirmi di più?".

In definitiva, la linea di fondo: La rassicurazione non è qualcosa che si dà, ma qualcosa che si costruisce insieme attraverso il dialogo, la sperimentazione e gli obiettivi condivisi.

Riferimento

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V. e Murtagh, G. (2019). Come i fisioterapisti sollecitano ed esplorano le preoccupazioni dei pazienti nelle consultazioni sul dolore alla schiena: un approccio analitico della conversazione. Teoria e pratica della fisioterapia, 37(6), 693-709.